急性心肌梗塞治療的研究進展

黃華勇

扶綏縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532199

急性心肌梗塞主要是指患者冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致心肌壞死。急性心肌梗塞患者臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，經(jīng)休息、硝酸酯類藥物無法完全緩解，且合并血清心肌酶活性增高等，會引起心律失常、休克及心力衰竭等。當(dāng)前急性心肌梗塞臨床癥狀顯著，患者可得到準確診斷結(jié)果[1]。對治療方案選擇上遵循早期再灌注，恢復(fù)閉塞冠狀動脈血流為主。盡快再灌注治療、重建血運及挽救瀕死心肌可有效控制梗死面積，降低死亡率、致殘率，對改善患者預(yù)后具有積極臨床意義[2]。目前主要治療手段包括藥物溶栓治療、急診介入治療。無論藥物溶栓治療或介入治療，盡早恢復(fù)心肌血液再灌注為急性心肌梗塞患者治療關(guān)鍵，但如何選擇治療策略第一時間恢復(fù)心肌血液再灌注成為當(dāng)前學(xué)者研究重點，不同治療方案適應(yīng)癥及治療人群選擇、干預(yù)方式等均不同，本次研究就急性心肌梗塞治療情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.溶栓藥物

1.1 第一代溶栓藥物

尿激酶、鏈激酶作為第一代溶栓代表藥物。尿激酶為非特異性纖溶酶原激活劑，主要是從尿液、腎細胞組織培養(yǎng)液中提取雙鏈絲氨酸蛋白酶，為基因工程技術(shù)合成。藥物作用于血液中纖溶酶原，并轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w溶酶利于血栓溶解[3]。血管腺苷二磷酸酶活性提高，抑制腺苷二磷酸誘導(dǎo)血小板聚集，并進一步防范血栓形成。藥物價格低廉并被廣泛應(yīng)用。但藥物應(yīng)用過程中，對纖溶蛋白無選擇性，為此，溶解血栓纖維蛋白過程中，會耗竭血液中纖維蛋白并引起出血癥狀。研究指出[4]，當(dāng)發(fā)病6～12小時時，予以急性心肌梗死患者150萬U尿激酶溶栓治療，發(fā)病6h患者冠狀動脈再通率顯著高于發(fā)病6～12h組患者，且注射部位出血發(fā)生率分別為6%、4%。鏈激酶從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，作為一種非蛋白酶外源性纖溶酶原激活劑，催化機體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶，達到溶解血栓目的。鏈激酶不具備纖維蛋白特異性[5]。作為臨床常見溶栓藥物，整體療效顯著且價格低廉，但具有一定抗原性，在多數(shù)健康人群中可檢測出鏈激酶抗體，且部分患者輸注過程中會存在多種不良反應(yīng)，如發(fā)熱、過敏等。

1.2 第二代溶栓藥物

阿替普酶作為代表用藥，利用基因工程技術(shù)并制備重組組織型纖溶酶原激活劑，主要是由527個氨基酸組成，作用于血栓纖維蛋白，親和力較強，可選擇性激活血栓并與纖維蛋白結(jié)合成纖溶酶原，將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚岳w溶酶，發(fā)揮特異性溶栓作用，且全身纖溶狀態(tài)并不出現(xiàn)。予以阿替普酶溶栓過程中，出血風(fēng)險性偏高，往往與進入血栓穿透力不足并造成血流再通延遲相關(guān)，當(dāng)凝血系統(tǒng)激活后血管再閉塞風(fēng)險性偏高[6]。研究指出[7]，對6h內(nèi)急性心肌梗塞患者予以阿替普酶靜脈溶栓后，患者冠狀動脈3級血流率與PCI治療患者相當(dāng)，經(jīng)溶栓治療30d后死亡率僅為0.6%。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑經(jīng)基因工程技術(shù)下所獲取選擇性纖溶蛋白溶解劑，可激活纖溶酶原，并將血栓附近尿激酶原轉(zhuǎn)化為尿激酶，與血栓相結(jié)合并大量釋放周圍游離的纖溶酶原，從而溶解血栓。尿激酶原與纖維蛋白原結(jié)合力偏低，而血漿中原有纖維蛋白原并不會被降解，纖溶系統(tǒng)不受到影響。由于尿激酶原誘導(dǎo)溶栓血栓具有一定特異性，出血減少，而過敏反應(yīng)偏低。研究指出[8]，IV期臨床試驗報道中得出，6h內(nèi)急性心肌梗塞患者予以50mg尿激酶原靜脈溶栓治療，經(jīng)120min后患者冠狀動脈再通率為85.4%，隨訪7d后患者死亡率、顱內(nèi)出血率為4.48%、0.32%。

1.3 第三代溶栓藥物

瑞替普酶作為阿替普酶衍生物，藥物可直接經(jīng)靜脈推注用藥，使用方便。研究指出[9]，瑞替普酶與阿替普酶加速給藥方案優(yōu)劣中，患者用藥90min時，瑞替普酶血流達到2級、3級患者占比為83.4%、59.9%，阿替普酶僅為73.3%、45.2%。替奈普酶作為組織型纖溶酶原激活劑，有3個位點氨基酸突變產(chǎn)物，且多點變異后，能延長藥物半衰期，并提高纖溶蛋白特異性14倍，無抗原性，血栓導(dǎo)向性較強，可降低再梗死發(fā)生率。當(dāng)前國內(nèi)國產(chǎn)替奈普酶2015年上市，半衰期長達20～24min，血管再通率為83%[10]。一項IV期臨床試驗中[11]，對收入急性心肌梗塞6200例隨機分為兩組，分別予以國產(chǎn)替奈普酶、阿替普酶，結(jié)果顯示，經(jīng)溶栓治療24h后，冠狀動脈血流率顯著偏高，并隨訪30d后，患者心腦血管事件發(fā)生率降低，表明治療有效率高，安全性高，予以國產(chǎn)替奈普酶整體療效顯著。

2.經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）

血栓栓塞作為急性心肌梗塞基本病因，治療上應(yīng)當(dāng)盡快開通閉塞冠狀動脈并恢復(fù)血流流通，直接PCI治療效果與溶栓治療更為確切，當(dāng)前被廣泛用于急性心肌梗塞再灌注治療中。直接PCI治療可增強再灌注治療效果，早期持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈能挽救瀕死心肌細胞，另一方面器械改進、新技術(shù)發(fā)現(xiàn)等背景下，介入技術(shù)不斷發(fā)展可提高PCI治療成功率，降低并發(fā)癥率。直接PCI下可及時開通阻塞冠狀動脈，程度更為完全及持續(xù)。研究指出[12]，PCI治療、尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞患者，治療后PCI梗死相關(guān)動脈再通率、左心室射血分數(shù)高于尿激酶溶栓組，左心室舒張末期內(nèi)徑小于尿激酶溶栓組，未增加不良反應(yīng)，表明直接PCI治療更利于梗死血管再通率，可有效改善心功能，安全性較高。

針對治療時間窗相對狹窄，直接PCI治療無法用于所有急性心肌梗塞患者。易化PCI治療作為一項優(yōu)選治療方案，進入導(dǎo)管室之間予以藥物再灌注治療方式，其目的可縮小梗死面積、降低死亡率、提升生活質(zhì)量等[13]。易化PCI治療前需予以患者院前減量溶栓治療，經(jīng)溶栓后并予以PCI治療，將PCI與藥物溶栓相結(jié)合，實現(xiàn)早期冠狀動脈再灌注。易化PCI治療過程中極易出現(xiàn)出血、再梗死等問題。易化PCI治療下可增加早期心血管再通率，對左心室功能有一定保護作用，不增加不良反應(yīng)，因此，對急性心肌梗塞患者而言實施易化PCI治療安全可行。研究指出[14]，相比較直接PCI治療，易化PCI治療能促使急性心肌梗塞缺血心肌得到充分再灌注，心功能改善情況更為明顯，且不增加出血事件及再梗塞發(fā)生，表明易化PCI治療相對安全。

3.骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療

1999年學(xué)者對間充質(zhì)肝細胞開展研究，認為可分化為功能性心肌細胞樣細胞。伴隨著學(xué)者對相關(guān)內(nèi)容不斷深入分析，急性心肌梗塞患者中骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療相關(guān)研究不斷增多，上述治療方式下，利用骨髓間充質(zhì)干細胞可替代受損心肌細胞，且手術(shù)實施中，利用骨髓間充質(zhì)干細胞可構(gòu)建新的血管供應(yīng)血運。同時，Strauer等在臨床實踐研究中，首次提出自體骨髓干細胞移植用于非典型急性心肌梗塞治療中，當(dāng)患者治療后可縮小梗死面積。研究指出[15]，對小白鼠作為研究對象并予以骨髓間充質(zhì)干細胞移植，用于非典型急性心肌梗塞治療中聯(lián)合冠心II號獲得顯著成效。上述結(jié)果得出，骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療后，利于血管再生并提高移植區(qū)域血液供應(yīng)，改善治療效果。

4.小結(jié)

當(dāng)前對臨床確診急性心肌梗塞患者治療中，遵循再灌注治療、挽救瀕死心肌、縮小心肌缺血范圍及梗死面積，及時處理各種并發(fā)癥尤為重要。當(dāng)前臨床治療中包括藥物治療、PCI治療等。藥物溶栓中遵循方式、治療時機把握及藥物和劑量選擇等，而PCI治療上目前已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)研究支持，并成為當(dāng)前主要治療方式，但對于不同病變程度患者，需遵循臨床個體化治療原則選擇合適治療方式，最大程度恢復(fù)血供，改善預(yù)后。