經尿道銩激光碎石術圍術期的護理進展

梁月歲

河池市第一人民醫院 廣西 河池 546300

尿路結石是臨床泌尿科疾病中常見且多發病之一，其中以上尿路結石最為多見，患者一旦發生尿路結石，若未及時得到有效治療，便會在病情后期引發腎積水、尿路疼痛或梗阻等癥狀，嚴重者可出現不同程度的腎功能損害[1]。臨床對于上尿路結石患者常有以下幾種治療措施，如：經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡以及體外沖擊波碎石，但上述治療措施，極易出現腎功能損害、輸尿管損傷、出血、感染以及結石殘留等并發癥[2]。隨著醫學研究不斷進步，醫療器械也隨著更新，經尿道銩激光碎石術被廣泛應用于臨床中，且具有良好治療效果[3]。與此同時，患者若在圍術期未得到合理護理干預，極易在術后發生一系列并發癥，進而對患者生活質量帶來嚴重影響[4]。本文就經尿道銩激光碎石術圍術期的護理進展進行以下敘述。

1 護理

1.1 心理護理

護理人員在術前建立相關干預基礎，加強護患溝通，建立相互信任的關系，予以患者安全感，在患者術后回到病房后產生任何心理問題前，采用行為干預以及感覺干預、情緒干預以及認知干預等多方面的心理護理手段對其開展針對性護理，以此預防負性情緒及心理問題的發生，減少并發癥的發生[5]。故此，臨床護理人員應當在術前積極為患者及其家屬講解疾病以及手術相關知識，如臨床表現以及手術治療的重要性、手術方式、術后護理的重要性、術后潛在并發癥以及應對處理措施，確保患者能夠做好心理準備，幫助其消除恐懼感，使患者能夠積極配合治療與護理[6]。有無膀胱痙攣現象，一旦存在先兆，囑其放松精神，引導患者家屬講解患者感興趣的事情，分散與轉移患者注意力，同樣可通過呼吸法消除患者緊張情緒，減輕患者心理負擔，不僅能夠避免發生膀胱痙攣，還能夠有效減輕痙攣引起的疼痛。

有研究證實乳腺癌組織中基質金屬蛋白酶2（MMP‐2）和VEGF的表達較正常乳腺組織增高，癌細胞降解細胞外基質、促進上皮間質化、激活生長因子及受體、促進血管生成、增加血管通透性等能力較強，而這些與腫瘤生長、侵襲及轉移密切相關。范盼紅等［28］用染料木黃酮處理乳腺癌MDA‐MB‐231細胞，可觀察到染料木黃酮能顯著降低細胞的體外侵襲和遷移能力，進一步研究結果顯示染料木黃酮可能通過抑制MMP‐2和VEGF的表達，降低乳腺癌細胞侵襲和遷移能力。

1.2 不穩定膀胱痙攣護理

對于不穩定性的膀胱痙攣患者，可在術后定時給予解痙鎮藥緩解膀胱痙攣。

1.3 尿管護理

臨床目前關于經尿道銩激光碎石術術后是否留置支架管并未獲得統一標準。患者在開展手術治療后，輸尿管黏膜可出現不同程度的損傷或水腫[9-10]。部分患者可能存在結石碎片堆積在一起形成石街，導致輸尿管尿液引流不暢而對腎功能的正常運行造成影響，繼發感染，并出現輸尿管痙攣絞痛[11-12]。故研究提出在患者開展手術治療后常規留置雙J管引流尿液。雙J管不僅能夠良好起到支撐與引流的效果，小結石還能夠通過雙J管下滑，有助于結石排出，確保上尿路通暢與腎積液的排出，促進腎功能恢復[13]。但雙J管同時存在一定的不足之處，易引起腰部疼痛、血尿以及尿路感染、膀胱刺激征等；留置時間過長同樣可引起雙J管回縮移位，管腔阻塞，管壁結石，取管困難等[14-15]。留置尿管2-3d，需密閉引流系統，每日使用0.9%氯化鈉注射液清潔尿道外口兩次，保持會陰部清潔；在攜帶引流管期間需注意活動時，切勿將引流袋高于趾骨聯合或夾閉引流管，避免尿液反流出現逆行感染；同時需保持尿管通暢，防止受阻、扭曲，尿管脫落或引流袋脫落；密切觀察引流液顏色、性質、量的變化，如引流液顏色呈渾濁且紅色，需立即與主治醫生匯報，并加以處理[16-17]。

2 并發癥護理

2.1 尿路刺激征

術后發熱一般是由雙 J 管阻塞導致引流不通暢或尿液返流造成的。因此，護理人員要及時監測患者體溫，按醫囑應用抗生素，維持引流順暢；定期對尿道口進行清潔處理，一天兩次，定期更換引流袋，嚴格執行無菌操作[23]。

2.1.3 物品準備 術前了解術式，熟悉手術步驟，做好充分的物品準備。脊柱常規器械、矯正內固定器械1套(壓縮棒、撐開棒、預彎器、開路器、螺絲釘、椎板鉤和關節鉤等)、手控高頻電刀、氣動磨鉆、C臂機和自體血回輸機和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預約術中脊髓監測。

2.2 血尿

尿源性膿毒血癥是術后最嚴重的并發癥之一，病人在術前泌尿系統被感染，致使病原菌包裹在結石內部是主要因素。在手術過程中，持續的高壓灌注會導致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈和腎竇部之間形成回流狀態，帶入病原菌而造成感染[21]。除此之外，感染也可能會因術中器械污染、引流管阻塞、尿路堵塞、尿滲出等情況所致。所以，應在術前就進行尿常規檢查，如發生顯著異常，可先放置雙J 管進行引流，給予抗生素，等感染消除后在施加手術[22]。在手術過程中出現膿絮狀物時要馬上停止手術，并遵醫囑靜脈輸注抗生素，告知患者多飲水、行半臥位。

2.3 腰痛

經過3年的監管實踐，轄區農殘檢測工作從一片空白到一枝獨秀，農貿市場蔬菜農殘檢測覆蓋率從不足五分之一到全覆蓋，檢測量從單個市場每天抽檢量不到1批次到10批次，蔬菜檢測合格率達到100%。隨著農貿市場蔬菜農殘檢測工作的深入，我們認識到，加強農殘檢測工作仍面臨諸多急需解決的制約性難題。

腰痛癥狀大都是尿液反流而引起，由于膀胱口放置雙 J 管之后機體本身的抗返流作用消失，尿液因膀胱、腎盂之間的壓力差而流向腎盂[20]。故術后應留置尿管，降低膀胱壓力，尿管去掉后告知病人多排尿，維持大便順暢，降低腹壓。

2.4 尿源性膿毒血癥

雙 J 管固定后，可能會使膀胱黏膜充血水腫，從而出現血尿癥狀，由于異物刺激所致。對于少量出血者，鼓勵患者多飲水，減少活動，勿使腰部過度伸屈，多食纖維食物，預防大便干燥，注意休息。出血量較多的患者，給于止血、抗感染治療，動態觀察尿液的顏色和量，若仍有出血，及時拔除雙J管[19]。

2.5 發熱

由于雙J管下移刺激輸尿管末端和膀胱三角區，患者自覺有尿頻、尿急、尿痛等癥狀,也有少部分是由于異物排斥反應造成的[18]。出現該癥狀后，應首先告知病人不要擔心，可通過體位調節加以緩解,并囑患者多飲水、少活動。癥狀明顯者可應用膀胱解痙藥物，若癥狀仍未緩解則需在膀胱鏡下調整雙J管位置，如同時發熱、血尿常規無異常，且抗炎治療無效后可考慮異物排斥反應，及時報告主治醫生處理。

2.6 輸尿管穿孔

輸尿管穿孔大都是由于手術過程中置入導絲或輸尿管鏡不當使用而引起，護理人員應時刻監測患者病情，一旦發生異常要及時報告主治醫師處理[24]。

3 出院指導

病人在置管期間要多休息，避免劇烈活動和體力勞動，出現不適癥狀要及時就診，按照嚴格遵醫囑的時間要求來院拔除雙 J 管[25]。多攝入高維生素的蔬果，禁食西紅柿、菠菜等高草酸鹽食物，限制含鈉食物；多喝水，一天 2500ml 以上，禁煙酒、忌喝茶和咖啡，預防結石復發，影響預后和恢復。

歷史上從西漢吳王劉濞開始就在南通沿海招致亡者，盜鑄錢，煮海為鹽。其在此組織人員平整灘涂，建造鹽田，通過日嗮、煎煮等方法以獲得海鹽，因而遺留了不少當時篳路藍縷的人們如何在艱難清苦中開發沿海的歷史和遺物。在南通的江海博物館，其中陳列著大量的南通先民初到時南通在海風肆虐、海水不斷侵襲的情況下，人們如何在此絕地求生的實物例證。

小結

對于上尿路結石應用經尿道銩激光碎石術，能夠有效提升臨床碎石效果，同時并發癥較低，具有一定治療安全性，經尿道銩激光碎石術圍術期護理對患者的預后和恢復非常重要。術前做好準備和心理護理有助于調整患者積極的心態和良好的生理狀態；術中護理配合有利于提高手術質量；術后做好病情觀察、飲食指導、導尿管和雙 J 管護理可降低并發癥，促進術后恢復；良好的出院指導可改善預后。