老年高血壓降壓治療的研究進(jìn)展

黃英強(qiáng)

崇左市江州區(qū)人民醫(yī)院 廣西 崇左 532200

高血壓即收縮期或（和）舒張期的動(dòng)脈血壓值上升超出正常值，當(dāng)前成人收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg即可確診為該病[1]。伴隨生活方式變化和老齡化程度加劇，高血壓患病率也在相應(yīng)升高，病情嚴(yán)重者能出現(xiàn)腦梗以及肝腎疾病等，為患者和其家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。雖國(guó)內(nèi)在高血壓防治工作上開(kāi)展了大量研究，但形式依舊嚴(yán)峻，居民中的高血壓知曉率、治療率及控制率仍不高，該現(xiàn)象于老年群體中尤為嚴(yán)重，是老年人群致殘致死的一類(lèi)主要原因[2]。在高血壓老年患者中積極開(kāi)展降壓治療能使其明顯獲益。本文綜述了近年來(lái)高血壓老年患者降壓治療研究進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 老年高血壓流行病學(xué)特征和防治現(xiàn)狀

伴隨年齡增加，機(jī)體的血壓水平相應(yīng)升高，高血壓發(fā)病率也會(huì)隨著年齡增加而增加。周茜[3]等發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，高血壓患病率有明顯升高，年齡＜60歲人群當(dāng)中，患高血壓人數(shù)占比27%，有20%屬于2級(jí)高血壓；80歲左右人群當(dāng)中，高血壓患病率在75%左右，高達(dá)60%屬于2級(jí)高血壓；此外，年齡不低于80歲人群當(dāng)中，僅7%血壓水平正常，提示老年群體患高血壓的情況較為普遍。因此，重視老年高血壓預(yù)防及治療工作對(duì)提升人群疾病防治水平意義重大。

高血壓老年患者常存在多類(lèi)并發(fā)癥，需采取多類(lèi)藥物進(jìn)行治療，易產(chǎn)生藥物副反應(yīng)，是否需降壓治療依舊存在一定爭(zhēng)議。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示[4]，25%醫(yī)師認(rèn)為超過(guò)85歲高血壓患者的降壓治療弊端大于利端，58%醫(yī)師認(rèn)為于收縮壓超過(guò)160mmHg時(shí)才需采取藥物治療。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中老年高血壓的血壓達(dá)標(biāo)率和治療率不高。老年高血壓的控制率較低和多方面原因有關(guān)，其中醫(yī)師對(duì)疾病危害缺乏認(rèn)知、過(guò)于擔(dān)憂老年群體降壓治療的副反應(yīng)可能屬于關(guān)鍵性因素[5]。以往部分學(xué)者認(rèn)為血壓上升在老年群體中屬于一類(lèi)正常生理現(xiàn)象，但近些年來(lái)部分循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓老年患者開(kāi)展降壓治療有著重要意義[6]。

2 老年高血壓臨床特點(diǎn)

2.1 以收縮壓升高為主

收縮壓屬于心腦血管意外一類(lèi)重要的預(yù)測(cè)因子。伴隨年齡增加，老年人收縮壓相應(yīng)增加，舒張壓會(huì)伴隨年齡增加逐漸下降。經(jīng)臨床研究證實(shí)，收縮壓和冠心病以及腦卒中的相關(guān)性較舒張壓更強(qiáng)[7]。因此，老年性收縮期高血壓屬于嚴(yán)重影響老年群體健康的疾病，在高血壓老年患者中占比60%[8]。

2.2 脈壓差較大

老年人群的血管彈性下降，因此該類(lèi)人群脈壓差有一定增加，而脈壓差增加屬于心血管事件重要預(yù)測(cè)因子。

2.3 血壓的晝夜節(jié)律存在異常

正常人群血壓的晝夜節(jié)律呈現(xiàn)出杓型變化，血壓的改變幅度為10-20%。高血壓老年患者血壓呈現(xiàn)非杓型變化者高出60%，使得心腦血管意外出現(xiàn)比例明顯增加。和年輕的高血壓患者相比，老年群體靶器官受損程度和晝夜節(jié)律關(guān)系更加密切[9]。

2.4 并發(fā)癥較多

高血壓老年患者常常引起高血糖、高血脂、老年癡呆和動(dòng)脈粥樣硬化等一系列并發(fā)癥，會(huì)使疾病預(yù)防及治療的難度明顯增加，進(jìn)而一定程度上增加心血管病死亡率[10]。

3 老年高血壓正確治療方法

就高血壓老年患者治療方法而言，當(dāng)前主要包含下列幾點(diǎn)：（1）多予以老年患者支持和鼓勵(lì)，改善其生活質(zhì)量。（2）對(duì)隱蔽的危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理控制。（3）正確指導(dǎo)患者使用藥物。（4）做好并發(fā)癥預(yù)防工作。

3.1 治療目標(biāo)和治療意義

維持患者血壓于最佳血壓值時(shí)，其出現(xiàn)心血管病機(jī)率較低。需對(duì)患者開(kāi)展適當(dāng)降壓，過(guò)度降壓會(huì)使其心梗、腦梗發(fā)病率升高，因此臨床應(yīng)結(jié)合患者生理特征、藥物有效性和安全性對(duì)其開(kāi)展合理降壓治療。王國(guó)彬[11]認(rèn)為，和年輕的高血壓患者比較，老年患者治療時(shí)難度更高，更易出現(xiàn)死亡。因此，為高血壓老年患者開(kāi)展治療時(shí)需使其全面掌握疾病特征，予以支持和鼓勵(lì)，使其樹(shù)立起正確態(tài)度，積極配合有關(guān)治療工作。

3.2 合理應(yīng)用降壓藥物

因降壓藥種類(lèi)較多，每種藥物療效存在一定差異，患者如何正確、合理選取藥物控制血壓是困擾臨床的一個(gè)重要問(wèn)題。現(xiàn)就降壓藥正確選擇方法進(jìn)行總結(jié)，具體如下：患者選取降壓藥時(shí)，首先需考慮藥物效益，該藥能否適用于一整天治療，若患者血壓存在大幅度波動(dòng)，能聯(lián)用短效與長(zhǎng)效藥物。需注意的是，患者應(yīng)用降壓藥時(shí)，應(yīng)先從小劑量開(kāi)始服用，避免剛開(kāi)始就大劑量口服，以免引起一系列副反應(yīng)，至使用后期，患者能結(jié)合自身實(shí)際情況，咨詢醫(yī)師后合理增加藥量。聯(lián)合使用藥物需要經(jīng)過(guò)醫(yī)師合理指導(dǎo)，使降壓效果得到最大優(yōu)化，最大程度減少副作用。

4 老年高血壓患者的用藥現(xiàn)狀

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)超過(guò)60歲老年人群當(dāng)中，有超過(guò)一半老年人存在高血壓。伴隨高血壓有關(guān)治療藥物不斷增多，老年患者因溝通能力、記憶力、聽(tīng)力以及視力均存在程度不一降低，無(wú)法正確全面掌握藥物各類(lèi)屬性，使得其無(wú)法正確應(yīng)用降壓藥物，以下是幾類(lèi)常見(jiàn)用藥誤區(qū)：

4.1 擅自增加或者減少藥物劑量

部分患者迫于急切降低血壓，擅自增加用藥劑量，以發(fā)揮迅速降壓效果，進(jìn)而導(dǎo)致副作用出現(xiàn)，因此，老年人群在口服降壓藥的過(guò)程中，應(yīng)避免隨意擅自增加用藥劑量，需從小劑量開(kāi)始用藥，逐漸增加到有效劑量，以緩慢降低血壓至標(biāo)準(zhǔn)水平。

4.2 血壓下降到正常水平后擅自停藥

部分老年人群因自身血壓處在正常值，隨意停止藥物使用，遇到該類(lèi)情況需要首先詢問(wèn)醫(yī)師意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)師指導(dǎo)合理調(diào)整用藥劑量。因高血壓疾病較為特殊，需要患者通過(guò)長(zhǎng)期或者終身使用藥物以控制其病情，禁止隨意自行停止用藥，以防突然性的血壓升高，使其病情惡化。

4.3 僅注重藥物治療 忽視飲食或其它治療

部分患者僅通過(guò)藥物以控制自身病情，未注重飲食方面的控制。日常飲食不忌口，攝入雞鴨魚(yú)肉、煎炒烹飪類(lèi)食物較多，導(dǎo)致體重增加，這些均是高血壓發(fā)生的主要原因。因此，需要患者建立起良好生活習(xí)慣，于用藥期間合理控制自身飲食和鈉鹽攝入量，及時(shí)做好鉀、鈣補(bǔ)充，開(kāi)展適量運(yùn)動(dòng)并維持良好心態(tài)。

5 老年高血壓常用藥物

5.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

該類(lèi)藥物能轉(zhuǎn)換附近組織緊張素，同時(shí)起到抑制作用，減少血管緊張素產(chǎn)生量，除能有效降低患者的血壓之外，還能起到良好的腎臟保護(hù)效果。卡托普利以及依那普利屬于臨床兩類(lèi)常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，楊繼中[12]等發(fā)現(xiàn)，通常患者于服藥初期藥效發(fā)揮較為緩慢，但藥效可伴隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)不斷增強(qiáng)。

5.2 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑屬于臨床一類(lèi)常見(jiàn)降壓藥物，其能降低肌細(xì)胞中鈣離子的進(jìn)入量，降低血管的收縮能力，為心血管系統(tǒng)發(fā)揮保護(hù)作用，同時(shí)能影響到糖脂代謝和電解質(zhì)生成，可長(zhǎng)期使用。氨氯地平、尼莫地平以及非洛地平等屬于幾類(lèi)常用藥物，經(jīng)研究證實(shí)對(duì)高血壓老年患者降壓效果確切，但存在一定的副反應(yīng)，如潮紅、頭痛和輕度腳踝水腫等，需引起臨床重視[13]。

5.3 利尿劑

利尿劑屬于聯(lián)合用藥時(shí)的一類(lèi)基礎(chǔ)性藥物，其在減少細(xì)胞外液容量、排除鈉的過(guò)程中，使外周血管阻力下降，進(jìn)而發(fā)揮良好的降壓效果。該類(lèi)藥物藥性溫和、無(wú)耐藥性同時(shí)副反應(yīng)較少，常見(jiàn)藥物包含吲達(dá)帕胺以及氫氯噻嗪等。夏碧榮[14]等發(fā)現(xiàn)，噻嗪類(lèi)利尿劑可防止中風(fēng)發(fā)生，減少心血管事件出現(xiàn)，治療花費(fèi)較多，被納入到一線降壓藥中，然而大劑量使用有可能影響到機(jī)體代謝。徐杰[15]發(fā)現(xiàn)，和氫氯噻嗪比較，氯噻酮能更有效降低24h的收縮壓水平，在老年高血壓治療中適用性較高。中等劑量的利尿劑使用期間常見(jiàn)副反應(yīng)是低鉀血癥，同時(shí)可能使患者的胰島素抵抗加重，甚至引起2型糖尿病。

5.4 β受體阻滯劑

β-受體阻滯劑于20世紀(jì)被認(rèn)為是抗高血壓一線類(lèi)藥物，能顯著降低患者血壓、心腦血管事件出現(xiàn)和死亡率，但長(zhǎng)期、大劑量使用會(huì)對(duì)患者心率、心臟正常傳導(dǎo)功能產(chǎn)生抑制作用，引發(fā)糖脂代謝紊亂。美托洛爾、比索洛爾以及阿替洛爾屬于該類(lèi)藥物常用種類(lèi)，多采取口服方式使用，長(zhǎng)期應(yīng)用該藥的患者禁止突然中止藥物使用，需要逐步降低用藥劑量，以防出現(xiàn)撤藥綜合征[16]。

5.5 血管緊張素II受體拮抗劑

該類(lèi)藥物屬于新型藥物，能和血管緊張素受體相結(jié)合，將血管緊張素II功能反應(yīng)和壓力反應(yīng)隔斷，同時(shí)不會(huì)對(duì)前列腺素生成產(chǎn)生明顯影響。氯沙坦、替米沙坦以及厄貝沙坦屬于常見(jiàn)藥物，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)能降低高血壓老年患者的血壓水平，且刺激性較低，不良反應(yīng)較少，患者可長(zhǎng)時(shí)間用藥[17]。

5.6 聯(lián)合用藥

和中青年高血壓患者相同，為控制血壓達(dá)標(biāo)，較多老年患者需聯(lián)用降壓藥物，多采取噻嗪類(lèi)利尿劑或者鈣拮抗劑無(wú)法獲取滿意的血壓控制效果，需要首先考慮聯(lián)用以上兩類(lèi)藥物。后血壓依舊無(wú)法達(dá)標(biāo)，能在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者血管緊張素II受體拮抗劑。雖較多研究發(fā)現(xiàn)[18]，β-受體阻滯劑無(wú)法當(dāng)作無(wú)合并癥老年患者的一線降壓藥物，但經(jīng)以上治療血壓依舊無(wú)法到達(dá)目標(biāo)范圍，仍能考慮采取該類(lèi)藥物或者α-受體阻滯劑。

6 老年高血壓非藥物治療

除對(duì)高血壓老年患者積極采取降壓藥物治療之外，還需對(duì)其心理、生活習(xí)慣等方面進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)其建立起健康生活習(xí)慣，維持樂(lè)觀向上心態(tài)；指導(dǎo)老年患者合理控制自身飲食，每日結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)等，這些均能起到輔助降壓效果，減少心腦血管事件出現(xiàn)。

7 小結(jié)

高血壓作為臨床一類(lèi)常見(jiàn)疾病，對(duì)于老年人群危害比年輕人更嚴(yán)重，老年患者出現(xiàn)靶器官受損和死亡危險(xiǎn)性明顯升高。于老年患者中積極開(kāi)展有效合理降壓治療能使其獲得和年輕患者相同甚至更高的治療效果。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年患者高血壓控制率較普通人低，一定程度影響到整體人群的高血壓防治水平。因此，需要臨床重視老年人群的高血壓防治工作，深入分析降壓治療開(kāi)始時(shí)間和降壓目標(biāo)值，遵循指南指導(dǎo)合理選取降壓藥物，使得老年患者獲得理想降壓效果，改善其預(yù)后。