中西醫結合治療慢性糖尿病腎病水腫30例臨床觀察

陳文俊 王 靜 何春云 龔建明*

1.中國人民解放軍江蘇省軍區南京第二十七離職干部休養所，江蘇 南京 210000；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，安徽 合肥 230031

慢性腎病是一種可有多種原因引起腎臟形態結構發生變化并且發生腎功能損傷的慢性疾病，其病程多大于三個月，實驗室檢查可見腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)[1]。但近年來，為了加強人們對慢性腎病的重視及預防慢性腎病的高發生率，美國腎臟病基金會K/DOQI專家組將腎小球濾過率>60 mL/(min·1.73 m2)但是存在確診腎病的患者也納入了慢性腎病患者的范圍[2]。而糖尿病腎病是因糖尿病引起的腎臟并發癥，是我國慢性腎病和腎衰竭的重要原因之一，也是糖尿病微血管病變之一。臨床上糖尿病腎病多表現為高血壓、蛋白尿、水腫等慢性腎病癥狀[3]。中醫認為，慢性糖尿病腎病是消渴病的并發癥之一，因此將其歸納為消渴腎病的范疇。消渴多陰虛，但水腫多陽虛，因此糖尿病腎病患者多為陰陽兩虛證[4]。長期的血糖控制不佳導致腎臟微血管產生損傷，進而使得腎臟發生形態學改變，導致腎功能異常[5]。在常規治療手段無重大更新的時候，選擇中醫藥進行干預治療往往是患者首選。本研究旨在觀察耳穴埋豆合并委陽穴敷貼對慢性糖尿病腎病水腫患者進行干預治療的效果，以期為臨床治療該類患者提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2020年10月安徽中醫藥大學第一附屬醫院門診部收治的60例確診為慢性糖尿病腎病水腫的患者(CKDⅠ期)，將60名患者隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組30例中，男性18例，女性12例；年齡29～44歲，平均年齡(37.6±4.7)歲；病程2.5～7.1年，平均病程(4.3±2.1)年。觀察組30例中，男性16例，女性14例；年齡28～42歲，平均年齡(36.7±3.3)歲；病程2.3～7.3年，平均病程(4.6±1.9)年。經分析兩組一般資料對比不存在統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]：① 24 h尿白蛋白排泄30～300 mg/24 h，持續時間>3個月；②腎小球濾過率(eGFR)≥45 mL·min-1(1.73 m2)-1；③水腫；④日尿排除量>1000 mL。

中醫診斷標準參考《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南(2016年版)》[6]和《消渴腎病診斷標準》[7]中關于腎陰陽兩虛證的標準。主癥：面色晄白，形寒肢冷，便溏，呼吸氣粗或促，小便清長，浮腫，腰背冷痛伴虛寒；次癥：面色蒼白或晄白，腰膝酸痛，疲乏無力，夜尿量多于日尿量，食欲差，皮膚干燥，性功能減退，頭昏耳鳴，心悸，失眠、健忘。滿足上述2項主癥、1項次癥及1項舌脈即可確診。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合1.2中相關診斷標準；②年齡在18～60周歲之間；③近半年內未進行針對糖尿病腎病水腫的相關治療的；④未患有觀察期間可能發生高風險事件疾病的；⑤完全行為能力人；⑥自愿參與。排除標準：①1型糖尿病患者；②年齡<18周歲或>60周歲的；③非糖尿病導致的慢性腎病；④存在觀察期能可能發生高風險事件疾病的；⑤患有嚴重精神疾病無完全行為能力的；⑥患者依從性較差無法保證完成完整臨床觀察的

1.4 方法 對照組予以常規治療，給予達格列凈(阿斯利康；國藥準字J20170040)1粒/次，每日1次口服治療。觀察組在對照組治療基礎上予以耳穴埋豆合委陽穴穴位敷貼治療。兩組均治療4周。

具體操作：①耳穴埋豆：選定特定穴位，取腎、輸尿管、膀胱、交感、腎上腺、神門、三焦、內分秘八個穴位為主穴。根據患者自身癥狀配以心、肝、脾、肺穴輔助。選穴具有疏通三焦，行氣利水之功效。埋豆前用75%酒精將耳廊及周圍進行消毒處理，隨后以鑷子夾持粘貼有王不留行籽的膠布，對所選取的穴位進行埋豆。然后對所貼穴位進行適當力度的按揉。直至患者產生酸痛或發熱感停止。每天早中晚各按揉1次，每次至少按揉1 min，每兩天更換1次王不留行籽貼布。按照4周1療程進行觀察治療。需要注意兩耳應當同時按揉。②中藥貼包：采用我科自備藥方(含制附子、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子)以麻油調和(藥品由本院中藥房提供)。敷貼前先以特定電磁波治療儀(神燈，國仁L-23A)照射委陽穴5 min，然后將準備好的敷貼藥包貼服在雙側委陽穴上，再以神燈照射30 min直至藥力滲入皮膚。貼敷每日1次，每次30 min，療程4周。

1.5 觀察指標 觀察兩組的每日尿液排出量及水腫程度。

1.6 療效標準[8]①無效：治療前后水腫癥狀無明顯改善或進一步加劇癥狀；②好轉：治療后水腫相較治療前減輕甚至消退，但存在癥狀反復情況；③痊愈：患者水腫癥狀完全消失且無復發現象；痊愈率=痊愈人數/組內總人數×100%。

2 結果

如表1所示，治療前兩組的尿液排出量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的尿液排出量均較治療前增加(P<0.05),且觀察組優于對照組(P<0.05)。兩組治療后水腫情況改善如表2所示。

表1 兩組治療前后尿液排出量

表2 兩組治療后水腫改善情況 [例]

3 討論

糖尿病作為世界三大慢性病種之一，給患者和家庭帶去了極大的困擾。我國糖尿病患者的發病率已經達到了12.8%，患病人數超過了1.298億人[9]。而糖尿病腎病又是糖尿病并發癥中發生率較高的一種。此類患者因為已經產生微血管病變，所以單純的降血糖治療對已經發生器質性改變的腎臟效果多不明顯。而采用呋塞米、速尿等利尿劑對糖尿病腎病患者所出現的水腫等癥狀進行治療只能是治標不治本，此類藥物本身也會加重腎臟負擔。因此，本研究旨在常規治療方案基礎上補充非藥物或藥物非直接入體等方式對糖尿病腎病患者出現的水腫癥狀進行治療，以期能夠獲得一種既經濟實惠又低風險并且可接受度高的方法進行輔助治療。

本研究中所使用的達格列凈是一種新型的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑，通過對腎臟近曲小管吸收葡萄糖功能的抑制，利用尿液排除多余糖分，起到降低血糖的作用[10]。且與其他傳統降糖藥物相比，該藥導致的低血糖風險及尿路感染風險均明顯降低，同時對心腎的保護作用也得到相關研究證明[11-12]。

中醫學中，糖尿病腎病屬于消渴腎病范疇，其水腫癥狀屬于水腫病，而水腫多因脾腎陽虛，運化無度，蒸騰無力，三焦水液停滯，水液積聚體內，無法排出所致[13-14]。中醫認為，人體的五臟六腑都能在耳朵找到對應的耳穴位置，當機體出現疾病，臟腑發生功能障礙，對應的耳穴便能起到一定的輔助治療作用。《靈樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚者也。”耳穴埋豆通過對臟腑反應點的刺激，對大腦皮質層及臟腑神經進行刺激，改善腎臟功能，起到利尿消腫的功效[15]。委陽穴位于膝部腘橫紋上，股二頭肌腱的內側緣，有膝上外側動、靜脈，布有股后皮神經，有腓總神經經過。委，堆積也；陽，陽氣也。委陽穴名意指膀胱經的天部陽氣在此聚集。本穴物質為委中穴傳來的水濕之氣，至本穴后因吸熱而化為天部陽氣，陽氣在此為聚集之狀，故名委陽。委陽穴還是三焦經合穴。委陽穴的氣血物質為天部的陽氣，富含水濕，其性同于三焦經氣血之性，且聚集于穴內，故為三焦經合穴。《靈樞經》記載：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅不得小便，窘急，溢則水留，即為脹，候在足太陽之外大絡，大絡在太陽少陽之間，亦見于脈，取委陽。”使用自備方溫陽利水配合委陽穴之特性，對于陽虛型水腫患者療效顯著[16-18]。

本研究結果證明耳穴埋豆合并委陽穴敷貼輔助治療慢性糖尿病腎病水腫患者，能有效提高患者的每日尿液排出量，并且能顯著緩解患者的水腫癥狀。并且該方法經濟實惠，操作難度小，可推廣性強，在輔助治療方面具有明顯的優勢，值得普及。