宜昌基層公共衛生服務現狀分析和路徑研究*

湖北三峽職業技術學院 劉劍功

黨的十八大以來，習近平總書記曾多次強調要把人民健康放在優先發展的戰略位置，他指出：“要健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線。要加強公共衛生隊伍建設，健全執業人員培養、準入、使用、待遇保障、考核評價和激勵機制。”《“健康中國2030”規劃綱要》中提出：2030年，人均預期壽命達到79歲。嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率分別從目前的8.1‰、10.7‰和20.1/10萬，下降至5.0‰、6.0‰和12/10萬。重大慢性病過早死亡率較2015年下降30%。由此可見，國家對基本公共衛生服務建設提出了更高、更明確的要求，這在一定程度上也反映出人民群眾對衛生健康服務的需求在日益增加，加強基本公共衛生服務建設已經迫在眉睫。

加強公共衛生服務建設的關鍵在基層，難點也在基層。基層醫療衛生機構作為守護基層老百姓的第一道屏障，在推進鄉村振興戰略過程中扮演了極其重要的角色。尤其是鄉鎮衛生院和村衛生室，它們是國家基本公共衛生服務項目的重點研究對象，同時這些基層衛生單位服務水平的高低直接關系著健康中國戰略能否最終實現，也影響著基本公共衛生服務均等化能否最終實現，對健康中國戰略以及鄉村振興戰略的實施有著舉足輕重的影響。倘若基層醫療衛生機構能為居民百姓提供科學、系統、完善的公共衛生服務，保質保量地開展好健康宣教等活動，教育引導基層老百姓更加重視疾病的預防，防患于未然，那么基層老百姓才能真正享受到國家基本公共衛生服務項目建設帶來的福利[1]。

宜昌市為湖北省副省級城市，地處湖北省西部，轄區內鄉鎮多位于山區丘陵地帶，共有87個建制鄉鎮以及1369個行政村。為全面了解宜昌地區各縣市區基層公共衛生事業發展狀況，湖北三峽職業技術學院組織教師隊伍前期對大部分基層醫療衛生單位進行了走訪調查，并發布了線上調查問卷，分析調研結果發現，近些年，宜昌地區在基層公共衛生服務方面有一定的提升，采取了一些適應基層現狀的措施，但仍然存在諸多問題。

一、公共衛生人才質量不高，隊伍不穩定

目前，宜昌地區基層醫療衛生機構人才缺口較大，學歷層次偏低，據調查結果顯示，1460名被調查者中，以專科學歷為主，具有大專及大專以上學歷者僅占被調查總人數的30%，學歷水平問題間接導致了眾多鄉村醫生職稱評定及行政職務的晉升較為困難，基層衛生人才發展受阻。具有執業資格證的基層醫療衛生從業人員所占比例不高，約70%的基層醫務工作者沒有取得執業醫師資格證或執業助理醫師資格證，具有執業助理醫師資格證的醫務人員約占總數的20%。與此同時，受編制的限制以及工作環境、工資待遇、交通不便等因素的影響，基層醫療衛生機構常常面臨著“招不到人、留不住人”的困境，人才流失現象非常嚴重，人才隊伍不穩定。同時基層公共衛生服務工作繁重，包含面較為廣泛，基層公共衛生從業人員的業務水平明顯不足，醫防結合能力不強，對突發性的群體公共衛生事件更是缺乏應有的判斷和處理能力。不少基層醫療衛生機構缺乏公共衛生專業技術人才，有的鄉鎮甚至沒有專門的公共衛生從業人員，基層公共衛生相關工作只能交由基層醫療人員代管，使基層老百姓不能享受高質量的、系統性的健康服務，基層醫療衛生單位的人員儲備無法滿足基層公共衛生服務的基本需要。此外，隨著城鎮化水平的不斷提高，農村人口急劇縮減，基層醫療衛生單位服務人口隨之減少，醫療資源利用效率不高，進而導致基層公共衛生服務人員收入明顯下降，在一定程度上也影響動搖了基層公共衛生服務人才隊伍的穩定性。

二、人口老齡化程度加深以及慢性病發病率升高導致公共衛生服務壓力大

宜昌市是一個老齡化程度較為嚴重的城市，截至2018年底，全市60歲以上老年人占比約為四分之一。宜昌市鄉鎮老年人公共衛生服務需求較大，但是選擇到鄉鎮衛生院以及村衛生室就醫的老年人僅不到15%，并且鄉鎮老年人缺乏對慢性病管理的基本知識，又極易忽視對慢性病的管理?；悸圆〉泥l鎮老年人兩周患病率約為未患慢性病的老年人的28倍，但患慢性病的鄉鎮老年人兩周就診率卻僅為未患慢性病的老年人的30%，公共衛生服務利用率很低[2]。除此之外，伴隨著人口老齡化加重以及人們生活水平的不斷提高，我國的高血壓、2型糖尿病以及消化系統疾病等慢性病發病率在持續攀升。我國成年人每十個人當中就有一人患有糖尿病，每四個人當中就有一人患有高血壓，不少基層老百姓常常帶病生存，生活質量也不高，公共衛生服務壓力也隨之增加，讓原本為數不多的公共衛生專業人員顯得更加捉襟見肘。

三、人民群眾缺乏公共衛生意識和健康素養

讓每一個中國老百姓都具有良好的衛生健康意識是健康中國戰略的應有之義，但是實際上，在我國具備基本健康素養的人群僅僅占總數的1/10，大眾老百姓的健康意識目前依然處于較低的水平。不少地區的衛生發展理念與方式仍然是以治療為中心，“重醫療服務、輕公共衛生”的現象依舊普遍存在。如果只是將追求健康等同于醫療治病，而不選擇增強預防，就難以應對當前嚴峻的健康國情。尤其在未發生重大公共衛生事件時，公共衛生服務常常被人們所忽視，僅僅重視了疫情期間的常態化防控，卻忽視了更為重要的衛生習慣養成，不良的衛生習慣沒有得到根本轉變，少部分居民甚至對上門幫忙建立居民健康檔案并提供基本公共衛生服務的醫務工作者還抱有不滿情緒[3]。除此之外，公共衛生領域存在較高的專業壁壘，文化程度普遍偏低的鄉鎮老年人在患病后無法判斷是否應該盡快就診，往往都是習慣性地認為小病抗一抗就過去了，缺乏基本的患病就診的意識[4]。

四、公共衛生服務資源分配不均，基本公共衛生服務體系基礎薄弱

盡管當前宜昌市縣、鄉鎮、村三級基本公共衛生服務體系架構健全，但是基層醫療衛生基礎設施普遍落后，缺乏必要的、先進的儀器設備，專業性較強的健康管理人員明顯不足[5]。村衛生室醫療衛生條件相較縣級醫院差距較大，人才嚴重缺乏，特別是鄉鎮衛生院和村衛生室常常面臨招不到人的情況，受編制待遇等因素的影響，不少縣級醫療衛生單位也難以招到滿意的醫療衛生人員，好的醫務工作者也留不住，這些因素都極大地制約了宜昌市基層公共衛生服務水平的提高。醫療體制改革作為當前推行健康中國戰略的重要策略和手段，很早就已明確提出要建立分級診療制度，但當前基層醫療衛生服務水平和設備設施條件依然達不到要求，難以適應鄉村老百姓看病治病的基本需求，無法承擔分級診療的重任，分級診療制度根本無法落地。

五、鄉村醫生隊伍年齡老齡化現象突出

前期湖北三峽職業技術學院面向宜昌市各縣市區基層衛生單位發放了調查問卷，收集了基層醫療衛生服務人員的年齡構成。調查問卷結果顯示，在1460份有效數據中，有652名基層醫務工作者年齡在40歲以上，占調查總人數的44.66%。同時，基層醫療衛生人才隊伍的老齡化可能隱藏著其他的問題，比如公共衛生健康意識薄弱，學歷層次不高，學習提升意愿不強，不愿意參加外出培訓學習，不愿意接收新知識新技術，技術手段落后，常規檢查操作不規范等問題，還有難以適應新時期基層公共衛生服務的要求等。

六、基層醫務工作任務繁重，醫務工作者缺乏學習鍛煉機會

通過走訪調查發現，基層醫療衛生工作異常繁雜，工作任務重，人手不足，不少基層醫務工作者沒有外出學習或者脫崗學習的機會，導致人才隊伍無法得到有效培養提升。調查數據顯示，超過80%的被調查者沒參加過任何形式的培訓，有近50%的人想通過培訓學習獲取常見慢性疾病的診療技術，尤其是對呼吸系統疾病和消化系統疾病有強烈需求。

針對宜昌市基層公共衛生事業發展存在的問題，結合宜昌市基層客觀實際狀況，提出以下建議，僅供參考。

（一）加強宣傳教育，著力提升人民群眾健康素養

充分發揮宣傳教育作用，采用形式多樣的宣傳方式，增強基層人民群眾的自我保健意識，持續廣泛開展健康科普教育宣傳活動，提倡健康、安全、衛生的生活方式，提升老百姓公共衛生意識，養成良好的健康行為習慣?？刹扇〖行v與日常宣傳相結合、線上線下相結合的形式，利用好網絡新媒體，持續宣傳普及基本公共衛生服務項目、衛生法律法規及常用的基本衛生知識，著力提升基層人民群眾對公共衛生服務的知曉率及認可度，增強人民群眾的公共衛生和預防疾病的意識，教育引導鄉村老百姓自覺做到無病預防，有病早醫。鄉鎮衛生院和村衛生室的醫療衛生工作人員應積極開展入戶宣傳，努力推進基本公共衛生服務項目。

（二）調整衛生資源分配，加強健康管理

進一步加大對公共衛生領域的投入，尤其是基層公共衛生的投入，為基層公共衛生服務發展創造先決條件。疾病的預防以及治療對于保障人民群眾身體健康同等重要，必須共同發展、齊頭并進才能有效推進“健康中國”以及“鄉村振興”戰略的實施。一旦疾病的預防未能做到位，則將大大增加疾病治療的負擔；相反，如果疾病預防能控制好，臨床的治療壓力也將明顯降低。同時，要加大對鄉村老年人慢性病管理力度，定期開展老年人慢性病的監測和隨訪，提供上門體檢以及健康咨詢等服務，幫助基層老年人盡早發現慢性病并懂得如何進行自我健康管理，提高基層老年人對慢性病的健康管理意識[5]。

（三）多措并舉，提升公共衛生人員的業務素質

為有效提升基層公共衛生服務水平，必須牢牢抓住基層公共衛生服務人員這個關鍵群體。加強對基層公共衛生從業者或鄉村醫生的業務知識與技能的培訓，極力支持廣大鄉村醫生考取執業資格證書。考慮到公共衛生事業發展的實際需要，科學合理制定基層醫療衛生機構的編制數，著力解決基層公共衛生機構人員“招不來，留不住”的問題。同時，衛健系統應加大對公共衛生領域人才的招聘力度，避免鄉村醫生一人身兼多職，任務繁重。加強對鄉村醫生的技術技能培訓，努力提高公共衛生服務水平，基層醫療衛生機構應克服困難，保障鄉村醫生能享受到好的培訓學習機會。同時依托高校開展學歷提升教育，提升具備大專以上學歷人員所占比例，為基層公共衛生人員職業晉升創造條件。此外，應積極鼓勵縣級以上醫院執業醫師定期到基層開展醫療衛生服務，適當緩解基層醫療衛生單位用人不足的問題。

（四）創新機制，加強鄉村醫生隊伍建設

首先是尋求政策支持，將取得執業助理醫師資質的鄉村醫生逐步納入醫療衛生編制管理，努力創新晉升管理機制以及績效分配機制，修訂完善公共衛生人員收入分配制度，努力讓“優勞多得、多勞多得”成為現實，建立激勵公共衛生人才努力工作的薪酬激勵機制和職稱評審機制，完善基層醫療衛生服務人員的考核辦法[6]。其次是可采取定向培養、委托培訓等方式加大對基層公共衛生從業者的培養，同時引導具有執業助理醫師證的鄉村醫生到村衛生室執業，確保基層衛生室都配備有合格的鄉村醫生[7]。充分利用基層醫療衛生人員的培訓需求，開展適合基層的醫療衛生專業培訓，同時需要各地衛健局的支持，解決鄉村醫生外出培訓的后顧之憂。此外，積極鼓勵退休醫生、執業醫師、執業助理醫師和醫學院校畢業生到基層工作，及時有效緩解基層醫療衛生機構用人壓力，增進交流學習[8]。加大高職院校對大學生村醫的培養力度，融入思政教育，強調“扎根基層，服務基層”的思想教育，把“大愛無疆、甘于奉獻”的人道主義精神融入日常教學過程，讓學生愿意下基層，立志扎根基層。

（五）推動公共衛生信息化建設

基層醫療衛生機構應不斷加強信息化建設，提升信息化水平，讓每一個基層老百姓都能便捷地享受到現代化的醫療衛生服務。積極探索搭建區域居民健康信息網絡平臺，建立市、縣、鄉聯合診療工作機制，市級三甲醫院發揮示范引領作用，帶動基層醫療衛生機構進行技術更新，提升公共衛生領域的業務協同和信息共享水平，全力打造覆蓋全生命周期的居民健康信息服務，為慢性病患者、兒童、孕產婦等特殊人群提供個性化的健康干預[9]。

通過采取上述一系列措施，可在一定程度上提升基層公共衛生服務水平，促進基層公共衛生人才隊伍建設，并有效改善公共衛生服務體系基礎薄弱的問題，真正提高鄉鎮老百姓健康水平與健康意識，進一步改善健康公平性，讓國家基本公共衛生服務項目建設惠及每一個中國人，助力健康中國戰略以及鄉村振興戰略的實施。