甲狀腺微小癌的超聲診斷現狀與進展

黃銻

玉林市紅十字會醫院 廣西 玉林 537000

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺疾病，發病率逐年升高，現已是頭頸部最常見的腫瘤，新增微小癌腫瘤是指直徑≤1.0cm的甲狀腺惡性腫瘤，該病癥多發于乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）中，能夠獨立存在[1]。考慮到甲狀腺癌的危害性，需要給予該病患者有效的診斷，以深入了解并掌握甲狀腺微小乳頭狀癌的疾病特征，盡早進行治療。于臨床影像學診斷中早期甲狀腺癌一般無自覺癥狀，高頻超聲因無痛無輻射、方法簡單、顯像清晰且診斷成效良好廣泛應用于該疾病臨床診斷中，也是臨床一個重要研究領域。對此本研究對甲狀腺微小癌的超聲診斷現狀與進展做如下綜述。

1 甲狀腺微小癌的超聲診斷現狀

1.1 內部回聲

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）多變現為實質低回聲或極低回聲。其發病主要是由于甲狀腺癌細胞大而重疊，核異形性大，間質成分少，故腫瘤透聲性越好，不會形成強烈反射界面，顯示為低回聲或極低回聲，可為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷提供重要參考。當病灶逐漸長大進展，內部成分比例發生改變，則會呈現多樣性甲狀腺乳頭狀癌低回聲，而甲狀腺微小乳頭狀癌更容易呈低回聲，部分由于良性結節出現低回聲征象，因此，低于正常甲狀腺實質為低回聲，此指標不能作為直徑不超過1cm結節的良惡性判斷依據[2]。甲狀腺結節根據結節的質地，可分為實性結節和囊性變結節，判斷是否為良性結節囊性變，首先要看直徑是不是小于1cm，而PTMC的結節是實性的,囊性的一般不惡變[3]。囊性變結節有一種非常特別的種類，即出現一個或者多個組織結構異常的團塊，內部可出現纖細分隔，這一類型稱為海綿狀結節（Spongiform)，海綿狀結構結節強烈提示為良性非腫瘤性結節，超聲診斷良性結節具有非常高的特異度，但靈敏度較低。

1.2 形態、邊界和縱橫比

甲狀腺結節的形態可分為類圓形、橢圓形及不規則形；邊界是否清楚表示的是病灶和周圍甲狀腺組織是否有明確的分界線；縱橫比為結節前后徑和橫徑的比值，由于結節前后徑上癌細胞分裂所以會出現縱橫比1大的情況，這也是甲狀腺癌的特征。縱橫比大于1,周邊低速高阻星狀血流信號傾向惡性。若對病灶進行掃描發生以上征象，則表示為惡性[4]。因為不同研究者對判斷標準有所差別，研究結果存在很大的差異性。對甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲征象進行分析形態不規則、邊界不清楚占比及在小于1cm的良性結節中，邊界不清，形狀不規則分別為70.7%～90.9%、縱橫比>1占比46.6%～56%和7.7%～69.17%、縱橫比>1占比3.76%～24.2%[5]。

1.3 微鈣化

根據鈣化類型不同可以分為三種類型，即微鈣化、內部粗鈣化、周邊環狀鈣化。微鈣化：≤1mm的針尖樣強回聲點，后方無聲影[6]。微鈣化是聲像圖含微鈣化灶的病理類型，可用于評估癌組織生長速度、供血狀況，對甲狀腺微小乳頭狀癌診斷具有非常高的特異性。粗鈣化、周邊環狀鈣化和血腫吸收或營養不良相關。若三種鈣化同時存在時主要判斷為微鈣化。單純規則的周圍環狀鈣化往往診斷為良性結節，但只發生粗鈣化會發生在惡性腫瘤中[7]。甲狀腺微小乳頭狀癌出現微鈣化、粗鈣化的比例分別為35.9%～61.9%、4.9%～18.43%，微鈣化需注意點狀強回聲灶也可見于濃縮膠質的鑒別[8]。

1.4 聲暈

聲暈是甲狀腺內結節外周常見低回聲環或無回聲環，其產生原因為小血管圍繞或周邊水腫、黏液性變性等引起，根據聲暈是否出現中斷，可分為完整和不完整兩種；聲暈厚度：通常以2mm為界，劃分為厚聲暈和薄聲暈，聲暈厚度在診斷微小癌方面具有重要意義[9]。完整、厚度均勻的薄聲暈多發于甲狀腺腺瘤和一些結節性甲狀腺腫當中，多普勒可直接測出豐富環繞血流信號；若不完整且厚度不均勻則定義為不規則聲暈，這種聲暈多發于甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡狀癌。

1.5 血流及頻譜

因體積太小，病灶中未能探及血流信號，無法顯示不可見的微血管床信息。根據Adler血流分級半定量分級，甲狀腺微小乳頭狀癌的血流多集中于0～1級，當病灶體積逐步增加時，血供占比不斷增加。在具體工作當中，要認識到各儀器對血流的敏感性有差異，防止由于機器調節而引起血流不佳的情況[10]。血管阻力指數（Resistance Index，RI）平時經常被提及，用于對甲狀腺結節進行評估，一些學者以RI0.70作為診斷甲狀腺癌的標準。在這個數值及其以上者則為惡性結節，惡性結節內探及血流信號平均0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤呈血竇狀、條索狀，管壁薄，缺少正常血管應有的彈性有關[11]。節內探及血流信號RI<0.70往往發生于良性結節，平均0.56～0.66。

1.6 淋巴結轉移

甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移發生率越來越高，而其有部分病例頸部淋巴結腫大為最早出現的臨床表現。淋巴結轉移的診斷標準是①淋巴結形態失調，縱橫比在2以內。②皮質增厚，淋巴結內部結構改變還主要表現為鈣化。③內部有高回聲、無回聲或微鈣化。④淋巴結內血供豐富，血流頻譜呈高阻低速動脈頻譜。⑤中央區淋巴結一般直徑不超過5mm（不包括5mm）。甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結最常見的淋巴結轉移區域是VI區。而超聲檢查用于中央區淋巴結不易獲得較高的敏感性，較少能夠術前發現，多是頸側區淋巴結轉移。若出現頸側區淋巴結轉移，則中央區淋巴結非常容易出現轉移。書娥，于姣姣，耿霞飛[12]研究中選取301例經手術病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，塊大小、單發/多發、鈣化等對比存在顯著差異（P<0.05)，從多因素分析來看，腫塊為多發分析超聲特征與中央區淋巴結轉移的危險因素，在全部患者中出現中央區淋巴結轉移91例，轉移比例達到30.2%，對中央區淋巴結轉移與無轉移組進行單因素分析發現，兩組性別、年齡、腫、直徑>0.5 cm、突出包膜、縱橫比>1是其獨立危險因子，年齡>45歲、女性為其保護因素。

2 診斷價值

2.1 彈性成像診斷價值

超聲彈性成像超聲彈性成像作為一種新的超聲成像技術，目前用于甲狀腺結節鑒別診斷中，這項技術有兩種方式：剪切波彈性成像和準靜態激勵的彈性成像。意大利學者Rago最早將5分評分法用于甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中。采用超聲彈性成像技術對甲狀腺良惡性結節患者進行檢查有較好的診斷效能，具有敏感度、特異度及準確率高等優勢，它主要是一種疾病的輔助檢查方式。以彈性評分5分法鑒別診斷甲狀腺結節良惡性，以彈性評分3分為診斷界點，≥3分考慮為惡性結節；甲狀腺結節良性組彈性應變率比值為2.5～3.65，相比非微小癌偏低。若甲狀腺惡性病灶較小，通過感知軟組織的硬度變化來發現病變，若其硬度較小，不能準確呈現超聲彈性成像，會出現假陰性。剪切波彈性成像采用脈沖激勵，導致組織在幾微米范圍內位移，提供實時的局部彈性信息成像，采用互相關方法來估計組織位移，根據剪切波的傳播速度來估計組織的硬度。剪切波彈性成像可以輔助獲得更多的甲狀腺結節診斷信息。有關剪切波彈性成像技術對甲狀腺微小結節良惡性鑒別方面的報道并不多。楊強，褚雯，白文慶[13]研究中以80例（102個結節）甲狀腺結節患者作為探討對象，接受常規超聲和超聲彈性成像(UE)檢查，并對病理結果作出分析，結果發現，相比常規超聲檢查，UE對良惡性結節診斷準確率較高（P<0.05)，可見，UE技術用于鑒別甲狀腺良惡性結節，能夠輔助常規二維及彩色多普勒超聲檢查。樊秀齊等[14]研究中以102例甲狀腺微小乳頭狀癌患者作為分析對象，術前均行常規超聲、SWE檢查，并將其分析轉移組（36例）和未轉移組（66例），對兩種結果進行對比發現，轉移組與未轉移組Emax、Emean相比差別較大（P<0.05)；轉移組診斷PTMC中央區淋巴結轉移的敏感性87.0%、特異性72.9%、線下面積0.851，未轉移組診斷PTMC中央區淋巴結轉移的敏感性78.3%、特異性61.4%、線下面積0.752，通過多因素分析，發現多發灶、侵犯被膜、Emax>43.43 kPa為其獨立危險因子。

2.2 超聲造影診斷價值

超聲造影是通過靜脈注射造影劑和超聲造影諧波成像技術，顯示人體組織低速血流以及微小血管，通過微泡的氣一液界面增強血液的背向散射，提高顯示圖像信噪比的同時，增加對比度與細節分辨率。分析超聲造影定量分析在甲狀腺微小乳頭狀癌應用情況，對50例患者進行回顧性分析，共60個PTMC結節超聲造影增強模式，并利用定量分析軟件繪制實時曲線，甲狀腺微小乳頭狀癌超聲造影呈現不均勻性低增強，病灶顯示不清或邊界模糊甲狀腺微小乳頭狀癌比正常甲狀腺組織具有相對較小的峰值強度和曲線下面積參數（P<0.05)，可見，超聲造影定量分析用于甲狀腺微小乳頭狀癌中診斷價值突出，可以以峰值強度和曲線下面積作為參考。江鑫輝等[16]研究中選取92例經病理學證實無頸部淋巴結轉移甲狀腺微小乳頭狀癌患者，其中非侵襲性組和侵襲性組各為79例和13例，對兩組分析發現，在常規超聲(US)征象中，相比非侵襲性組，侵襲性組具有相對較高的邊界不清比例、甲狀腺被膜回聲中斷比例（P<0.05)；在超聲造影(CEUS)征象中，和非侵襲性組比，侵襲性組具有相對較高增強后邊界不清比例、邊緣高增強比例、增強范圍形態改變比例（P<0.05)；相比CEUS，US診斷單發無淋巴結轉移PTMC具有相對較低的侵襲性的敏感性、特異性、準確性，US和CEUS聯合診斷單發無淋巴結轉移PTMC侵襲性具有相對較好的準確性。總之，超聲造影對甲狀腺微小癌的診斷尚不成熟，尚未形成統一的診斷標準。

3 小結

甲狀腺微小乳頭狀癌會破壞人體正常的甲狀腺細胞,導致甲狀腺功能出現異常，及時進行診斷對于該疾病的后續治療具有十分重大的意義。甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷主要依靠二維超聲檢查進行，彩色多普勒血流信號對甲狀腺良惡性結節具有較好的判斷價值。常規超聲聯合彈性成像、超聲彈性成像技術診斷甲狀腺微小癌特別是甲狀腺微小乳頭狀癌具有較高的準確率。而對于臨床醫學來說，目前彈性成像和超聲造影技術還處于研究、觀察的初始階段，缺少前瞻性大規模多中心的臨床研究的循證依據，這是同行學者長期努力的方向。