多發性骨髓瘤伴高總三碘甲狀腺原氨酸血癥1例

許曉華 宋紅轉 孫云鷹 趙朋 徐松明

患者男，79歲。2021年2月13日因“全身疼痛2個月”擬診多發性骨髓瘤（MM）入住海寧市人民醫院血液科。患者主訴無怕熱多汗、心悸手抖、多食易饑、體重下降等癥狀。入院查體：貧血貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率82次/min，律齊；腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。既往有高血壓病史及腦出血病史。輔助檢查：血常規：WBC、PLT 均正常，RBC 2.81×1012/L。血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12均正常。24 h尿總蛋白定量0.86 g/24 h，尿蛋白電泳：尿蛋白中白蛋白83.6%，腎小管型蛋白5.7%，腎小球型蛋白10.7%，血清蛋白電泳+血清輕鏈2項：M蛋白百分比59.0%，白蛋白25.8%，α1球蛋白、α2球蛋白均正常，β球蛋白4.8%，r球蛋白61.3%，輕鏈Lambda定量19.3%，輕鏈Kappa定量＜0.294 g/L。血生化：總蛋白126.5 g/L，白蛋白 22.8 g/L，球蛋白103.7g/L，白球比例0.22，肌酐137 μmol/L，尿酸577 μmol/L， 鈣 2.33 mmol/L， 矯 正 鈣2.674 mmol/l，磷 1.63 mmol/L，免疫球蛋白G（IgG）72.72 g/L，免疫球蛋白 A（IgA）0.04 g/L，免疫球蛋白 M（IgM）0.27 g/L，補體3正常，補體4 0.02 g/L。甲狀腺功能：總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）＞7.91 μg/L，總甲狀腺素（TT4）137.7 μg/L，促甲狀腺素（TSH）10.27 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）均正常。甲狀腺彩超檢查：甲狀腺切面大小及內部血流信號正常，頸部未見明顯腫大淋巴結。頭顱MR平掃示：右側顳葉軟化灶與左側側腦室穿通，MR血管造影示腦動脈硬化表現。骨髓細胞圖文檢查：原始漿細胞4.5%，幼稚漿細胞17.5%，漿細胞4.5%，漿細胞系統明顯增生，診斷為MM（IgG-λ型）、高TT3血癥。因患者無甲狀腺毒癥相關臨床癥狀，故血液科予硼替佐米聯合地塞米松方案化療。隨訪觀察發現，患者TT3水平隨IgG水平的下降而同步下降。2021年4月21日本院復查甲狀 腺 功 能：TSH、FT3、FT4、TT4均 正常，TT32.08 μg/L；血生化：球蛋白 58.3 g/L，白蛋白 22.4 g/L，肌酐 116 μmol/L，IgG 34.82 g/L，IgA 0.02 g/L，尿酸、鈣、磷、IgM均正常。

討論血液中TT4和TT3水平主要由甲狀腺功能決定，在很大程度上受到甲狀腺結合蛋白含量、親和力高低以及是否存在異常結合蛋白的影響。甲狀腺功能正常的高甲狀腺素血癥病因有遺傳、血清或蛋白結合異常（家族性白蛋白異常性高甲狀腺素血癥、甲狀腺素結合蛋白增加、甲狀腺素轉運蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白增加、妊娠、新生兒、甲狀腺素自身抗體的存在等）、藥物作用（雌激素替代治療、口服避孕藥、胺碘酮、大劑量普萘洛爾）以及甲狀腺素抵抗綜合征等[1-2]。

血漿中TT4和TT3以與甲狀腺結合球蛋白結合和非結合形式存在。甲狀腺激素的血漿載體主要有甲狀腺素結合蛋白、甲狀腺素運載蛋白和白蛋白，次要載體包括脂蛋白、免疫球蛋白等。正常情況下TT4與蛋白結合的親和力是TT3的10倍，TT4與蛋白結合能力強于TT3，因此健康人群 TT4∶TT3=66∶1，TT4明顯高于 TT3。人類血液中的僅有0.3%的TT3處于游離狀態，其余的均處于結合狀態；而FT4占TT4的百分比更低，僅有0.003%。但只有游離狀態的甲狀腺激素具有生物學活性，處于結合狀態的甲狀腺激素因同大分子的載體結合而不發揮生物效應，其必須同載體蛋白解離重新回到游離狀態才能發揮效應[3]。

查閱文獻顯示：北京朝陽醫院2016年1月至2019年12月招募了新診斷的未經治療的MM患者105例，其中13例（12.38%）患者表現出伴甲狀腺功能正常的高TT3水平；這13例患者中IgG型12例（92.31%），且與其他MM患者相比，高TT3血癥患者更可能為IgG型；13例患者中8例患者進行了隨訪，所有8例患者的TT3水平均在抗骨髓瘤化療后恢復正常[4]。國外也有數例個案報道。1993年Cissewski等[5]在德國報道了首例由MM（IgA-λ型）導致的TT4、TT3假性升高的患者；2019年Ram等[6]在巴基斯坦報道了 1例由MM（IgG-λ 型）造成的 TT3假性升高的患者。上述兩例患者同樣在MM得到治療后，TT3水平隨著血清球蛋白水平的下降而恢復正常。

本例患者TT3水平明顯增高，TT4水平增高不多。TT3水平與血清球蛋白水平呈同向變化，治療前IgG、TT3水平均明顯增高，治療后IgG、TT3水平均恢復正常，因此筆者推測TT3水平增高與球蛋白異常增高，且與T3結合力高有關。

對于內分泌門診碰到TT3水平增高明顯的患者，需關注免疫球蛋白水平和發生MM的潛在風險。甲狀腺相關指標的檢測可受多種因素的影響，在臨床上碰到甲狀腺功能檢測結果與臨床不符時，應考慮其他非內分泌疾病對甲狀腺指標的影響，排除實驗室檢測結果的干擾，全面評估病情，避免誤診及漏診[7]。