慢性鼻炎鼻竇炎伴鼻息肉手術中鼻甲的處理研究進展

朱承裕

貴港愛眼醫院 廣西 貴港 537100

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)合并鼻息肉具有十分復雜的致病因素，臨床研究結果提示細菌與變態反應等均可能導致CRS的發生與發展，但究其根本總體還是因鼻腔內不良結構導致[1]。就目前條件下臨床主張手術是治療CRS伴息肉的有效治療方法，但目前臨床關于手術操作過程中是否保留中鼻甲尚未形成統一的定論[2]。文章就慢性鼻炎鼻竇炎伴鼻息肉手術中鼻甲的處理研究進展做一綜述報道如下:

一、中鼻甲的解剖結構與生理作用

CRS是因多種病因交互作用導致發病的，患病率高，嚴重影響患者身心健康與正常生活，疾病是鼻腔與鼻竇黏膜的炎癥反應，臨床癥狀包括頭痛、流涕、嗅覺障礙、鼻塞、部分伴息肉等，明顯困擾患者正常生活、工作、學習，甚至可能阻礙社交能力，因此必須早期采取治療措施[3]。有研究提示鼻腔異常解剖結構可較大影響鼻腔內疾病與診療效果。中鼻甲是鼻腔與鼻竇的解剖屏障，是呼吸的必要通道，中鼻甲能否發揮正常功能也決定了能否順暢呼吸、大腦供血供氧[4-5]。中鼻甲是鼻-鼻竇中負責連通內外、承上啟下的重要結構，位置在于鼻中隔與鼻腔外側壁間，鼻中隔與鼻道竇口復合體內側、中、下鼻甲構建大三角形結構狀態[6]。中鼻甲功能是否正常也在較大程度上決定了能否順暢呼吸，可能影響供血供氧效果。解剖學研究結果顯示有一層纖毛上皮覆蓋中鼻甲外側黏膜表面，而其黏膜下層與纖毛叢內分布大量漿液腺與分泌細胞[7]。中鼻甲中分布豐富的可生成抗體的腺體，結合中鼻道的分泌物可發揮維持中鼻甲內潤澤作用，可吸附吸入空氣中的有害物質[8]。中鼻甲與鼻中隔共同形成嗅裂，可維持正常的嗅覺，臨床認為中鼻甲是各竇口與中鼻道的首個保護器官組織，如果中鼻甲功能遭到破壞，即可導致患者出現鼻塞、頭痛、頭暈等癥狀，嚴重影響生活；手術操作中選擇切除還是完整保護依然存在較大爭議[9]。

二、切除中鼻甲的相關研究

鼻內鏡手術中如處理中鼻甲操作不當即可能導致中鼻道引流不暢、中鼻道狹窄等問題，導致術后鼻腔沖洗效果不佳、局部用藥不到位，甚至可能引發芽泡生長、術腔感染、延長上皮化進程等，如病情嚴重還可能導致粘連中鼻甲情況[10]。有研究提出鼻內鏡手術后發生鼻腔粘連風險明顯較高，可導致竇腔病變，部分患者甚至可能需要接受二次手術治療。有研究提出切除部分中鼻甲，可減少鼻息肉生長、減少阻塞的鼻腔黏膜面積，導致復發時間延長，降低內鏡評分[11]。有研究認為如果中鼻甲存在變異解剖結構，且已出現病變不可逆的情況，影響鼻竇與鼻腔正常通氣與引流，需要給予手術切除，確保寬敞中鼻道口[12]。有研究認為控制多種混合因素后認為中鼻甲切除的內鏡評分低于中鼻甲保留的患者，切除中鼻甲可減少鼻腔粘連，改善鼻竇引流，增加手術視野，有利于術后鼻內鏡復查[13]。

三、主張保留中鼻甲

3.1 保留中鼻甲的優勢

有研究提出術中可盡量保留中鼻甲，維持其生理功能，促進恢復術后鼻腔正常功能，降低并發癥、術后流涕、鼻塞等主觀癥狀風險[14]。

3.2 保留中鼻甲預防粘連的方法

3.2.1 切除中鼻甲外側壁

慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內鏡手術治療時切除中鼻甲外側壁，既保護鼻腔解剖結構，可保證寬敝的中鼻道，可降低粘連風險、術后換藥、局部沖洗、縮短隨訪時間。

3.3 縫合中鼻甲與制造粘連帶

研究認為中鼻甲-鼻中隔具有簡單的縫合操作，可預防外漂中鼻甲，鼻甲-鼻中隔縫合操作具有實用、操作簡單、穩定鼻甲位置等特點，從而形成持久開放的中鼻道，預防復發鼻竇炎[15]。

3.4 填塞中鼻道

鼻內鏡手術后堵塞中鼻道可預防中鼻道粘連。

3.5 保留中鼻甲基板水平骨性結構

有研究認為盡可能保留中鼻甲基板水平部可維持穩定的中鼻甲，降低粘連與中鼻甲外漂風險，保證穩定的中鼻甲支點，也可切除中鼻甲基板水平部[16]。

四、處理方法不同對嗅覺的影響

4.1 影響嗅覺預后的相關因素

鼻腔內分布豐富的神經末梢纖維與嗅覺細胞，互相交融連接且沒有明顯的界限，呼吸上皮與嗅覺也交融連接，不存在明顯界限；患者的嗅覺程度受到手術后鼻塞程度、年齡、變應性反應等因素影響。有研究認為患者的嗅覺恢復程度與CRS病程、患者感受、變態反應等密切相關；對合并重度嗅覺障礙的患者而言，術后有超過半數的患者嗅覺功能未出現明顯好轉，與病程漫長導致嗅上皮不可逆的變化關系密切。臨床針對是否切除中鼻甲對術后嗅覺功能的影響尚未統一觀點。

五、處理特殊患者的鼻中甲

臨床針對難治性鼻竇炎鼻息肉患者開展第一次手術時通過鼻內鏡手術輔助清理鼻竇鼻腔，進行修整操作，有研究認為通過鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合切除中鼻甲方法可行性高，可徹底清除病變組織，開放鼻竇，為鼻腔重新構建一條引流通道，提高療效，降低復發風險。臨床針對合并哮喘的CRS合并鼻息肉患者建議采取切除中、上鼻甲的術式，可在一定程度上改善嗅覺功能。

六、小結

CRS合并鼻息肉是常見的鼻腔黏膜炎癥疾病，有資料統計結果顯示成年人患病率達到16.2%，經過長時間的炎癥刺激會引起鼻腔黏膜水腫、鼻甲增生肥大、鼻竇引流異常，導致臨床癥狀出現，已經引起臨床廣泛關注。臨床主張運用鼻內鏡手術治療，手術具有微創、盡量保留正常鼻部黏膜等優勢，術后竇腔瘢痕風險低，可促進恢復鼻腔鼻竇通氣引流功能。

CRS疾病經鼻內鏡手術治療效果樂觀，術前臨床醫師需要詳細詢問患者病史，評估是否合并鼻息肉、能否長期應用鼻減充血劑、是否合并慢性變應性鼻炎、有無前期鼻竇炎手術史等，加強術后隨訪與復查，提高手術療效。鼻內鏡手術中需要注意如下問題:部分合并中鼻甲息肉、鼻中隔偏曲、異常解剖結構、中鼻甲肥大等情況，術中需要切除部分中鼻甲，保證清晰手術野，降低鼻腔側壁粘連、中鼻甲與鼻中膈粘連風險，明顯改變鼻塞癥狀。鼻內鏡手術的關鍵在于改善鼻腔鼻竇引流情況，手術醫師必須熟悉鼻腔與鼻竇解剖結構，術中認真、仔細、輕柔操作，準確清除病變組織，盡可能保留正常的鼻腔、鼻竇內黏膜，促進術后恢復鼻腔鼻竇正常生理功能。CRS最主要的致病因子為鼻腔內結構不良，中鼻甲主要功能包括維持正常鼻腔鼻竇功能，臨床針對現代鼻內鏡手術中如何處理中鼻甲及術后療效等問題尚未形成完全統一的意見。臨床中主張切除中鼻甲的觀點認為科學切除中鼻甲可為手術擴充視野，方便手術操作，有助于提升術后患者生活質量，恢復嗅覺功能，降低不良反應風險，效果樂觀。而主張保留中鼻甲的觀念則提出手術中需盡量保留中鼻甲，可最大化降低生成術腔肉芽風險、阻止復發，保留中鼻甲正常的生理功能，降低并發癥風險，可以通過中鼻甲縫合方法改進中鼻甲粘連問題。臨床仍然需要通過進一步研究驗證CRS伴息肉手術中切除中鼻甲的利弊。