高血壓腦出血術后并發消化道出血的護理對策新進展

韋秀

馬山縣人民醫院 廣西 南寧 530699

高血壓屬于臨床一類常見疾病，疾病能使腦部的小動脈產生病理改變，進而表現為小動脈管壁玻璃樣、纖維樣變性和局灶性缺血、出血及壞死[1]。高血壓腦出血（HICH）患者多起病急，同時病情進展快，確診后需及時予以有效治療。當前，臨床在HICH治療中多采取手術治療，而術后并發癥較多，其中消化道出血是最常見的一類并發癥，會影響患者的預后，增加其死亡率[2]。因此，需重視術后出現消化道出血患者的護理工作，以提高其生存率，改善其預后。本文綜述了近年來HICH術后出現消化道出血患者的護理對策，具體如下：

1 HICH術后出現消化道出血的原因

HICH術后消化道出血屬于一類常見的并發癥，該類并發癥出現的原因主要包括[3]：（1）患者因腦部的出血量較大，或者血腫進入到腦室等而采取手術治療，該類患者多存在腦部組織廣泛性破壞與腦內結構受壓及移位，處于顱內高壓狀態會影響下丘腦與腦干功能，使得植物神經功能處在紊亂狀態，增加腎上腺皮質激素的分泌量，提升迷走神經的興奮性，增加胃酸的分泌量和H+逆彌散，進而使得胃黏膜發生糜爛、壞死或者生成潰瘍，導致消化道出血。除此之外，以上病理生理變化還能使胃腸道中的血管平滑肌不斷收縮，促使胃腸黏膜的血液供應降低，局部黏膜出現缺血和缺氧，這也是消化道出血重要的病因之一；（2）手術屬于一類創傷性治療方法，于手術期間，很難避免會給腦部組織帶來程度不一的損傷及破壞，進而加重腦出血狀態下的機體應激反應，導致消化道出血[4]。（3）在臨床上，腦出血患者出現頭痛、噴射性嘔吐等顱內壓增高癥狀時，常使用20%甘露醇與激素聯合靜滴以減輕腦水腫，緩解顱內壓增高，長期或大量使用激素，可使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃黏膜屏障功能下降，而H+進行性彌散加重對胃黏膜屏障功能的損害，易引發應激性潰瘍，從而發生消化道出血。

2 HICH術后出現消化道出血的時間

有關HICH術后出現消化道出血的時間，陳晴晴[5]等發現，最早發生消化道出血者距離腦出血時間為18h，最晚為22d，54例患者中在24h之內出血共有10例，24h-3d出血28例，4-7d出血共有9例，超過7d共有7例。多數消化道出血出現于術后7d以內，因此臨床認為，對于嚴重腦出血或者已經出現消化道出血者，病后1周之內留置胃管進行胃液抽吸觀察并記錄胃內容物顏色及pH值，以觀察患者是否有消化道出血十分必要[6]。

3 消化道出血量和預后的關系

宿鵬飛[7]等發現，消化道出血量在1000mL以下者的死亡率為9.09%，大于1000mL患者的死亡率為43.75%。由此可見，消化道出血總量和患者預后有著緊密關系，特別是出血量大于1000mL者，死亡率較高，臨床需要引起高度重視。

4 HICH術后并發消化道出血患者的護理對策

4.1 一般護理

（1）加強基礎護理，術后患者需絕對臥床休息，協助患者取舒適體位，適當抬高床頭，以減輕腦部水腫，若患者意識障礙，將其頭部偏向一側，及時清理氣道分泌物，盡量減少搬動以免病情加重；各項檢查、治療、護理操作盡量集中，確保患者獲得更多的休息時間；予心電監護，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、指脈氧情況；掌握患者是否存在腹脹、呃逆及嘔吐癥狀，必要時，遵醫囑實施胃腸減壓；觀察并詳細記錄患者的嘔吐物和黑便量、性狀、顏色，掌握出血控制效果，嚴防出血性休克的發生；若患者發生出血性休克，立即配合醫生搶救。（2）做好呼吸道護理，遵醫囑予低流量持續吸氧及霧化吸入，定時幫助患者翻身、叩背，以促進痰液排出；若患者清醒，鼓勵并指導其自主咳痰，必要時及時吸痰，保持氣道通暢；加強口腔護理，確保口腔清潔無味[8]。（3）藥物治療期間，每日準確記錄24h的出入量情況，如有異常及時報告醫生并配合處理。（4）由于腦出血發病突然，加上手術產生的應激反應，再加上并發消化道出血的痛苦，患者心理狀態并不樂觀，極易產生負性情緒，可能對治療產生抵觸，甚至影響機體耐受能力。因此，積極做好心理護理十分重要[9]。護理人員要重視護理細節，體現對患者的關心，準確評估患者心理狀態，運用相應的干預手段，幫助患者緩解不良情緒；告知積極配合治療的重要性和必要性，為患者講解其關心的疾病轉歸方面的問題，協助其樹立信心；和患者家屬進行有效溝通，達成共識，用家庭的溫暖給予患者最大的心理支持。

4.2 消化道出血的先兆表現

大出血時的先兆表現：高血壓腦出血患者術后發生消化道出血，一般在術后數小時至1周左右。大出血早期表現：（1）意識狀態的改變，如意識障礙加深、有煩躁、反應遲鈍、表情淡漠等；（2）脈搏的改變，脈搏增快在100次/min以上；（3）血壓下降，脈壓差<30mm Hg；（4）尿量改變，< 30ml/h；（5）四肢冰涼/面色蒼白/出冷汗等；（6）難以控制的呃逆[10]。（7）紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積逐漸降低。當出現≥2項以上情況時，應及時向醫生報告，加強病情觀察，并做好大出血搶救工作。

4.3 消化道出血的護理

若患者出血量較大時要立即采取止血措施，開放靜脈通道，遵醫囑予輸液、輸血補充血容量，以恢復有效循環血量，應用止血藥物，或者胃內灌注冰鹽水與去甲腎上腺素等止血藥物。若出現休克要及時糾正，患者在輸血、輸液治療時要嚴密觀察其情況，若輸血過程中有發熱、過敏等不良反應出現時要立即告知醫生并配合醫生救治。此外，若患者出血量大，為避免血塊阻塞呼吸道而出現窒息，必要時隨時進行吸痰護理保持呼吸通暢。

4.4 飲食護理

飲食護理屬于消化道出血綜合治療中的重要內容，姚新華[11]認為，消化道出血患者的飲食護理內容如下：（1）對于處在急性出血期間的患者需禁食。（2）剛開始采取流食，飲用牛奶需要適量，避免飲過酸、過甜或者過咸食物，期間以高營養、易消化的食物為主，遵循少食多餐的原則，禁食刺激性、易產氣類食物；注意飲食應溫性，食物過熱會導致胃黏膜血管擴張，使出血加重。（3）待患者病情穩定后，改成半流質飲食，可攝入營養豐富、低鹽、低脂和易消化食物，例如蛋花、大米粥以及小米粥等，每日需進食4-6次；合理限制魚湯、雞湯和肉湯攝入。（4）等到一周之后可改成軟食，不斷增加食物數量和品種，避免攝入生、冷、辛辣、油炸硬食物，避免飲濃茶和咖啡等。

4.5 高危患者的觀察要點

腦出血位置鄰近丘腦或者腦干者，或者年齡超出55歲者，以往存在慢性胃炎者屬于應激性潰瘍高危患者，需嚴密觀察患者有無腹脹、腹痛癥狀，及是否有呃逆和嘔吐咖啡狀胃內容物等現象，并注意觀察大便性狀和顏色等情況，對于昏迷患者需要早期留置胃管，做好胃液性狀監測，有條件時可每日監測胃液中的pH值，若pH值在2以下提示為發生應激性潰瘍的先兆[12]。若患者嘔吐出咖啡狀的胃內容物或者發生黑便，需要記錄下色、量、性狀和出血時間，定期進行大便隱血試驗，并嚴密監測生命體征[13]。

5 不同護理模式在HICH后并發消化道出血患者中的應用

當前，多類護理模式已被用于HICH后消化道出血患者中。李春弟[14]等對HICH患者100例開展研究，一組予以常規護理設為對照組，一組于對照組基礎上加以針對性護理設為觀察組，最終發現，觀察組的消化道出血出現比例是24.00%明顯比對照組42.00%低。龐海霞[15]對HICH術后出現消化道出血的60例患者開展研究，發現綜合護理能減輕患者的負面情緒，提高其住院期間睡眠質量，進而提升其治愈效果。鐘素香[16]等對100例HICH患者開展研究，一組予以常規護理設為對照組，一組于對照組基礎上加以優質護理設為觀察組，最終發現，觀察組的消化道出血等并發癥出現少于對照組，同時干預后的焦慮、抑郁、神經功能和日常生活能力評分均優于對照組，說明優質護理能減少HICH術后的各類并發癥出現，改善患者的負面情緒及神經功能，提高其日常生活能力。

6 小結

HICH患者多數急診入院，病情危重，常伴有意識障礙，多需急診手術治療，有著較高的致殘率和致死率，消化道出血是術后較為常見的并發癥之一，一旦發生會加重患者的病情，嚴重者可因窒息、失血性休克而死亡。因此，在臨床護理中，加強對HICH患者術后的觀察及護理十分重要，能及早發現出血、及時提供診療依據、及時對癥治療，降低患者的病死率，達到較理想的治療效果。