缺血性腦卒中的治療進展

容國高 李正永

凌云縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533100

引言：

缺血性腦卒中是近些年我國致死性心血管疾病之一，患者死亡率遠超過心肌梗死，因此會受到臨床重視[1]。老年群體作為缺血性腦卒中的高發(fā)人群，常合并存在高血壓、慢阻肺、冠心病等，且缺血性腦卒中由于早期缺少特異性癥狀，所以較易出現(xiàn)誤診以及漏診情況，進一步提高患者的致死率。所以對老年缺血性腦卒中的高危因素以及治療要點有更為全面了解，能夠有效提升缺血性腦卒中的早期診斷準確率，改善治療效果[2]。

1、缺血性腦卒中的高危因素

1.1 年齡因素

老年缺血性腦卒中患者的一項獨立危險因素，便是年齡提升，但目前具體因素存在一定爭議[3]。在查閱文獻[4]后可知，一般學者認為老年人由于年齡逐步提升，活動量減少，體內(nèi)各器官組織存在弱化，肌張力及血管內(nèi)皮細胞功能逐步降低，且存在多累慢性疾病，因此較易出現(xiàn)缺血性腦卒中。在閱讀相關(guān)資料后可知[5-6]，相比中青年患者，老年人診斷率、死亡率均較高。年齡是老年缺血性腦卒中的獨立性因素，且患者常存在合并基礎(chǔ)性疾病，臨床癥狀不明確，因此早期診斷較為困難[7]。

1.2 合并基礎(chǔ)疾病

老年患者常合并存在糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，因此相比其他年齡段患者，更易出現(xiàn)缺血性腦卒中[8]。

2、缺血性腦卒中臨床治療

目前，臨床對于老年缺血性腦卒中的治療手段有多種，如常規(guī)治療、抗凝治療、溶栓與抗凝聯(lián)合治療、介入治療、外科手術(shù)治療等。具體治療方法的選擇根據(jù)患者的病情危險度分層、合并疾病、年齡、治療禁忌等多因素考慮[9]。抗凝治療、溶栓治療在臨床的應(yīng)用最為常見，常用抗凝藥物有肝素、華法林、磺達肝葵鈉等多種，抗凝治療一般在3個月以上，但采用該方法治療時老年患者的出血風險較高，臨床治療時比較慎重，要定期做好出血與復(fù)發(fā)風險評估[10-11]。

2.1 抗凝治療

（1）抗凝適應(yīng)證：①患者若存在高度或中度臨床可能，在等待診斷結(jié)果時，采取抗凝治療[12]。②患者為急性缺血性腦卒中，且并無抗凝禁忌癥后，應(yīng)立刻實施抗凝治療。③患者為亞段缺血性腦卒中，并無下肢近端深靜脈血栓，伴隨低再發(fā)風險，應(yīng)對患者進行臨床觀察[13]。

（2）抗凝藥物：①高危風險缺血性腦卒中患者，靜脈給予普通抗凝治療；②中低危缺血性腦卒中患者，采取低分子肝素，或璜達肝癸鈉抗凝治療；③中低危患者可采取利伐沙班替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療；④中低危患者，可使用達比加群替代維生素K拮抗劑治療，聯(lián)合腸道外抗凝治療[1]；⑤存在嚴重腎功能不全患者，可使用新型口服抗凝藥；⑥缺血性腦卒中不合并惡性腫瘤4且使用新型口服抗凝藥的患者，進行長期抗凝治療時，應(yīng)使用達比加群、利伐沙班；⑦合并惡性腫瘤患者，可使用LMWH作為長期抗凝藥。

（3）抗凝治療療程：①存在明確誘發(fā)因素的急性缺血性腦卒中患者，例如手術(shù)、妊娠或創(chuàng)傷等因素，建議采取3個月治療。相比短療程抗凝、長療程抗凝與延長抗凝效果更佳；②無顯著誘因，首次病發(fā)缺血性腦卒中，且伴隨中低度出血風險患者，可采取延長抗凝治療；伴隨高出血風險患者，推薦采取3個月抗凝治療；③無顯著誘因復(fù)發(fā)缺血性腦卒中患者，中低度出現(xiàn)風險患者，可采取抗凝治療，存在重度出血風險患者，可采取3個月抗凝治療；④缺血性腦卒中合并惡性腫瘤患者，可采取延長療程抗凝治療[15]。

（4）常見抗凝藥物

①低分子肝素鈣。低分子肝素鈣能夠分解成為分子量較小的肝素片段，可以對患者抗磷脂抗體的生成進行有效抑制，有效將患者的血液循環(huán)進行改善，起到預(yù)防血栓的作用。低分子肝素鈣屬于臨床一種新型的抗凝血酶劑，在臨床中雖使用時間較短，但臨床效果較為顯著，對患者動脈硬化情況能夠進行較佳的改善。相比其他藥物治療時，低分子肝素鈣采取皮下注射方式給藥，患者吸收藥效速度較佳，藥效起效時間更短。另外當?shù)头肿逾}素進入到人體后，能夠?qū)?nèi)皮底細胞進行組織因子釋放這一過程進行刺激，從而抑制血小板第4因子被纖溶酶原活化物中和，改善患者的血凝情況，緩解癥狀。

②低分子量肝素鈣注射液。作為低分子量肝素的一種，低分子量肝素鈣注射液相較于普通肝素而言，具有較長的半衰期，抗凝作用強，對凝血因子的影響較小，并且透析后出血等并發(fā)癥發(fā)生概率低，可以有效改善患者的出血問題。

③依諾肝素。依諾肝素則屬于低分子量肝素的特劑藥物，雖目前文獻并未指出依諾肝素和低分子鈣素鈣注射液純度方面有何區(qū)別，但在臨床實踐中會發(fā)現(xiàn)，使用依諾肝素后患者出現(xiàn)凝血等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)方面，低于使用低分子量肝素鈣注射液的患者。所以不難看出使用依諾肝素可以改善患者的不良反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生概率。除此之外，患者在使用低分子量肝素鈣注射液后，較易出現(xiàn)脫發(fā)問題，而應(yīng)用依諾肝素患者出現(xiàn)脫發(fā)問題的概率較低，因此相較于低分子量肝素鈣注射液而言，依諾肝素是目前血液透析患者首選的抗凝劑之一[16]。

2.2 溶栓治療

（1）溶栓適應(yīng)證：①高危缺血性腦卒中患者，推薦溶栓治療。②無休克或低血壓患者，不建議采取常規(guī)全身溶栓治療。③中高危急性缺血性腦卒中患者在出現(xiàn)血流動力學失代償后，應(yīng)及時采取再灌注治療；④中高位與具有血流動力學障礙臨床征象患者，實施溶栓治療。

（2）溶栓治療方案：當前我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）和瑞替普酶（r-PA），且大多數(shù)醫(yī)院采用rt-PA，標準劑量為100 mg，2h內(nèi)靜脈滴注。

（3）常見溶栓藥物

①重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。rt-PA為臨床上治療該病較為常用的藥物。該藥物屬于糖蛋白的一種，可有效地激活纖溶酶原，并可促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。且該藥物與纖維蛋白的親和性較強，可促使血塊溶解，進而可提高病變區(qū)域血液循環(huán)速度，改善患者血液循環(huán)情況；且該藥物可減少對人體凝血系統(tǒng)的影響，有利于避免出血現(xiàn)象發(fā)生，臨床療效較為理想[17]。

②尿激酶。尿激酶是一種常用的溶栓藥物，藥物中的主要成分是蛋白分解酶，此藥從健康人體的尿液中提取，或者經(jīng)過人體腎組織培養(yǎng)取得，藥物進入人體后，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，還能夠降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子五和凝血因子八等，其對靜脈血栓或者動脈血栓都具有很好的溶栓作用，血栓形成越早，尿激酶的治療效果越好。另外，尿激酶治療新形成的血栓時，起效比較快，其能夠提高血管ADP酶的活性，對ADP誘導的血小板聚集具有抑制作用，可預(yù)防血栓，藥物治療效果較好。