足月妊娠胎膜早破的進展研究

譚西施

河池市第三人民醫院 廣西 河池 547000

臨床對足月胎膜早破定義為妊娠達到及超過37周在臨產前胎膜早破，臨床發生率達8%左右，作為產科常見一種并發癥。一旦發生胎膜早破會引起一系列不良事件，如感染、臍帶脫垂和受壓、剖宮產率增加等，當病情嚴重會促使胎盤早剝并引起胎兒宮內窘迫[1]。現階段臨床對胎膜早破患者干預時機臨床仍然未有統一標準，但多數研究認為產婦胎膜破裂超過24h時，會增加宮內感染率及產后病率，甚至會提升胎兒宮內窘迫及新生兒感染發生率[2]。為此，對胎膜早破孕婦診斷及治療成為產科醫師重視問題。目前對足月胎膜早破治療、預防感染及終止妊娠方案尚無一致準則。本文就胎膜早破發病因素及處理方式進行總結分析，以期為臨床工作指導提供參考[3]。文章就足月妊娠胎膜早破進展如下分析，現報道如下。

1、胎膜早破病因及高危因素處理

胎膜早破發病病因復雜，當前認為可為單一因素所致，同時也可為多因素共同作用所致。為此，對孕婦引起胎膜早破相關高危因素如下分析。

1.1 生殖道感染

是胎膜早破發生的主要原因。如外陰及陰道炎癥下會引起胎膜感染，并破壞胎膜膠質纖維，增加胎膜脆性，提高胎膜破裂風險。陰道內多種病原菌作用下，會產生膠原酶、彈性蛋白酶，降解胎膜基質與膠質，誘發胎膜早破。病原微生物會減少宮頸免疫球蛋白A、免疫球蛋白G活性，促使黏蛋白酶活性增加，減少黏液，增加胎膜早破風險[4]。因此，對存在外陰及陰道炎癥孕婦，應當積極開展治療，達到控制及預防感染目的，降低羊膜腔內感染風險并預防胎膜早破發生。

1.2 羊膜腔壓力升高

羊水為母體血清通過胎盤并進入羊膜腔透析液，發揮保護作用，同時可為胎兒提供活動空間，一旦羊水過多時，會導致子宮過度膨脹，并逐步增加宮腔內壓力，引起胎膜早破發生。為此，需做好健康教育并叮囑孕婦定期產檢，及時監測羊水變化，針對羊水過多者，做相應處理。

1.3 胎膜受力不均

胎位異常主要包括臀位、頭盆不對稱，由于胎頭銜接不良會引起羊膜腔內壓力不均勻，提升胎膜早破風險[5]。孕檢發現胎位異常者，應當及時糾正，降低羊膜腔內壓力，避免胎膜早破風險發生。

1.4 瘢痕子宮

瘢痕子宮發生與多種因素相關，包括子宮肌瘤手術、剖宮產、子宮形成術等多種婦產科手術，與胎膜早破關系緊密。同時，伴隨著孕婦孕周增加，會不斷增加胎兒體重及羊水量，隨著子宮壓力不斷增加，瘢痕子宮會因為瘢痕組織薄弱、彈性較差，宮腔內胎膜受力不均勻，會增加胎膜早破發生風險。因此，對合并瘢痕子宮孕婦，叮囑孕婦定期入院產科，及時觀察子宮情況，一旦發現異常情況時，需及時制定出針對性應對措施，降低胎膜早破發生風險。

1.5 其他：創傷或營養不良

羊膜腔穿刺術、診斷性胎兒鏡檢查技術等孕期有創操作及檢查，均是胎膜早破發生風險。研究證實[6]，反復羊水穿刺及胎膜鏡檢查均可引起胎膜早破。同時，劇烈咳嗽、用力排便及妊娠晚期性生活頻繁、盆腔檢查及妊娠期腹部受到外力猛烈撞擊等，均可引起胎膜早破。同時，長時間應用糖皮質激素、吸煙、藥物濫用及一些微量元素缺乏等，均是胎膜早破發生高危因素。

2、胎膜早破臨床表現

典型癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，或檢查時觸不到錢羊膜腔囊，上推胎先露是陰道流液增多，并可見胎糞和胎脂。

3、胎膜早破治療

3.1 一般治療

多采取臥床，左側臥位，胎先露未銜接者可抬高臀部防止臍帶脫垂等措施，并促進羊水再次聚集、胎膜從新封閉并維持外陰清潔。窺器觀察宮頸口是否擴張，并減少非必要陰道檢查并降低宮內感染目的。監測是否有絨毛膜羊膜炎感染征象、有無臨產征象，及時檢測羊水量、胎心監護等，監測胎兒宮內狀況及是否存在胎膜早剝征象等[7]。當前對監測最佳頻率缺乏統一意見，對監測手段上，選擇超聲、胎心監護、化驗檢測感染指標、宮頸分泌物培養及尿培養等[8]。

3.2 預防感染

破膜后12小時韋分娩者或產婦體溫≥38℃，有急性絨毛膜羊膜炎表現者，使用抗生素預防感染。GBS培養陽性破膜后應立即使用抗生素預防感染。抗生素首選青霉素，青霉素過敏者可選用頭孢唑林鈉，頭孢類過敏者用紅霉素或克林霉素。遵循循證醫學證明[14]，氨芐青霉素和紅霉素聯合用藥可發揮抗菌作用。感染發生主要原因與胎膜早破后保護作用消失相關，對30%～40%孕婦而言羊膜腔感染發生率顯著偏高，為此，預防感染尤為重要。當抗生素使用可降低母兒感染發生率。胎膜早破后時間大于24h時，則母兒感染率顯著偏高，破膜72h內新生兒肺部感染發生率偏高[1]。為此，對胎膜破裂12h內未分娩者可推薦應用抗生素治療。

3.3 終止妊娠

3.3.1 有剖宮產指征者如胎位異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、明確羊膜腔感染伴有胎兒窘迫或引產失敗者，應剖宮產終止妊娠。

3.3.2 有陰道試產體檢產婦，宜在破膜后2-12小時內引產。對宮頸條件成熟者，首選縮宮素引產，宮頸不成熟且無陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素制劑促宮頸成熟，試產過程中應嚴密監測母胎情況。縮宮素作為常見引產藥物，縮宮素引產時應當依據宮縮情況調整滴速，控制在40滴/min范圍內，確保宮腔壓力維持在6.7～8.0kPa范圍內。縮宮素使用應當專人監護并保障臨床用藥劑量。臨床研究證明，催產素引產過程中會出現宮頸損傷、宮頸水腫等。近些年來，間苯三酚被用于促宮頸成熟與軟化，并取得顯著成效。間苯三酚選擇性松弛部分器官平滑肌，達到快速解除平滑肌痙攣狀態，有助于減輕宮頸水腫、痙攣并促進宮頸成熟，加快宮口擴張。研究指出[10]，甲苯三酚對平滑肌影響較小，所引起藥物不良反應率偏低，對合并青光眼、心血管疾病產婦應用中安全性偏高。研究指出[11]，相比較山莨菪堿，間苯三酚對促進宮頸成熟效果、引產效果及安全性優勢更為突出。研究指出[12]，予以間苯三酚與縮宮素共同作用于胎膜早破患者中，給藥12h后間苯三酚用藥患者第一產程時間、總產程時間顯著縮短，且新生兒不良結局發生率顯著降低。進而得出，間苯三酚注射液被用于胎膜早破患者中，可提高宮頸擴張速度，并縮短總產程，提高陰道分娩成功率，產婦及新生兒不良結局發生率顯著降低。

4、小結

胎膜早破威脅母嬰健康常見產科并發癥，近些年來臨床對胎膜早破相關治療取得一定進展，但仍然為擬定出最佳治療方案，當前多采取綜合性治療及觀察。對足月胎膜早破處理上，應當考慮及時實施引產，主動處理可減少母嬰并發癥發生概率。臨床實踐過程中，孕婦胎膜早破實際上是指孕婦臨產前出現胎膜破裂現象。一旦發現足月胎膜早破，會對產婦及新生兒結局造成不同程度不良影響。為此，臨床醫師對足月胎膜早破處理策略及相關臨床研究具有重要實踐意義及理論研究意義。