基于中醫傳承計算平臺探討周常昆教授治療咳嗽的中藥組方規律研究

邱學艷 李 玲 崔志華 錢 銳 趙志偉 周樹云 楊 梅*

1.云南省滇東北區域中心醫院，云南 昭通 657000；2.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650000；3.云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650000；4.云南省中西醫結合醫院，云南 昆明 650000；5.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650000

咳嗽是機體的防御性神經反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，其在清除呼吸道內分泌物的同時，也會使感染擴散，對機體可產生正反兩方面的影響。長期頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響，導致社會孤立、抑郁和人際關系困難[1-3]。有流行病學研究[4]顯示，普通人群中咳嗽的年患病率約為10%～33%；呼吸系統疾病是我國常見病，在城鄉居民兩周患病率、兩周就診率、住院人數構成中長期居第1位，據系統統計，呼吸系統疾病是我國第一大系統疾病[5]。周常昆教授系全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，云南省榮譽名中醫，云南省曲靖市中醫及中西醫結合學科帶頭人，從事中西醫結合防治呼吸疾病的臨床、教學、科研工作50余載，在治療咳嗽方面臨床效驗俱豐。中醫傳承計算平臺推動了中醫傳承模式的實質性變革，為名老中醫經驗傳承提供了強有力的技術支撐[6]。本研究收集了周常昆教授治療咳嗽的醫案，借助中醫傳承計算平臺(V3.0)系統，應用數據挖掘技術，量化辨治經驗，總結用藥規律，選方用藥頻次、常用藥對、核心組合及推理新處方，根據病情加減的用藥規律，明確常用方劑及藥物配伍，構建名老中醫經驗數據庫，使傳統的經驗向定量知識轉化，進一步從“經驗”向“知識”再向“證據”轉化，全面歸納周常昆教授辨治咳嗽經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次研究收集的所有處方均來自云南省中西醫結合醫院2017年1月1日至2019年12月31日間周常昆教授門診治療咳嗽的病案。

1.2 納入標準

1.2.1 診斷標準 參照中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會2016年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組發布的《咳嗽的診斷與治療指南 (2015)》[2]和周常昆教授辨治咳嗽的多年經驗。具體臨床表現：咳嗽時以咳而有聲，咯痰或無痰為主要臨床表現；由外感引發者，多起病急，病程短，常伴有惡寒發熱等表證；由外感反復發作或其他臟腑功能失調引發者，多病程長，可伴喘及其他臟腑失調的癥狀；急性期查血白細胞總數和中性粒細胞增高；兩肺聽診可聞及呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音；肺部X線攝片檢查，正常或肺紋理增粗。

1.2.2 納入標準 符合中醫診斷咳嗽標準；所選醫案有完整的癥狀及藥物組成，每味藥物有明確的劑量；所選醫案真實、可靠，就診情況有完整記錄的醫案。以上條件均滿足即可納入。

1.3 排除標準 不符合中醫咳嗽診斷標準；病歷書寫不完整、不明確，缺失診療重要信息；有精神疾病患者及表達能力差者；家屬代述，病案信息不可靠者。

1.4 分析軟件 中醫傳承計算平臺(V3.0) 系統,分析總結組方規律及傳承名醫學術經驗。

1.5 醫案錄入與核對參照 《中華人民共和國藥典》(2020 版)[7]，將中藥名稱規范化，對處方中同一中藥采用不同名稱進行統一規范，如生黃芪、生芪、口芪規范為黃芪等。對同一藥材的不同用藥部位、功效不同者予以保留，如“麻黃”“麻黃根”；保留對同一藥材的不同炮制品種，如“生白術”“炒白術”等。建立周常昆教授治療咳嗽的方劑數據庫。數據規范化處理內容主要包括對原始病案的癥狀、證型、病機和方藥等以規范后的語言描述，保證錄入數據的準確、統一。為避免錄入過程中可能出現的失誤，在錄入完成后，由兩名研究者分別對數據進行核對，以保證數據的準確性。

2 結果

2.1 基本信息統計 本次研究共納入周常昆教授門診病案176例,處方218首。其中，男性59例，占33.5%;女性117例，占66.5%。年齡范圍在1～94歲之間，平均年齡46.6歲，以30～75歲人數最多，有120例，占總病例數的68.2%，30歲以下的有39例，占22.1%，75歲以上的有17例，占9.7%。

2.2 中藥頻數統計 218首方劑共使用134味藥物，共計使用頻次3746次。有24味藥物使用頻次≥60次。其中，柴胡、荊芥、桔梗、黃芩、連翹、川芎、僵蠶、蟬蛻、杏仁、重樓、枇杷葉、甘草是使用頻次最多的藥物，在本次研究所有藥物中排前12位，頻次≥122次，是周常昆教授治療咳嗽的核心藥物。詳見表1。

表1 中藥(頻數≥60次)頻數及頻率表

2.3 藥物分類統計 對使用頻次≥18次，使用頻率高達93.65%的藥物進行歸納整理，周常昆教授治療咳嗽常用的藥物類別包括清熱類、化痰止咳平喘類、解表類、補虛類、活血化瘀類、理氣類、平肝熄風類等7個大類，累計使用頻率達87.64%。詳見表2。

表2 藥物分類統計表

2.4 藥物性味、歸經統計 運用中醫傳承計算平臺對218首方劑中134味藥物的四氣、五味、歸經進行歸納整理，將頻數進行降序排列，見表3。結果顯示周常昆教授治療咳嗽使用藥物的藥性以寒性藥、溫性藥居多，分別占總藥物頻數的49%、30%，如圖1所示。藥味主要為苦、辛、甘，分別占36%、33%、21%，如圖2所示。所用藥物主要歸經為肺經、胃經、肝經、脾經，分別占31%、15%、14%、12%，居總頻次的前四位，如圖3所示。

2.5 基于關聯規則的組方規律統計分析 在中醫傳承計算平臺中，使用“數據分析-方劑分析-關聯規則”板塊，設置不同的支持度有助于更好的把握方劑的整體以及藥物之間的關系，故設置支持度分別為50%(109)、60%(131)、70%(153)，分別得到關聯規則網絡展示圖，如圖4、圖5、圖6所示。設置支持度為50%(109)，置信度為0.95，進行用藥模式與規則分析，得到用藥頻次在109次以上的核心藥物組合共計181條。將藥物組合頻次進行降序排列，得到2味藥組合數據51條，詳見表4；3味藥組合數據70條，詳見表5；4～6味藥組合數據60條，詳見表6。

表3 藥物四氣、五味、歸經統計表

圖1 處方四氣頻數分布統計圖

圖2 處方五味頻數分布統計圖

圖3 處方歸經分布統計圖

圖4 支持度50%(109)圖

圖5 支持度60%(131)圖

表5 常用角藥分布表[支持度50%(109)，置信度0.95]

表6 常用4-6味藥分布表[支持度50%(109)，置信度0.95]

表6(續)

2.6 基于K均值聚類的組方規律分析 在中醫傳承計算平臺中，使用“數據分析-方劑分析-聚類分析”功能，將“聚類個數”設置為6，選擇K均值聚類分析，將分析結果與跟師學習的經驗相結合，提取出5個核心處方。詳見表7。

表7 基于K均值的聚類分析結果表(聚類個數為6)

3 討論與分析

本研究借助中醫傳承計算平臺(V3.0) ，分析周常昆教授治療咳嗽的用藥規律，共納入方劑218首，涉及中藥134味。發現周常昆教授治療咳嗽最常用的藥物為柴胡、荊芥、桔梗、黃芩、連翹、川芎、僵蠶、蟬蛻、杏仁、重樓、枇杷葉、甘草，為周常昆教授臨床常用治肺調肝理脾治咳嗽之經驗方——柴荊止咳湯[8]。這些藥物多歸肺胃肝脾經，藥味為苦、辛、甘，大多具有清熱、止咳化痰、宣肺解表利咽、補虛、活血化瘀之功效[9]。經過關聯規則分析，得到藥物組合181個。通過對不同藥味個數下的藥物組合進行比較，發現“黃芩、連翹、甘草”為周常昆教授治療咳嗽的最基本組合。在此基礎上加用桔梗、柴胡、川芎或重樓等藥，得周常昆教授常用之4～6味藥物組合。基于K-均值聚類分析算法，獲取治療咳嗽的新方5個。這些方劑配伍靈活，適用于不同的病期、病位，針對不同的病性、病理產物、兼癥，臨證加減，具有較高的價值。

周常昆教授在長期的臨床實踐中，結合經典學習、家傳經驗，認為咳嗽病因分外感與內傷。外邪侵襲肺經，邪從表入，本經自病，病癥相對較輕而易治。并認為風為百病之長，寒、熱、燥、濕均依附于風而侵犯肺，無論外感還是久咳復感，病機為外風不止，內風不息，氣道痙攣，氣不順則咳。內傷則多為臟腑虛弱或他臟先病累及肺經，病情較為復雜，多為寒熱虛實相因[10]。病位上，周常昆教授認為雖然《素問》有“五臟六腑皆令人咳”的論述，但咳嗽的病機再復雜，關鍵病位仍在肺，正如《景岳全書》云“咳證雖多，無非肺病”。《醫學三字經·咳嗽》有云“……咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”，但首關肺、肝、脾。《萬病回春》有“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”的表述。周常昆教授臨床所見，外邪伏肺，引動肝火，郁火上炎刑及肺金，又致脾土受損，痰火伏肺，以致肺竅失養，氣道不利，肺氣陰兩虛且又失于宣肅為咳嗽最常見的病機。故咳嗽無論新久，無論外感或內傷，病位在肺，與肝脾相關[11]。周常昆教授宗前人經驗認為脾為后天水谷之海，又為中焦，大腸與肺互為表里關系，肺之精氣源于脾，肺氣宣降又賴于肝脾的調暢，故三臟相關主要表現在氣的方面；根據“痰氣相因”“氣血相關”理論，“臟腑之氣”不調，氣的充盈和運行不順暢，則易生痰成瘀；痰瘀等病理產物阻滯氣機升降，肺氣不宣，肝氣不降，中焦樞紐不能升清降濁，氣機逆亂則發為咳嗽，如此循環往復。所以治療上遵從“肺肝脾同調，疏氣機，調升降,痰瘀相祛”之法[12]，使肺宣降有序，咳嗽即止。

基于K-均值聚類分析治療咳嗽的新處方主要有：①荊芥、桔梗、柴胡、杏仁、川芎、連翹、黃芩、甘草;②荊芥、柴胡、重樓、僵蠶、桔梗、連翹、黃芩、甘草;③ 厚樸、茯苓、連翹、枳殼、法半夏、柴胡、荊芥、甘草;④法半夏、白術、黃芩、茯苓、陳皮、連翹、川芎、甘草;⑤甘草、桔梗、黃芩、柴胡、連翹、僵蠶、川芎、杏仁等。其中，總的組方依然為柴胡、荊芥、黃芩、連翹、枳殼、桔梗、杏仁、川芎、重樓、僵蠶、甘草，柴胡、荊芥、黃芩三者為君藥,具清肝利咽，梳理少陽樞機之功；連翹、桔梗、枳殼、杏仁為臣藥，升降氣機以利肺宣肅；重樓、僵蠶、川芎化痰散結，祛風解痙為佐；甘草和胃止咳為使。因外邪襲肺，引動肝火，外風不止，內風不息，氣阻經絡，久而成瘀成結，氣機更無以升降，氣不順則咳嗽，此方取清肝宣肺、化痰祛風、健脾和胃，共奏止咳之效。方①、②、③、⑤為周常昆教授治療咳嗽經驗方臨證加減而用，如若患者兼見風多熱重、清嗓頻作，咳聲短淺、連聲嗆咳，去杏仁、川芎，加重樓、僵蠶以熄風解熱，利咽散結，祛風開郁，化痰散結，尤見于喉源性咳嗽、咳嗽變應性哮喘等，如方②；如若久咳綿延，經久不愈，痰瘀雍滯，復加外感邪氣，肺氣不利，去重樓，則加杏仁、川芎宣利肺氣，行氣活血化瘀，常見于慢性支氣管炎急性發作等，如方①、⑤，風邪外感全身表癥重甚則取方①，咽喉不利甚則取方⑤。方③則用于肺脾俱虛，中焦運化失施，氣機升降失調，伴有咳嗽痰多，咳聲重濁，脾虛痰濕甚，痰濕上干肺系，濕性重濁黏膩，痰多稠厚，阻塞氣道，壅遏肺氣導致咳嗽，正如《雜病源流犀燭》所論述的“痰嗽，嗽動便有痰聲，痰出即嗽止也”。予以加用茯苓治痰祛濕，健脾和中；法半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結，厚樸燥濕除滿，化痰平喘。茯苓、法半夏、厚樸三者共用可健脾燥濕，行氣消脹，消痰止嘔，去胸中痰滿。常用于治療慢支炎、慢阻肺等。方④在方③基礎上而言更注重肺脾，因肺脾不足，風寒反復外襲，肺氣先虛，久則肺、脾、腎三臟失調，痰瘀阻于肺絡，氣機升降失常，故予川芎活血化瘀，行氣加強止咳作用，取其上升、下降、外達、內透無所不至之力宣利肺氣，黃芩調肝脾氣機，白術健脾益氣，燥濕利水，陳皮苦辛降氣，“入脾肺治高而通”，理氣健脾，燥濕化痰，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病、胃食管反流咳嗽等。根據用藥分析若兼咳短急促，咳聲清亮之燥熱時，加南沙參養陰清熱、潤肺生津、化痰，常用于秋咳；咳而無力，咳聲低微，多為氣虛，善用黃芪、白術、北沙參[13]等，多見于久咳慢咳等。

周常昆教授對咳嗽之治療積累了豐富的臨床經驗，處方構思巧妙、結構嚴謹、靈活多變，貼合臨床日常。本研究借助中醫傳承計算平臺，較準確地挖掘了周常昆教授治療咳嗽的用藥規律，對于傳承發展周常昆教授的學術經驗，不斷提高咳嗽的臨床療效，大有效益。