經尿道前列腺電切術后持續膀胱沖洗的研究進展

蘇先鳳

玉林市第二人民醫院 廣西 玉林 537000

前列腺增生是中老年男性常見疾病，主要特征在于進行性排尿困難、膀胱刺激征，嚴重影響患者的日常生活。經尿道前列腺電切術具有無創口、創傷小等特點，但術后仍存在早期出血的問題，出血形成血凝塊會堵塞尿管，誘發膀胱痙攣[1]。膀胱痙攣發作高峰期在術后6-10h，可持續到術后24h，膀胱痙攣會加重出血程度，使得尿管進一步堵塞，因此為了防止出血，術后會常規進行膀胱沖洗[2]。但持續膀胱沖洗產生的刺激會誘發出血與痙攣，產生的刺激關鍵因素在于持續沖洗速度與沖洗液[3]，因此本文通過綜述持續沖洗情況，報道如下。

1.沖洗原理

TURP手術將原增生腺體切除后，將前列腺部位留有空隙，術后出血主要來源于前列腺窩內創面滲血。術后留置三腔氣囊導尿管，氣囊內注入生理鹽水30-40ml，壓迫在膀胱頸、尿道內口處，部分患者會出現一定壓力牽拉尿管，目的在于使得前列腺窩與膀胱隔開，積血限制在窩內[4]。由于組織與尿管球囊之間仍有空隙，有少量出血進入膀胱內。三腔氣囊導尿管的一腔連接膀胱沖洗管，另一腔連接引流袋，形成膀胱沖洗系統。使用等滲液3000-6000ml持續沖洗，將滲入膀胱內的血液沖出，避免膀胱內形成血凝塊，導致膀胱痙攣，引發其他不良反應。但沖洗本身不存在止血作用，無須向沖洗液內加入止血藥物[5]。為了防止尿管被血凝塊及殘存組織碎片阻塞，術后膀胱沖洗需要使用較粗的導尿管，利于沖洗與引流同時進行，因此尿管首選22F的三腔尿管。

2.沖洗壓力

沖洗液對膀胱壁的壓力主要是由于沖洗液的流速與沖洗器懸掛高度有關，沖洗器與膀胱平面距離小于40cm時，膀胱內壓較小，不會沖凈膀胱內血凝塊及殘存組織碎片[6]。沖洗器與膀胱平面距離超過80cm時，可致血壓突升、腦水腫、肺水腫，表現為煩躁不安、意識障礙、呼吸困難、紫紺等，故通常沖洗器的懸掛高度為60-70cm[7]。

3.沖洗速度

有文獻指出沖洗速度會直接影響治療效果，術后出血、膀胱痙攣發生存在密切的聯系。沖洗速度會引起膀胱壁機械性損傷，使得膀胱敏感性增高，使得膀胱痙攣次數增多，甚至會加重膀胱出血。并會導致患者體溫降低，心率加快且呼吸加快，血壓升高等情況[8]。而沖洗速度過慢則達不到沖洗目的，不能及時將膀胱內血液稀釋沖出，易形成血塊堵塞導管，致使膀胱痙攣及出血的發生。目前關于速度的定義并無明確指出。沖洗液的流速過快可對膀胱壁造成機械性損傷，引起膀胱痙攣，甚至影響生命體征的穩定；沖洗液的流速過慢，達不到沖洗的目的，易形成血塊堵管，可引起痙攣、出血[9]。孫婷等[10]學者在研究中指出，通過自制的膀胱沖洗引流液比色卡，通過臨床試驗確定的特定顏色應匹配的最佳沖洗速度，改善了持續膀胱沖洗的效果，降低了尿路堵塞、膀胱痙攣的發生率，縮短沖洗時間，有利于患者恢復并減輕了護士工作負擔。

4.持續膀胱沖洗裝置改進

4.1 開放式輸液吊瓶法

持續膀朧沖洗是TURP術后必要的治療手段[11]。傳統方法中采用開放式輸液吊瓶進行持續膀朧沖洗，藥液與空氣接觸，吊瓶反復使用易污染，瓶中易存在致熱原，連接橡膠管老化，出現漏液及管道脫落等現象，使患者常出現發熱反應及尿路感染，目前這種方法基本淘汰[12]。

4.2 3L等滲液

通過3L袋進行持續膀胱沖洗具有一定優勢，屬于一次性使用，無致熱原，加入液體滅菌嚴格，藥液不與空氣接觸，大大減少了污染的機會；3L袋為密封式，保證了沖洗的安全性。容量大使加灌沖洗液的間隔時間延長，護士能有計劃地集中加液，大大減少了護士的工作量；3L袋各聯接部連接牢固不易脫落，有效防止漏液[13]。

5.沖洗溫度

5.1 常用沖洗溫度

沖洗液溫度對術后出血及膀胱痙攣發生存在直接影響，溫度過低容易誘發膀胱痙攣，由于患者無不適感，導致沖洗速度受限，無法達到有效沖洗，容易造成堵管；其次大量低溫沖洗液會帶走人體熱量，體溫下降，引起血小板功能障礙，使得術后出血量增多，延長尿液轉清時間[14]。而溫度過高，會使得局部血管擴張，加速血液循環，使得創面滲血量增加，加重出血，延長膀胱沖洗的時間。仇蘭香等[15]學者研究中，沖洗液溫度越低，患者術后膀胱痙攣發生率越高，對機體的影響也越大，采用37℃溫生理鹽水行膀胱沖洗可減少膀胱痙攣發生。因此以膀胱痙攣與術后出血的角度出發，需要選擇合適的沖洗溫度，近年來諸多學者對此進行大量實驗研究，有學者指出20-30℃適宜，可減少膀胱痙攣次數，避免膀胱出血量不因沖洗液溫度的升高而加重。劉曉雪等[16]學者指出，術后應用接近患者自身體溫（35-37℃）的沖洗液進行沖洗，可減少沖洗液用量，夠明顯降低術后膀胱痙攣和出血風險。由于不同學者在研究中存在一定差異，受到保溫設備的限制，無法準確測量維持沖洗液溫度，也是臨床目前普遍存在的問題。

5.2 加溫裝置的應用

沈玥等[17]學者指出，使用自制溫控裝置將沖洗液溫度控制在（35.5±1.5）℃，可有效降低膀胱痙攣發生率和持續時間，減輕膀胱痙攣的癥狀,緩解患者的痛苦。為了使得沖洗液保持合適的溫度，諸多研究組選擇不同的加溫裝置，均以簡單方便為主，且患者容易接受，適合在基層醫院且冬季使用[18]。或者使用加溫袋平鋪加熱軌道中，精確控制溫度，但因設備昂貴且方法復雜，并未在臨床上廣泛使用[19]。將軟包裝膀胱沖洗液使用微波爐加熱，具有無污染且方面使用的優點，其他學者使用關于電熱恒溫箱、人體恒溫輸液加熱器來控制加溫沖洗液均有一定療效，證實了加溫措施可優化手術整體效果[20]。

6.膀胱沖洗液種類選擇

傳統沖洗液包括洗必泰、0.02%吠喃西林溶液、0.9%氯化鈉溶液，其中洗必泰沖洗液對尿路常見致病菌無效，反而能消滅正常棲息菌，導致耐藥菌的滋生，因而不主張采用洗必泰液作為膀朧沖洗液[21]。徐明等[22]學者在研究中指出，A組接受0.15%過氧化氫溶液行膀胱沖洗，B組接受生理鹽水行膀胱沖洗，結果術后48h內B組Hb下降了（7.29±6.58）g/L，應用低濃度過氧化氫溶液行膀胱持續沖洗可以減少出血，降低導尿管堵塞發生率，縮短膀胱沖洗時間、術后導尿管留置時間和住院天數。萬里等[23]學者指出，前列腺激光剜切術后，近體溫利多卡因生理鹽水膀胱沖洗液進行持續膀胱沖洗，可減輕患者痛苦。也有學者證實吠喃西林可起到良好的殺菌作用，促進耐藥菌株產生[24-25]。

7.小結

TURP術后持續膀胱沖洗對術后并發癥存在了較大的影響，持續沖洗液溫度與術后出血對膀胱痙攣存在較大的聯系，且出血與痙攣互為因果，存在惡性循環。目前臨床大多持續膀胱沖洗是根據護士個人臨床經驗選擇沖洗液顏色，手動調節持續膀胱沖洗液，主要是目前臨床關于膀胱沖洗液顏色、速度無準確定義。在后續的沖洗期間，需要選擇合適的膀胱沖洗液溫度，提高患者舒適度，減少術后并發癥出現，鞏固手術效果，縮短住院時間，促進早日康復。