高血壓的臨床診治進(jìn)展研究

周月元

桂林市第二人民醫(yī)院 廣西 桂林 541000

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，由2018年我國(guó)心血管病調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)高血壓患病人數(shù)在2.45億，患病率在27.9%，占全球患病人數(shù)20%以上[1]。高血壓病是心肌梗死、腦卒中等心血管疾病發(fā)生與死亡的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[2]，全球高血壓控制率在31.7%，中國(guó)僅有16.8%，各國(guó)高血壓控制率普遍低，并且存在巨大差異，說(shuō)明高血壓診治并未得到明顯改善，絕大部分高血壓是原發(fā)性高血壓。在正常情況下，動(dòng)脈血壓受情緒、種族、時(shí)間、年齡、體力活動(dòng)等因素的調(diào)節(jié)。近些年，隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)高血壓的重視，大量臨床試驗(yàn)與高血壓治療指南相繼發(fā)生改變，使醫(yī)學(xué)及對(duì)該病具有了新的認(rèn)知[3]。本文就高血壓診斷和防治進(jìn)行綜述，以為廣大臨床醫(yī)師提供參考。

1 高血壓病的診斷

對(duì)于該病臨床主要依據(jù)診室測(cè)量血壓值，以水銀柱或電子血壓計(jì)測(cè)量值為主，一般情況下，左右上臂血壓相差＜10～20mmHg，有研究報(bào)道[4]，測(cè)量血壓前應(yīng)靜坐5分鐘，宜測(cè)量坐位血壓，且袖帶和心臟保持同一水平，非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg則診斷為高血壓。非診室測(cè)量，如家中自測(cè)血壓收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓收縮壓平均值≥130mmHg也可診斷為高血壓[5]。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，老年高血壓特點(diǎn)和臨床診治流程專家建議，將老年人年齡切點(diǎn)定為≥65歲，高齡老年人一致認(rèn)為年齡≥80歲。2017年AHA/ACC指南中將高血壓診斷調(diào)整為≥130/80mmHg，既往患高血壓病史，目前正服用降壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也可診斷是高血壓病[6]。我國(guó)仍延續(xù)以往對(duì)高血壓定義，≥140/90mmHg，認(rèn)為將≥130/80mmHg界定為高血壓，全球至少18億人患有該病，對(duì)于我國(guó)而言形勢(shì)更為嚴(yán)峻，患病率從25%增加到50%，換而言之，兩個(gè)人中就有一個(gè)患高血壓[7]。

2 高血壓病治療

2．1 β受體阻滯劑

β受體阻滯劑作為一線降壓藥物，其降壓機(jī)制涉及降低心排血量，改善壓力感受器的血壓調(diào)整節(jié)功能，以及抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，并通過(guò)降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺心臟毒性作用[8]。其是高血壓初始或長(zhǎng)期應(yīng)用的降壓藥物之一，可單獨(dú)或與其他降壓藥物聯(lián)合使用，對(duì)于合并具有冠心病、心肌梗死后、快速性心律失常等患者可優(yōu)先使用該藥。其中此藥結(jié)合長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一。例如，祁承龍[9]研究中對(duì)合并具有慢性心力衰竭的高血壓患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合苯磺酸氨氯地平片，治療總有效率為93.48%，治療后4周血壓明顯下降，并且患者心功能得到改善。關(guān)麗麗[10]研究中將合并具有室性心律失常的高血壓患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組給予美托洛爾治療，觀察組加用卡維地洛治療，結(jié)果呈現(xiàn)觀察組能更好的降低室性心律次數(shù)，治療效果更佳，預(yù)后且效果好。

2.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

ACEI是一種移植血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。服藥該藥后外周血管擴(kuò)張，總外周阻力降低，血壓下降，在降壓同時(shí)不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，不干擾交感神經(jīng)發(fā)生反射功能，并不會(huì)引起體位性低血壓，一般用藥15min即可見效，1～2h達(dá)到高峰。湯梅[11]研究報(bào)道對(duì)高血壓合并冠心病患者給予硝苯地平緩釋片、依那普利治療，降壓效果明顯，患者內(nèi)皮舒張功能得到改善，并且未增加藥物不良反應(yīng)。另外，該藥還可用于心衰患者中，使心臟前負(fù)荷減輕，外周血管與冠脈血管阻力降低，增加冠脈血管，使心肌纖維化減少。楊震林[12]研究中，對(duì)高齡高血壓合并HF患者給予酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合依那普利治療能有效控制血壓與心率，提高患者心功能，安全性且高。對(duì)于高齡患者還需從小劑量開始，并考慮小劑量起始聯(lián)合治療，但徐湮滅觀察逐步達(dá)標(biāo)，檢測(cè)立未血壓，防止發(fā)生低血壓。

2.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

沙坦類是常用的一類藥物，例如，氯沙坦、纈沙坦。對(duì)于嚴(yán)重高血壓治療，氯沙坦多需和氯噻嗪或其他藥物聯(lián)合使用。楊紅[13]研究中給予實(shí)驗(yàn)組患者纈沙坦氨氯地平片治療，并和對(duì)照組苯磺酸氨氯地平片治療效果進(jìn)行對(duì)比，在用藥1療程后，實(shí)驗(yàn)組平均收縮壓及舒張壓均低于對(duì)照組，并且總膽固醇、甘油三酯降低，另外，經(jīng)持續(xù)給藥2個(gè)療程后總有效率達(dá)97.22%，高于對(duì)照組80.56%。路勁松[14]對(duì)老年原發(fā)高血壓合并糖尿病患者為研究對(duì)象，分析在纈沙坦治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步給予氨氯地平聯(lián)合的療效，結(jié)果顯示能較單獨(dú)纈沙坦使用，聯(lián)合治療對(duì)控制血壓、血糖、胰島素水平更佳。

2.3 利尿劑

歐美等多個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)建議若無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者利尿劑作為首選藥物，并以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。有關(guān)研究表示，其和任和兩種或幾種連用，血壓下降幅度大于任和一種藥物單用。例如，利尿劑+ β受體阻斷劑，利尿劑+ACEI或ATⅡRA。龔蕓針[15]對(duì)觀察組給予小劑量氫氯噻嗪片+厄貝沙坦片聯(lián)合治療，并和單獨(dú)小劑量氫氯噻嗪片治療對(duì)比，其結(jié)果呈現(xiàn)，觀察組對(duì)改善舒張壓和收縮壓更為有效，并能改善血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能，不良反應(yīng)發(fā)生率低。并由張曉華[16]研究可知，對(duì)照組給予ACEI治療，試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上加用利尿劑，治療后試驗(yàn)組近期療效更優(yōu)，24 hSBP、24 hDBP及心率水平均較治療前下降，組間對(duì)比試驗(yàn)組更低，并且對(duì)心臟起到保護(hù)功能，下調(diào)BNP和CRP水平。

3 其他治療方式

除去藥物治療外，需重視綜合管理，加強(qiáng)患者合并多種心腦血管危險(xiǎn)因素的管理，認(rèn)真詢問(wèn)病史、查體、完善各種輔助檢查，除明確合理血壓目標(biāo)外，還需注意血糖控制、血脂，合理應(yīng)用藥物，穩(wěn)定調(diào)控血壓[17]。在降壓治療中，尤其是高齡患者需全面評(píng)估心腦血管、腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等各種風(fēng)險(xiǎn)，并注意機(jī)體狀況、衰弱程度等，避免應(yīng)用對(duì)病情具有風(fēng)險(xiǎn)的藥物，規(guī)避不良反應(yīng)[18]。另外，重視非藥物治療措施，包括限酒、限鹽、戒煙、堅(jiān)持規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、保持心理健康等。對(duì)輕度高血壓通過(guò)生活方式干預(yù)恢復(fù)正常血壓，中重度在藥物治療同時(shí)輔以生活方式干預(yù)，以改善治療效果。對(duì)于高齡患者而言，不可過(guò)度強(qiáng)調(diào)膳食干預(yù)、生活方式干預(yù)，避免營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，進(jìn)而引起免疫力下降而引發(fā)其他疾病[19]。

4 小結(jié)

高血壓是常見的內(nèi)科疾病，主要常見于中老年人、長(zhǎng)期飲酒者或肥胖者，隨著人們生活水平的提高，飲食的改變，以及老齡化時(shí)代的逐步到來(lái)，使患高血壓疾病逐漸增加。近年來(lái)，人們對(duì)心血管疾病知識(shí)逐漸了解，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷改進(jìn)，目前，認(rèn)為高血壓患者發(fā)生心血管疾病具有不同危險(xiǎn)，所以，具有分層概念。在治療上應(yīng)根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者的標(biāo)準(zhǔn)，采用不同藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，在生活上，控制飲食、禁煙、禁酒，平時(shí)定期進(jìn)行健康體檢，積極控制危險(xiǎn)因素。加大對(duì)高血壓診斷和治療，提高治療依從性，使更多患者從降壓治療中獲益。