腸管活力和吻合口血流灌注實時檢測技術及應用進展

劉明珠 程風春 孫帥 傅廷亮

山東濱州醫學院附屬醫院兒外科 濱州 256603

胃腸道手術中對擬保留腸段的血流灌注和活力的準確評估對確定腸切除范圍和保證吻合口良好愈合至關重要。腔鏡外科技術的廣泛應用，腔鏡下判斷腸管活力和吻合口血液灌流是外科醫師面臨的新挑戰。理想的檢測技術應達到使用方便、方法精確、結果客觀，以及可重復和符合微創理念[1]。術中精確判斷腸管活力和吻合口血流灌注，變更手術決策有助于改善治療效果。因此，外科醫師的經驗結合新的檢測技術準確評估吻合口腸管的血流灌注非常重要[2]。本文對腸管活力和吻合口血流灌注實時檢測技術及應用的新進展進行文獻復習。

1 血氧飽和度檢測

近紅外光譜(near-infrared spectroscopy，NIRS)是監測組織血氧飽和度，反映組織或器官血流灌注狀態的技術，具有無創、實時、連續、操作簡便等優點。測量動靜脈以及毛細血管的氧飽和度，有助于早期檢測腸道缺血[3-4]。監測腸系膜血氧飽和度可反映腸道血流灌注和腸功能[5]。Palleri等[6]對45例早產兒進行近紅外光譜血氧飽和度檢測，發現出生一周內腹腔內臟血氧飽和度降低者發生壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)的風險增加。Hirano等[7]報告20例結直腸切除術中應用NIRS測量結腸吻合口的氧飽和度，并根據測量結果進行手術切除范圍的調整，降低了吻合口缺血性并發癥的發生風險。

2 血管成像技術檢測

2.1彩色多普勒超聲研究發現，彩色多普勒超聲(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)可為術中實時檢測腸壁微循環或術前評估腸道缺血提供有價值的信息。CDFI通過聲波反射顯示腸壁血液供應和腸系膜血流情況[8]，具有無創、操作簡便、可重復及無輻射等優點[9-10]。Faingold等[11]報告30名健康的新生兒CDFI檢測結果，發現腸壁可檢測到1～9個/cm2斑點狀血流信號。另一組30例中22例診斷為NEC的新生兒，其中輕、中度12例，發現腸段血流缺失2例。10例為重度，檢測發現一段或多段腸壁血流缺失，手術發現與CDFI檢測結果一致。另外8例存在NEC風險，CDFI未提示腸段血流缺失，檢測敏感性可達100%。

2.2激光多普勒血流儀Redaelli等[12]報告破裂性腹主動脈瘤修補術中應用激光多普勒血流儀(Laser Doppler flowmetry，LDF)檢測結腸壁微血流灌注狀況，有助于減少術后缺血性結腸炎的發生。Khripun等[13]應用對LDF技術術中檢測57例急性腸系膜缺血患者的腸切除范圍，50例根據腸壁色澤、蠕動和動脈搏動等指標觀察腸管活力，結果顯示，LDF組術后腸道并發癥發生率和病死率顯著降低。不足之處是，感受器檢測范圍小且需要接觸組織才能進行檢測[14]。

2.3激光散斑對比成像激光散斑對比成像(Laser Speckle Contrast Imaging，LSCI)技術通過分析散斑強度空間或時間起伏特性，實現活體組織血流成像的技術。該技術具有成像面積大、速度快、分辨率高等優點[15]，為術中連續無接觸式評估胃腸道血流灌注提供了新方法[14]。Knudsen等[16]將LSCI技術用于術中檢測NEC腸壁血流灌注。Kojima等[17]報告8例患者結直腸手術中應用LSCI技術實時定量評估吻合口的微循環。通過LSCI圖像分析，可準確判斷血管離斷后局部腸道血流減少的區域，為調整手術策略提供了客觀依據。

3 血管造影技術檢測

3.1CT血管造影術CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)術前檢測腸道血流灌注，為診斷和治療提供可靠依據[18-20]。多時相CTA(multiphase CTA，m CTA)可觀察組織器官的動靜脈峰值期及靜脈晚期的圖像，用于評估血管通路[21]。Nakhaei等[20]對154例懷疑急性腸系膜缺血的患者進行分次團注(Split-bolus)CTA檢查，結果敏感性達100%，特異性可達99%。與標準mCTA 方案比較，具有低輻射劑量、減少圖像數量、降低工作負荷等優點[20]。

3.2增強磁共振血管造影術Francois等[22]分析發現，增強磁共振血管造影(Contrast enhanced MR angiography，CE-MRA)檢測腸系膜缺血的敏感性和特異性均大于90%，但腸蠕動所造成的運動偽影可能影響MRA的診斷。同時，MR檢查耗時長，受腸道解剖位置和腸腔內氣體的影響產生偽影[23]。

盡管CTA、CE-MRA等技術已廣泛用于評估器官血流灌注[24-25]，但用于術中評估腸管活力和吻合口血流灌注尚待開展。

3.3吲哚菁綠血管造影術吲哚菁綠(ICG)是一種安全、無輻射、無毒的水溶性造影劑，經靜脈進入血流后迅速與血漿蛋白結合，半衰期約為3min，均經肝膽系統排泄[26]。Intra.Ox攜帶方便，無線、快速、動態檢測組織血氧飽和度[27]。Khavanin等[27]報告應用吲哚菁綠近紅外光譜儀(near infrared spectrometer)檢測微型豬小腸離斷前、離斷腸段邊緣血管結扎后的血流灌注情況，用Intra.Ox組織血氧測定儀測定相應腸段的氧飽和度。結果顯示，灌流良好腸組織的氧合值(oxygenation values)為50%～60%，灌流不良腸段的氧合值為10%～30%，二者檢測結果一致，為實時快速檢測腸管血流灌注提供了新工具。葛磊等[28]報告腹腔鏡左半結腸切除術中應用ICG-FA評估腸管血流灌注36例，其中 1例發現腸管切緣血流灌注不足需要增加切除范圍。Chan等[29]分析了ICG-FA檢測結直腸吻合口血流灌注的研究20項，納入患者5 498名。進行ICG-FA檢測吻合口血流灌注組，吻合口漏發生率為3.7%；對照組吻合口漏的發生率為8.6%。根據ICG-FA檢測結果變更吻合部位者占9.7%。Benurik等[30]研究顯示，ICG-FA可降低吻合口漏的發生，15%的患者根據術中ICG-FA檢測結果變更切緣范圍。Wojcik等[31]根據ICG-FA檢測發現吻合口血流灌注不足5例(10.9%)，及時變更了切除范圍。ICG-FA干預組2.4%的患者因吻合口愈合不良需要進行再干預，而對照組高達19%。對照組降結腸缺血或壞死的發生率為9.5%，ICG-FA干預組無一例發生降結腸缺血或壞死。 腹腔鏡小腸梗阻松解術中難以判斷腸管活力，增加中轉開放手術的機會。Liot等[32]應用ICG-FA觀察56例急診剖腹或腹腔鏡探查術中的腸管活力，18例(32%)根據ICG-FA的結果變更術式，包括6例增加切除范圍或將未計劃切除腸段進行切除、12例由擬腸切除變更為不做腸切除術。作者認為ICG-FA快速、簡便，可用于急診手術中評價腸段血流灌注。Guerra等[33]報告腹腔鏡探查明確梗阻原因后，靜脈重復團注ICG評估累及腸段動脈供應，ICG廓清預測累及腸段的靜脈回流。經小切口切除無血流腸段，腸吻合后再行ICG-FA檢測，判斷吻合口血流灌注是否充足。因此，ICG-FA有助于術中準確判斷是否需要腸切除及切除范圍[34]。但ICG-FA判斷組織血流灌注有主觀性[17]。

4 結論與展望

綜上所述，胃腸道手術，尤其是腔鏡微創手術過程中腸管活力和吻合口血流灌注的精確判斷對避免吻合口漏等術后嚴重并發癥的發生至關重要。外科醫生的經驗聯合組織氧飽和度、彩色多普勒超聲、實時ICG-FA等檢測手段，可以提高胃腸道手術中腸管活力和吻合口血流灌注評估的準確性，幫助外科醫生及時變更手術策略和方案，有助于節省手術時間，降低手術并發癥，改善治療效果。然而，目前上述檢測腸管活力和腸吻合口血流灌注的方法尚待完善，需要臨床實踐中進一步驗證。