旴江名醫謝星煥論治痰飲醫案3則

★ 朱朕 宋鑫 蔣力生（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學 南昌 330004）

清朝名醫謝星煥，字斗文，號映廬，江西省南城縣人，為江西歷史上的十大名醫之一。謝星煥出生于名醫世家，善于總結創新，集多年診療經驗著《得心集》一書，其中有200多種醫案，內容涵蓋廣泛，尤其是對于治療痰證頗有心得，注重研探病理，辨治頗具特色。本文試舉3例以做研討。

1 痰喘

1.1 醫案全文

（患者）平素思慮勞倦，傷脾耗氣，痰飲日復益久，稍飲食不慎或偶感風寒，則痰鳴氣喘。于近年所服之藥皆為祛痰降氣之物，體況日漸薄弱，病亦漸進。

今秋時節，暴寒，飲邪發作，喘息無休，遂進陳、半、香、砂之品，漸感氣往上奔，咽窒異常，喉鳴如鋸，室內裹裘擁爐尚覺清寒，痰浮如沫，二便澀艱。然觀其面赤，足脛冷寒，二人扶起而坐，氣逼咽嗌，無以言語，診得左脈沉澀，右脈緩大。因思沉澀喘急，已為敗癥，四肢雖未厥逆，而足脛已冷，實未易治。故急用仲景苓姜術桂湯加附子一兩，連服兩劑，癥似無減，然再診其脈，左脈已由澀轉滑，而右脈如昨，乃知中焦土虛無以治水，遂重加白術，減附子，服后漸愈［1］128。

1.2 醫案剖析

凡治病必求于本。縱觀此則病案可知王氏平素操勞成習，加之有痰飲疾患，故脾胃俱虛已久，易濕氣停滯、疲軟乏力，且用藥不宜過猛；如天降寒氣必有喘咳，且十余年間用藥皆為降氣祛痰之品，治其標而乏其本矣。

而今年益病進，恰逢秋季，飲邪遇寒而發，咳喘不休，此時猶如暴雨行舟，急重危殆；而在服用陳、半、香、砂之化痰行氣之品后，非但病情無以平復，反倒氣窒咽塞、氣喘如鳴，此乃飲邪過甚，迫氣外行之征；再觀其重裘擁爐尚不知熱，痰有浮沫之象，且二便艱澀，為陰盛格陽之兆。

謝氏在診療過程中發現王氏面赤足冷，氣窒無音且左脈沉澀、右脈緩大，已為敗癥，九死一生矣。然謝氏又豈非等閑之輩，繼思今陰邪上襲，胸中陽氣虛衰，猶如驟雨不見終日，此時若施回陽救逆之法尚有一線生機。故謝氏急用苓姜術湯加附子一兩以圖開濁導滯、逐水祛濕之功。連服兩劑，病似不減，但診其脈象已左脈轉滑、右脈如常，可知服藥后體況漸佳，氣血漸充。但素體虛弱，陰邪仍踞，謝氏分析如今患者中焦脾土大虛而無以制水亦無以升清陽，急需健脾祛濕、清氣還陽，故重用白術以健中焦之土，減附子以防過熱傷陰，余服幾劑，陰濁漸退、陽氣回復，再服，最終陽光復照、陰陽平和。

在此案中謝氏深得仲景心法，此所謂：“短氣有微飲者，當從小便去之”，又承師嘉言：“緣飲水竊踞，必有科囊故耳”，故謝氏據此洞徹病機，辨證施治，遇癥錯雜并不急于貿然施治，而必默想伏思，以求明理。推延至今，此理仍舊，蓋當世之人舉醫問藥急于求成，未有深慮而用藥，此不異于戕伐性命耶？故曰：“行醫治病必先明敵我之勢，不可貿進，待知己知彼，方能譴方用藥，不可不勝矣。”

2 痰阻

2.1 醫案全文

（患者）年近花甲，形肥體盛，素有痰飲，每欲發作以姜、附投之輒效。厥后醫者屢進步轍，漸起肩胛疼痛、手足拘攣之狀。醫云當防中風，日進附、茸之藥，即不知久而增氣之道，又不明病因氣變之理，然至危急之極。夜深邀視，牙關緊鎖，咽喉塞閉，且面泛火光。諸醫視之，皆稱中風，為戴陽危癥，家屬忙進附、參。余視病甚之，不能與辨，令取梅鹽搗汁擦牙，待得牙開，驚見滿口膠痰，壅滯咽喉。故用稀涎散調水卷取其痰，約嘔余升，其聲稍開。然尚不能言，又以元明粉攪洗喉中，隨嘔隨攪，又嘔涎升余，方云要睡。次日連進控涎丹，二日中約進六十粒，始得微泄，改進清肝化痰之藥而健［1］129。

2.2 醫案剖析

在此病案中患者體肥虛盛，為痰濕氣郁體質，故每而痰飲發作，用姜、附等大熱之品驅其陰邪使得陽氣乃復；但此法無以治本，其病勢隨年長而巨，損耗真陰故肩胛疼痛、手足拘攣，醫者未嘗知其本始，見其狀而急用茸、附等大熱之品，以防其中風。然患者病體久而真陰虧，若再以辛熱之品投之，以致速死耶？

當晚患者病劇，牙關緊閉而面赤似火，一派熱邪上攻之象；然醫者皆稱其戴陽危癥，進而欲再用參、附之品。殊不知此由素體真陰枯竭，無以蘊陽所致，謝氏審思明辨，深知當下病急應治標，故迅用梅鹽汁拭牙以開其竅，得見大量粘痰，用藥汁取之催吐，待病人嘔吐之后病勢稍緩，再用元明粉洗喉令其余痰得下，患者轉危為安；此時大病初愈，素體仍虛，痰濕尚存，故用控涎丹驅體余邪，最后用清肝化痰之藥得以陰陽平復。

此案中謝氏治病相體，體證和參；遇急難重證，頭緒紛雜，治法不一而足，然謝氏施治緊扣病機，井然有序，即分先后亦明輕重，據時間變化而推知素體表里虛實之變，又體察病機循環往復之道，故治之得心應手。與《內經》所言“因人制宜”相得益彰，亦傳承張景岳“治病存體”和葉天士之“治病固體”之理論精髓。故又曰：“醫者可救人于水火，亦能殺人于無形，必體證相參而后施，不可不慎矣。”

3 痰痛

3.1 醫案全文

（患者）年壯體強，性善豪飲，患肩臂疼痛已久，每晚麻酸甚矣，手亦拒舉，自慮風廢。周遭諸醫，補血疏風，歷嘗不瘳。余聞其聲厲壯，兼大便堅，知為實痰滯礙經隧，法當攻刮搜逐，先予控涎丹，繼進茯苓丸，旬日微泄數次而安［1］130。

3.2 醫案剖析

縱觀本案，患者血氣方剛，亦又善飲，極易受熱邪酒毒之侵；觀其夜間肩臂酸麻不能舉，眾人皆誤作風邪，諸多庸醫以疏風補血之物施之，不能愈，幾希嗟哉，慎而析之為酒濕內蘊，痰飲深入經遂所致，蓋人一身衛氣晝行于陽，陽主動，動則流，故晝安，夜潛于陰，陰主靜，靜則聚，故夜甚；再聞其聲壯力堅，兼便實呈一派實像，故其重在先行治標，搜刮經絡痰邪，故施遂、戟、芥等峻伐之物合之為控涎丹以服，經一番攻伐自邪去氣虛，再施茯苓丸以培脾土，安未定之臟，故次日微泄而后愈。

案中謝氏力抨眾議，推陳出新，于眾人皆稱病由風邪所致之時，敢于另辟蹊徑，不因循守舊，特重治病審查權衡之宜，見之體壯善飲，則思痰飲弊疾，據標本虛實之變，行逆流挽舟之術。故曰：“治病即明于里，而法定隨于心，臨證辨治，不囿世俗之見，博納眾法而創新奇用。”

4 小結

對于痰證的研究自古以來有大量的文獻記載，而其最早于《詩經》中記載“陟彼阿丘，言采其虻”，“虻”即今有化痰止咳之功的貝母。《五十二病方》中亦記載有茯苓、半夏、白附子等化痰之物。早于漢代之前并無“痰”字之說，而稱之為“淡”，《文字集略》中說到：“淡為胸中液”，指出了痰于體液密切相關。《內經》中豐富了水濕的概念，從形態上將其區分為“稠者為痰，稀者為飲”，同時奠定了痰飲的理論基礎。其后的發展大致經歷了漢代時期的初建體系、宋金元時期的范圍拓展、明清時期的理論成熟再到如今的百花齊放，形成了理論與實踐相結合的理論體系［2］。

俗語有稱：“諸風怪病皆源于痰”，尤屬痰證辨治為難，然謝氏診疾，法經宗旨，亦能旁引博采，每遇疑雜必審思明辨病源之由，故常能一矢中的，解病患于水火之中；此外謝氏熟讀經典，諳熟方藥，常于臨證之中自析理法，隨證施治而不囿于常理，往往能生奇效，力挽狂瀾，頗具喻昌遺風；其所蘊之理，時至今日仍頗具價值，蓋當世之人行醫問藥急于求成，莫得其功，不思因果循環之道，不明五運六氣之理，治之謬哉，故今日闡而述之，以饗同道。