心肺復(fù)蘇的院前急救進(jìn)展

黃德

平果市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 百色 531400

心臟驟停是各類心臟病的危重預(yù)后，近年來，隨著各類慢性病人群的增長(zhǎng)，及社會(huì)老齡化問題的不斷加劇，越來越多的心臟驟停病例出現(xiàn)。心臟驟停會(huì)導(dǎo)致人體各器官組織失去血液滋養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，是當(dāng)今社會(huì)致人非自然死亡的重要疾病問題之一。為了幫助心臟驟停患者重建心功能，保障心臟持續(xù)泵血，早在數(shù)十年前，先人就已研究出心肺復(fù)蘇雛形，如口對(duì)口心肺復(fù)蘇等。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，如今心肺復(fù)蘇技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，基本能夠在理想的干預(yù)時(shí)機(jī)下，幫助因各種原因?qū)е滦牟⒑粑E停的患者重建自主呼吸與循環(huán)功能，爭(zhēng)取理想預(yù)后[1]。心肺復(fù)蘇能否取得成功，不僅需要滿足理想的搶救時(shí)機(jī)，對(duì)技術(shù)實(shí)施是否規(guī)范也有較高要求。本文主要探討心肺復(fù)蘇的院前急救進(jìn)展，詳情見下。

1 心肺復(fù)蘇歷史

心肺復(fù)蘇技術(shù)最早可追溯至公元800年前的《圣經(jīng)》一書，書中有一段口對(duì)口交換氣體（氧氣）挽救一名幼童的描述，被認(rèn)為是心肺復(fù)蘇概念出現(xiàn)的早期雛形。我國(guó)中醫(yī)名家張仲景在其《傷寒雜病論》中，也就口對(duì)口換氣這種搶救技術(shù)進(jìn)行過描寫，通過該技術(shù)可救治自縊癥，改善患者預(yù)后。上世紀(jì)五十年代末期，美國(guó)學(xué)者皮特利用人工呼吸法成功搶救了一名新生兒；此后的兩年里，皮特完善了心肺復(fù)蘇技術(shù)，在人工呼吸基礎(chǔ)上加用胸外按壓，該技術(shù)迅速在臨床獲得推廣[2]。1973年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)出臺(tái)了首個(gè)較為系統(tǒng)的心肺復(fù)蘇指南，心肺復(fù)蘇在臨床的應(yīng)用有了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，也向普通民眾層面普及。2000年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)繼續(xù)出臺(tái)了《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[3]，之后相應(yīng)進(jìn)行過數(shù)次修改，指南的內(nèi)容逐漸科學(xué)化、完善化，得到全世界學(xué)者的參考與借鑒。我國(guó)學(xué)者在心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)的組織下，開展過數(shù)次的心肺復(fù)蘇學(xué)術(shù)交流研討會(huì)，并形成專家共識(shí)文獻(xiàn)，有力指導(dǎo)國(guó)內(nèi)心肺復(fù)蘇技術(shù)的開展[4]。

2 心臟按壓

2.1 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

心臟驟停10min內(nèi)予以患者規(guī)范的心肺復(fù)蘇干預(yù)，有一定幾率挽救患者生命，甚至每早1min實(shí)施心肺復(fù)蘇，患者搶救成功率可提升10%。因此，在院前急救的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員要做到評(píng)估的高效、準(zhǔn)確性，盡可能在10s內(nèi)迅速完成病情評(píng)估，并落實(shí)心肺復(fù)蘇。既往傳統(tǒng)的“開通氣道-人工呼吸-胸外按壓”心肺復(fù)蘇流程，醫(yī)務(wù)人員在人工呼吸時(shí)，會(huì)延誤胸外按壓的最佳治療時(shí)機(jī)。2010年心肺復(fù)蘇指南對(duì)此進(jìn)行了修正，其將傳統(tǒng)的“開通氣道-人工呼吸-胸外按壓”流程改為“胸外按壓-開通氣道-人工呼吸”流程，調(diào)整胸外按壓的優(yōu)先級(jí)，更好地爭(zhēng)取患者搶救時(shí)機(jī)[5]。

2.2 高質(zhì)量心肺復(fù)蘇

2005年指南便要求胸外按壓要達(dá)到100次/min的標(biāo)準(zhǔn)，并保證操作盡可能不中斷。為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，學(xué)者們?cè)谄溲芯恐锌偨Y(jié)如下操作體會(huì)：（1）根據(jù)患者的反應(yīng)、體動(dòng)等情況，高效評(píng)估患者病情（＜10s）；（2）呼叫與胸外按壓同步進(jìn)行，并注意手上動(dòng)作，不可因呼叫而影響胸外按壓的頻率、力度等；（3）仰頭抬頦法開放氣道，不可因反復(fù)氣管插管影響胸外按壓操作，同時(shí)為保障體力，可人員交替（2min/次）進(jìn)行心肺復(fù)蘇，但換人間隔同樣應(yīng)＜10s；（4）在不影響心肺復(fù)蘇操作的前提下，及早建立心電監(jiān)護(hù)；（5）電擊一次即恢復(fù)按壓，并注意分析心電監(jiān)護(hù)結(jié)果，但操作不可中斷；（6）在不影響心肺復(fù)蘇操作的前提下，及早建立靜脈通道與人工氣道，定期檢查呼吸、循環(huán)，但不應(yīng)影響心肺復(fù)蘇操作。總之，院前搶救時(shí)要做到心肺復(fù)蘇操作不中斷，如必要停下時(shí)，應(yīng)盡可能減小中斷的間隔時(shí)間[6-7]。

高質(zhì)量心肺復(fù)蘇除對(duì)按壓連續(xù)性的要求以外（應(yīng)盡可能減少按壓中斷的次數(shù)與時(shí)間），還要遵循規(guī)范的按壓頻率、深度、按壓和放松時(shí)間、按壓和通氣比等指標(biāo)。開放氣道后進(jìn)行人工呼吸的過程當(dāng)中，應(yīng)避免過度通氣對(duì)患者的損傷。對(duì)于有室顫或無脈性室速，適應(yīng)電除顫操作的患者，應(yīng)盡早除顫治療，甚至在條件允許的情況下可先行除顫，再進(jìn)行CPR相關(guān)操作。

2.3 除顫

相關(guān)學(xué)者研究表示[8]，早期除顫是心臟驟停患者心肺復(fù)蘇良好預(yù)后的關(guān)鍵。臨床已達(dá)成共識(shí)[9]，認(rèn)為在心臟驟停病發(fā)的2min內(nèi)，予以早期除顫干預(yù)，能夠幫助患者改善預(yù)后結(jié)局。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，除顫時(shí)間每后延1min，心肺復(fù)蘇的成功幾率將下降10%；在心臟驟停狀態(tài)發(fā)生后的1min內(nèi)，予以患者常規(guī)心肺復(fù)蘇搶救，成功率最高可達(dá)60%；而若予以患者電擊除顫，搶救成功率最高可達(dá)90%[10]，由此可見早期科學(xué)除顫對(duì)心臟驟停患者的積極療效。建議在現(xiàn)場(chǎng)搶救人員足夠的情況下，可將心肺復(fù)蘇與除顫工作聯(lián)合開展，但需注意，彼此之間不應(yīng)產(chǎn)生不良影響。

在急救前予以患者評(píng)估，若明確患者無意識(shí)、呼吸停止或僅存嘆氣樣呼吸，此時(shí)需要采取除顫干預(yù)，并配合心肺復(fù)蘇各項(xiàng)搶救工作的開展[11]，詳情見下：（1）針對(duì)細(xì)顫患者，需為其提供改善心肌氧合的治療干預(yù)，療效滿意后，執(zhí)行電除顫干預(yù)；（2）針對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重、心動(dòng)過緩且合并室顫者，不僅要予以規(guī)范化的除顫干預(yù)，同時(shí)還需采用藥物治療的方式，提升整體搶救效果[12]，需要注意的是，單向波電除顫能量保持為360J，雙向波則為120～200J；在一次電除顫操作后，即刻銜接心肺復(fù)蘇干預(yù)；若心肺復(fù)蘇搶救效果不佳者，可在持續(xù)2min的心肺復(fù)蘇干預(yù)后再次除顫操作[13]；（3）若患者為窒息性心臟驟停，可給予5個(gè)循環(huán)的常規(guī)心肺復(fù)蘇干預(yù)，按壓呼吸比在30:2（適用于單人、雙人操作）；（4）若心肺復(fù)蘇問題出現(xiàn)于新生兒身上，考慮心肺復(fù)蘇病因與呼吸因素有關(guān)，因此心肺復(fù)蘇流程應(yīng)該為“開放氣道-人工呼吸-胸外按壓”順序，同時(shí)唯有明確心源性致病因素者，方可采取除顫治療；（5）成年患者可通過電刺激的方式，實(shí)現(xiàn)房顫電復(fù)律；初始參數(shù)設(shè)置為200J，隨后根據(jù)療效情況調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度；若復(fù)蘇結(jié)果不理想，可酌情提高能量[14-15]。

3 心肺復(fù)蘇干預(yù)時(shí)間

一般而言，針對(duì)心臟驟停患者的院前搶救，在連續(xù)開展心肺復(fù)蘇工作0.5h以上，但評(píng)估患者狀態(tài)未見循環(huán)重建時(shí)，認(rèn)為患者腦功能可能出現(xiàn)不可逆損傷，且身體已出現(xiàn)多器官功能障礙，預(yù)后差，心肺復(fù)蘇搶救失敗。但同樣存在小部分的心臟驟停患者，其經(jīng)由延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇干預(yù)時(shí)間，最終可獲得成功搶救機(jī)會(huì)。何光輝等學(xué)者[16]報(bào)道了1例經(jīng)過185min心肺復(fù)蘇干預(yù)，最終成功獲得救治的反復(fù)心搏驟停患者。超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇干預(yù)在臨床主要應(yīng)用于過敏、哮喘、肺栓塞、藥物中毒、強(qiáng)光、損傷、凍傷、電擊、溺水等特殊病因引發(fā)的心臟驟停病例。申前進(jìn)等學(xué)者[17]研究發(fā)現(xiàn)，年齡低于75周歲、心臟驟停時(shí)間低于10min、既往心肺功能良好、病因在治療中得到有效干預(yù)的患者，可以落實(shí)超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇搶救工作，一般能夠取得較理想的預(yù)后；其研究中，有47.06%的患者經(jīng)超常心肺復(fù)蘇，最終實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。

4 給藥

在心臟驟停患者的心肺復(fù)蘇搶救期間，通過中心靜脈或周圍靜脈給藥最為便捷高效。建議在實(shí)際搶救過程中，在避免對(duì)患者心肺復(fù)蘇搶救工作造成影響的基礎(chǔ)上，盡快建立靜脈通道，可以選擇的靜脈有上肢靜脈、頸靜脈、頸外靜脈等近心端靜脈通路。輸血補(bǔ)液選擇外周靜脈，深靜脈通道用于腎上腺素等血管活性藥物的給藥[18]。若搶救過程中無法建立良好的靜脈穿刺，需要即刻采取氣管內(nèi)給藥的方式，一般氣管內(nèi)給藥的用量是靜脈給藥的2～2.5倍[19]。對(duì)除顫無反應(yīng)的VF/pVT患者，可考慮使用胺碘酮或利多卡因。不常規(guī)推薦鎂劑用于成人心臟驟停患者，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可考慮使用鎂劑。

5 小結(jié)

本次研究，主要探討心肺復(fù)蘇技術(shù)的國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展，從技術(shù)的歷史發(fā)展，到心臟按壓，再到干預(yù)時(shí)間與藥物干預(yù)多個(gè)方面，就目前國(guó)內(nèi)心臟驟停患者的心肺復(fù)蘇干預(yù)技術(shù)進(jìn)行歸納總結(jié)，希望本研究能夠?yàn)闃I(yè)內(nèi)人士的相關(guān)工作提供參考。