輸尿管軟鏡技術在腎結石中的應用研究進展

韋金吾

扶綏縣人民醫院 廣西 崇左 532199

腎結石是泌尿系統常見、多發性疾病，是晶體物質在腎臟的異常聚積所致，常見的晶體物質有鈣、草酸、尿酸等，此疾病以男性較為多發，好發人群以青壯年較為常見[1]。此疾病的發生會導致患者出現不同程度疼痛，隨著結石的增大，患者移動度逐漸變小，主要表現為腰部酸脹不適，身體在活動時出現隱痛、鈍痛等癥狀，較小的結石的絞痛，常常驟然出現在患者腰部刀割樣疼痛，呈現陣發性[2-3]。腎結石的好發部位主要為腎盂、腎盞，可排入輸尿管、膀胱，對患者生活質量造成嚴重影響。目前臨床治療主要以手術治療為主，輸尿管軟鏡技術是泌尿外科微創治療手段。相關研究中采用輸尿管軟鏡技術治療腎結石取得顯著效果，可以有效清除腎結石，提高結石清除率，確保臨床治療效果[4]。現對輸尿管軟鏡技術在腎結石中應用作如下報道。

1、輸尿管軟鏡的優、缺點

1.1 優點

輸尿管軟鏡可以對96%以上的腎內集合系統進行觀察，可以觀察大部分腎內結石，從而實施高效治療，特別是輸尿管上端結石，醫生的進行手術時，上端結石可以移至腎內，輸尿管軟鏡的應用可以通過彎曲前端發現腎結石，治療范圍較廣[5]。輸尿管擴張鞘可提供最大的內徑以及最小的外徑，降低軟鏡的使用難度，減少對鏡體的損耗，在保證視野清晰的同時可控制腎盂內過高的壓力，起到保護輸尿管的作用。

輸尿管軟鏡較為明顯的優勢體現在特殊人群以及特殊類型結石的治療中，特殊人群主要包括過度肥胖者、妊娠婦女、小兒以及凝血功能異常者；特殊類型結石包括異位腎、馬蹄腎、海綿腎以及腎盞憩室等畸形病變合并結石。

1.2 缺點

輸尿管軟鏡使用壽命相對較短，需要不斷維修，維修成本較高。同時輸尿管軟鏡的使用壽命受臨床醫師操作經驗、操作次數等因素影響，目前臨床所用輸尿管軟鏡攝像系統為二維系統，在辨距以及定位方面有一定難度，而腎臟內無明顯的解剖標志，操作空間有限，因此醫師在臨床操作過程中應在軟鏡進入后應立即明確腎盂、腎盞位置，避免輕易改變軟鏡方向，熟練掌握腎臟內解剖結構，快速找到結石。

會計作為一門應用型學科，其內容從來不是一成不變的。全球經濟形勢的不斷發展，要求會計、審計規則和方法與之相適應，其提供和反映的信息必須更可靠、更合理。人區別于機器和其他生物的最大特征之一在于人類具有優秀的學習實踐和創新能力。而會計領域十分強調學習能力，繼續教育種類和有關認證考試繁多。只有不斷學習掌握高精尖的會計領域專業知識，具備探索和創新精神，才能在人工智能的浪潮中站穩腳跟、不被淘汰。

2、輸尿管軟鏡技術在不同類型腎結石疾病中的應用

2.1 腎下盞結石

2.4.1 過度肥胖者

加十三香炒制1～2 min即可，鍋內溫度控制在100～110 ℃。炒制過程中要不斷進行翻炒，防止焦鍋。

采用自編碼器深度學習模型，設計中醫辨證論治識別的人工神經網絡，提取識別的分層數據特征；并開展深度學習算法訓練，獲得中醫辨證論治識別算法體系的不斷優化，將新提取的19個證候要素進行重新編碼；利用數據模型向前傳播和分層特征提取，更為準確的建立激勵函數與計算出各編碼的辨證權重值，不斷調整，最終使各級神經元權重趨于理想值。設定最終得出的藥物符合率為驗證結果的標準。

2.2 腎盂結石

經皮腎鏡治療主要以俯臥位為主，但過度肥胖患者的長時間俯臥位會增加麻醉風險，同時過度肥胖者會影響術中定位，堆積的脂肪組織難以建立穿刺通道。體外沖擊波碎石會因患者過厚的脂肪促使沖擊波效能衰減，碎石效率出現折扣。輸尿管軟鏡治療以截石位為手術體位，可減少因體位因素帶來的麻醉風險，可經人體自然腔道進入腎臟尋找結石，對結石定位較為直觀，可見相比于經皮腎鏡、體外沖擊波碎石治療，輸尿管軟鏡對于過度肥胖者的治療效果更為顯著。

對于特殊類型腎結石的治療，經皮腎鏡碎石術治療具有一定效果，但是術后并發癥較多，創傷性較大。體外沖擊波碎石術治療受多因素影響，導致治療效果不佳。輸尿管軟鏡技術治療可有效規避上述兩種手術治療弊端，例如患者為凝血功能紊亂者，在手術治療過程中會對患者生命安全造成威脅，需要對出血體質進行糾正后實施手術治療，但是采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療不受此因素影響。陳明龍[11]等學者研究中采用以22例特殊類型腎結石患者為研究對象，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，21例患者成功探及結石并粉碎，1例馬蹄腎患者術中軟鏡無法粉碎到全部結石，平均碎石次數為1.3次，術后出現1例發熱患者，經抗生素給藥治療成功治愈，因此結論得出，對于特殊類型腎結石患者而言，輸尿管軟鏡治療效果顯著。

2.3 特殊類型腎結石

以上學者研究表明，在腎盂結石患者的治療中，輸尿管軟鏡治療具有較高的安全性，且碎石效果較優，同時可以減少術后并發癥的發生率，具有康復迅速的優點，可作為腎盂結石患者的首選治療方式。

2.4 對特殊人群腎結石的治療進展

目前臨床治療腎盞結石主要為體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡取石術。對于腎盞結石患者而言，結石大小直徑在1cm以內，采用體外沖擊波碎石術治療效果顯著，但直徑1-2cm結石采用此手術治療效果欠佳，對于2cm以上結石采用此手術治療極易發生“石街”現象，此時需要采用輸尿管軟鏡碎石術或者經皮腎鏡取石術聯合治療。由于腎下盞結石存在腎盞以及腎盂夾角，與腎上結石相比，腎下盞結石更難清除。對于腎下盞結石而言，采用輸尿管軟鏡取石術、經皮腎鏡取石術治療效果顯著。汪洋[6]學者研究中發現，對于經皮腎鏡取石術治療患兒而言，采用輸尿管軟鏡碎石術治療患者平均手術花費時間較短、術后血紅蛋白下降量方面較低、住院時間較短，研究中指出輸尿管軟鏡碎石術結石清除率91.50%優于經皮腎鏡取石術89.80%，經皮腎鏡取石術殘余結石均為少量粒狀，直徑＜0.2cm，輸尿管軟鏡碎石術殘余結石為片狀結石，其原因可能在于前者手術過程中取石工具以及方法限制，無法對直徑較大結石進行重復清除。

（4）可頻繁啟停及正反轉切換：在有制動單元及制動功率滿足要求情況下，啟停及正反轉切換每小時可達一千次以上；

利用OH消耗速率(LOH)和臭氧生成潛勢(OFP)可識別大氣VOCs中的關鍵活性物種。不論是OH消耗速率還是臭氧生成潛勢，烯烴均遠高于其他VOCs物種,芳香烴和烷烴次之，且兩者的值較為接近,炔烴由于總量最少，OH消耗速率與臭氧生成潛勢均很小。盡管烯烴占TVOCs體積分數僅14%，但其對LOH和OFP的貢獻分別接近或者超過50%。而占比超過3/5的烷烴，對LOH和OFP的貢獻均不超過20%。下圖9給出了OH消耗速率和臭氧生成潛勢排名前十的VOCs關鍵活性物種。可見，春節期間站點的VOCs關鍵活性物種主要為丙烯、乙烯、間/對二甲苯、甲苯、正丁烷、異戊烷、異丁烷、反-2-丁烯、丙烷和1-丁烯。

腎盂結石是腎臟系統結石的常見類型，若未經及時有效干預，極易造成腎積水，對患者生活質量造成影響。廖肇州[8]等學者中以65例單發性腎盂結石患者為研究對象，其中33例采用輸尿管軟鏡碎石治療為A組，32例采用經皮腎鏡碎石治療為B組，結果得出：對于直徑≥2cm腎盂結石患者而言，B組手術時間較短，碎石成功率較高，A組術中出血量較少、住院時間較短，對于結石直徑＜2cm患者而言，兩組碎石成功率無顯著差異，A組手術時間較短、術中出血量較少、住院時間較短。楊曉麗[9]學者研究中指出，對于孤立腎腎盂結石患者而言，采用輸尿管軟鏡取石術治療效果顯著，可有效提高手術安全性，減少并發癥發生率。邢剛[10]等學者研究中指出，采用組合式輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療腎盂結石，術中出血量較少、術后發熱率較少，組合式輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療2-3cm腎盂結石是安全有效的方法，具有手術時間短、創傷小、康復快以及并發癥較少等優點。

2.4.2 兒童腎結石

兒童生理特點具有特殊性，因此治療應以創傷小、并發癥少為傾向，選擇合適的手術方式。張道秀[12]等學者研究中指出輸尿管軟鏡技術治療小兒上路結石具有較高的清石率以及安全性，但術后并發癥不可忽視，需要做好充分的術前準備以及細致的圍手術期安全性。

2.4.3 凝血功能異常合并腎結石

以上學者研究表明，在腎小盞結石患者治療中，輸尿管軟鏡技術治療效果顯著，可有效促進預后。其原因在于：輸尿管軟鏡技術的應用可以重置目標結石，繼而提高碎石率。

黃占洪[7]等學者研究中以收治的腎小盞結石患者92例為研究對象，依據隨機數字法均分兩組，A組采用經皮腎鏡取石術治療，B組采用輸尿管軟鏡技術治療，經研究發現，良好總手術治療效果相近，但B組手術方式具有創傷小、安全性更高的優勢。

經皮腎鏡手術以及體外沖擊波碎石治療具有較高的出血率，目前臨床上對于凝血功能異常合并腎結石畫呢以及長期服用抗凝藥物患者行手術治療，以上兩種手術方式以及開放性手術常常是禁忌癥，加之絕大部分手術會對患者的凝血功能造成影響，而輸尿管軟鏡手術治療可有效降低出血率。向芹[13]等學者研究中指出，經皮腎鏡與輸尿管軟鏡在腎結石直徑＜20mm患者治療中，具有較優的碎石效果，但輸尿管軟鏡治療對患者腎功能、凝血功能異常以及氧化應激的影響較小，創傷更小。因此建議對于凝血功能異常者，可優先選擇輸尿管軟鏡治療。

1.2 方法 所有患者入科24 h內進行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APSCHEⅡ)及序貫器官衰竭估計評分(SOFA)，并于入院當天及出院或死亡當日行血常規檢查。采用KX-21血細胞自動分析儀(日本西森美康公司)分析患者靜脈血中白細胞計數、中性粒細胞比率、淋巴細胞比率、單核細胞比率、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比積和血小板計數。

3、輸尿管軟鏡治療腎結石術中應注意事項

目前臨床采用輸尿管軟鏡治療時，主要進鏡方式為依賴輸尿管鈥鏡通道鞘以及不依賴兩種，對于體積較大結石而言，依賴性進鏡方式較為常用[14]。主要通過輸尿管硬鏡向患者腎盂輸尿管內置入安全導絲，并在其輔助下將輸尿管軟鏡鞘置入，軟鏡可以通過鈥鏡通道鞘到達腎盂，可有效防止鏡體在進鏡過程中發生折斷現象，降低輸尿管損傷風險。不依賴進鏡具有手術費用低的優勢，但是輸尿管軟鏡在腎盂內的活動度有限，因此無法確保碎石效率，若操作不當，極易對患者機體造成損傷，同時增加術后感染風險，因此建議采用依賴尿管鈥鏡通道鞘進鏡。

4、輸尿管軟鏡技術治療的并發癥

4.1 并發癥常見類型以及原因

①輸尿管損傷、撕脫：在手術治療過程中輸尿管軟鏡鞘置入時產生摩擦損傷；②術中出血：術中醫師操作不當、輸尿管狹窄以及視野不清的情況下進鏡，除此之外在非直視下置入輸尿管導致損傷腎盂，輸尿管黏膜發生出血等；③術后腎周血腫形成：此并發癥較為隱匿，不易發現，常常因為患者術后腰部不適采用B超或者CT檢查確診，此并發癥的形成主要與腎盂內高壓造成腎皮質破裂有關；④腎絞痛、感染等：腎絞痛主要因為結石碎片排出體外而造成，感染的發生可能與患者結石大小、位置等因素有關[15]。

4.2 并發癥處理措施

依據上述并發癥實施干預措施：①血管損傷：在術前放置常規的D-J管，時間3周，可以拉直，進而對輸尿管實現擴張目的，減少因為輸尿管狹窄造成輸尿管損傷，置入導絲后可以借助攝片觀察導絲位置，調整導絲位置，平直進入腎盂，放置輸尿管軟鏡鞘應動作輕柔[16]。②術中出血：時刻觀察患者呼吸規律以及光纖伸出長度，在碎石過程中，醫生應依據患者呼吸規律進行碎石節奏調整，避免對尿路上皮造成損傷，誘發黏膜出血，拖患者呼吸頻率不規律或者呼吸幅度過大，導致腎臟易懂不規律，麻醉醫師可實施全身麻醉，降低患者潮氣量，鈥激光光纖伸出長度不可過長，以2-4mm為宜，避免伸出長度過長引發輸尿管黏膜出血。③腎周血腫：術前嚴格控制感染，術中維持腎盂低壓，同時嚴格把握手術時間，若患者出現腎周血腫立即囑咐患者臥床休息，給予抗感染治療，并糾正患者凝血功能，盡量避免開放式手術止血，阻礙預后。④腎絞痛、感染等：在患者發生腎絞痛并發癥時立即給予止痛解痙治療；為有效防止感染，建議患者術前進行尿常規與尿培養，明確患者感染情況，進行術后感染風險預估，實施抗生素治療。

5、小結與展望

對于腎結石患者而言，不同手術療法具有不同治療效果，輸尿管軟鏡技術的應用，具有安全、高效的優勢，對于直徑＜2cm結石能夠安全處理，具有創傷小、恢復較快的優勢。通過以上內容發現，輸尿管軟鏡技術對腎小盞結石、腎盂結石、特殊類型腎結石的治療均具有較高療效，其優勢備受臨床醫師青睞。上述內容中指出術后腎周血腫的預防應確保患者術中維持腎盂低壓，但是目前臨床對于術中腎盂內壓力測定、腎盂寬度等對于術后影響，缺乏相關設備，估量工作進展受阻，建議后期深入研究，推進輸尿管軟鏡在臨床腎結石疾病治療中進一步發展。