肝內膽管結石外科手術治療的臨床研究進展

凌永赤

扶綏縣人民醫院 廣西 崇左 532199

肝內膽管結石（intrahepatic stone，IHS）屬于臨床膽道系統常見疾病之一，主要由于膽道感染、寄生蟲或膽汁滯留、膽道解剖變異等因素引起，多合并膽管梗阻，導致結石自行排出困難[1-2]。本病以上腹部絞痛、持續性脹痛、肝區壓痛和叩擊明顯疼痛、肝區及下胸部有經常性疼痛不適等為主要臨床表現，若未及時采取有效干預，病情持續進展可能引發膽管炎、肝硬化等疾病，嚴重甚至發生癌變[3]。本文對近些年臨床學者探討的肝內膽管結石外科手術治療方案相關研究進行綜述，為今后醫師合理選擇最佳術式提供一定參考依據。

1．開腹術式

1.1 膽總管切開取石術的優勢與弊端

優勢：（1）術中醫師具有較為廣闊的手術視野，可以借助膽道鏡引導取石或配合激光碎石后取石，有效清除肝內結石，一定程度上降低疾病復發風險；（2）手術中對膽管予以保留，可為患者肝臟分泌膽汁的排出提供良好通道；（3）術中僅將膽總管部分切開，未對肝部其他組織造成損傷[4]。但由于膽管反復炎癥后狹窄；肝內膽管樹存在較多迂回曲折的分支，且逐漸變細；再加上膽總管切開取石術術中醫師視野較窄，導致未能徹底清除病灶并將結石取盡，造成結石殘留等問題，且放置T管會加劇患者痛苦，對術后恢復產生不利影響。

1.2 肝葉、肝段切除術

肝葉、肝段切除術屬于臨床治療肝內膽管結石新型開腹術式，其能夠通過將肝內狹窄、結石過多、存在多發性小膿腫或發生纖維化萎縮的肝段切除以徹底清除病灶，最大程度上避免結石反復發作的情況。迪達爾·塔勒哈提[5]的報道中，行肝段切除手術的研究組患者手術時間、術后住院時間及臨床治療總有效率（97.78%）均優于行膽管切開取石術的對照組（82.22%）。還有研究指出，該術式可將患病膽管及其內部結石全部切除，從根本上清除結石，從而有效預防疾病復發[6]。但也有學者認為，肝段切除術存在一定弊端，特別是患者需要同時進行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術式情況下，其手術時間漫長、手術出血量較大，且術后可能存在吻合口瘺、反流性膽管炎反復發作等情況，容易對患者造成較大的損傷。

1.3 左、右半肝切除術

左、右半肝切除術是臨床治療IHS的常用術式，但這一術式容易對患者左、右側肝尾狀葉的解剖分支造成損傷。左、右側尾狀葉在其他肝段發生萎縮時，可起到重要的肝功能代償作用，故臨床切除肝葉過程中，注意保留尾狀葉脈管結構，維護肝尾狀葉功能，為患者提供良好的遠期肝功能儲備。陳曦、葉青、袁寅[7]等人指出，采用左半肝切除尾狀葉保護技術可有效降低并發癥發生率，具有良好的近、遠期療效。

2．腹腔鏡術式

2.1 常規腹腔鏡

近年來隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡肝切除術已被用于各種肝臟疾病的治療。腹腔鏡術式開展后，患者機體應激反應程度較輕，其免疫功能未受到明顯抑制，有利于促進術后康復。牛朝、李波、靳文帝[8]等人研究中，通過Meta分析發現，與開腹左半肝切除術相比，腹腔鏡術式能夠明顯縮短住院時間、術后排氣時間及術后早期下床時間（MD=-3.27，-0.98，-1.20；P＜0.05），并降低術后并發癥發生率及切口感染發生率（OR=0.39，0.31；P＜0.05）。但也有學者提出，與傳統開腹肝切除相比，腹腔鏡肝切除手術難度較大，對術中出血控制情況欠佳，且取石操作實行較為費時，要求醫師具有精細操作、超常耐心以及團隊默契，腹腔鏡術式學習曲線較長。

2.2 腹腔鏡下規則性肝段或肝葉切除術

臨床針對復雜性IHS患者主要采用非規則性與規則性肝段或肝葉切除術兩種方案開展治療，二者均通過肝切除方式以達到清除結石的目的，避免病情持續進展而引發結石膽管癌。其中非規則性肝切除術盡管療效良好，但該術式未遵循肝臟解剖學進行分區切除，可能導致正常肝臟組織被切除而影響肝臟功能，增加患者術后并發癥發生的風險。腹腔鏡下規則性肝段或肝葉切除術使用的腹腔鏡能夠使手術視野擴大、減輕手術創傷，確保醫師在直視下對病灶部分及結石涉及的肝葉或肝段進行規則性切除，盡最大限度地保留患者肝組織，促使手術療效提升[9]。楊潔、楊晨、陳俊華[10]等人報道中發現，觀察組（腹腔鏡下規則性肝段或肝葉切除術）患者術中及最終解釋清除率（91.4%、98.3%）均高于接受開腹規則性肝段或肝葉切除術對照組（77.4%、88.7%），其手術、下床活動、開始進食及住院時間均短于對照組，且患者血清炎癥因子水平及術后并發癥發生率（6.9%）也明顯低于對照組（20.8%）。錢國武、崔廣瑩、宋展[11]報道中也指出，與開腹肝切除術相比，腹腔鏡下規則性肝段或肝葉切除術對患者的創傷更小、其肝功能指標良好。

2.3 腹腔鏡下左、右半肝切除術

腹腔鏡左、右半肝切除術具有直視且放大的近距離清晰視野，能夠有效減輕對患者的創傷，減少術后切口感染、切口疝等并發癥的發生，并縮短其住院時間。不過，該術式治療IHS的難點在于肝實質離斷過程中出血現象難以控制，故開展高效的肝血流阻斷技術至關重要。周龍飛、朱鴻超、劉洪亮[12]等學者研究的78例患者中，有40例開展半肝血流阻斷，不僅能夠有效克服全肝血流阻斷（Pringle法）的缺點，且斷肝時間無限制，使操作醫師能夠仔細斷肝，患者肝功能受損程度輕，促進其術后恢復。

2.4 腹腔鏡聯合膽道鏡

盡管腹腔鏡左右半肝切除術治療左右半肝肝內膽管廣泛結石開展后患者結石殘留率偏低，但由于肝臟解剖的特殊性及肝功能的重要性，常規腹腔鏡切除過程中需對肝門部脈管進行解剖與結扎，容易引發大出血，導致患者肝功能受損，嚴重可出現肝功能不全、衰竭等情況，危及患者生命安全[13-14]。IHS患者肝臟存在反復炎癥，其第一肝門存在嚴重粘連現象，常規腹腔鏡切除也可能造成第一肝門的肝蒂損害，增加術中出血風險，該術式對肝功能不全患者并不適用[15]。故臨床在腹腔鏡下肝段或肝葉切除術術式基礎上聯合開展操作相對簡單且易行的膽道鏡斷面膽管取石術，術中醫師可將膽道鏡置入斷面膽管對患者肝膽管內部進行直視，且膽道鏡還可進入膽管各支，及時發現殘留的結石，并借助膽道鏡網籃途徑可將患者肝內結石取盡，預防疾病復發。張彥、王國英[16]的報道中，采取用單孔經皮經肝膽道鏡+腹腔鏡的觀察組患者手術、腸胃功能恢復及術后住院時間均短于對照組（單純腹腔鏡），其術中出血量、腹腔引流量、術后并發癥發生率（12.50%）及術后谷草轉氨酶（AST）含量均低于對照組（70.00%）。

3．經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）

近年來，PTCSL在臨床廣泛應用，主要包含經皮經肝穿刺膽管引流操作與瘺道擴張術，其在IHS診療中發揮重要作用。經皮經肝穿刺改良腎鏡一步造瘺法依據膽管彎度的大小可與纖維膽道鏡相結合，能夠縮短手術時間，提高取石效率；且術中進行瘺道擴張能夠建立肝膽管與外界相通的通道，為膽道鏡的置入與取出提供便利，使碎石清除更徹底[17]。李軍、王偉、王銳[18]等人研究發現，相比傳統的經皮肝膽道鏡術式，行經皮肝I期膽道造瘺取石術的肝內膽管結石患者術后應激反應明顯減輕，其結石取凈率更高（72.73%vs52.27%）、復發率更低（9.09%vs25.00%）。李楠、陳斌、林潤[19]等學者也指出，肝葉切除術后復發IHS患者接受PTCSL治療后，結石完全取出，未發生嚴重并發癥（如肝功能衰竭、傷口感染等）或死亡，可為臨床難治性IHS患者提供新的治療手段及有效干預方法。

4．小結

綜上所述，IHS患者選用傳統開腹術式存在創傷大、出血多等弊端，腹腔鏡肝切除術手術創傷小、住院時間短，患者接受程度高，但配合膽道鏡取石可有效避免結石殘留，進一步提高結石清除率；但更多的腹腔鏡術式仍有待研究學者進一步探索。經皮經肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）具有創傷小、結石取凈率高等優勢，在臨床IHS治療中也逐漸得到廣泛應用。