舒馳遠論治痢疾思想探析

★ 王建輝 劉東洋 黃利興（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 0004；.江西中醫藥大學科技學院 南昌 0004；.江西中醫藥大學中醫學院 南昌 0004）

舒馳遠，名詔，號慎齋學人，江西進賢人氏，為清代旴江流域著名醫家。其臨床擅用溫補，曾著《傷寒集注》，其后有短論若干。其中《痢門挈綱》一篇議論較為精彩，并附痢證驗案7則，為理用結合之典范，盡展舒氏對痢疾一病獨到見解，其中不乏創新之處［1］。

1 師法嘉言，繼承創新

舒馳遠為喻嘉言再傳弟子，舒氏于《傷寒集注·自序》中提及其“少好醫方，每苦于難通”，后得南昌羅子尚先生授以其師喻嘉言《尚論篇》一書，而后“曠若蒙之發底之脫也”。舒氏于傷寒治學方面，即尊喻嘉言“錯簡重訂”說。舒氏認為“《法律》中之‘痢疾論’，可謂詳哉其言之矣”，其對于痢疾一病，亦受喻氏啟發，且在喻嘉言的認識上頗有發明。

喻嘉言于《醫門法律》發明“逆流挽舟”法治療痢疾，即是針對外邪陷里而言，舒氏則直接于痢門立“陷邪”一綱，并基于六經辨證，詳細指出六經陷邪的主治方藥。喻氏針對熱毒攻于胃腸，主張通因通用，施予大黃、黃連、甘草；舒氏于痢門立時毒一綱，認為熱毒內攻臟腑，有立壞之勢，急宜三黃陡進，以救內焚［2］。此外，喻嘉言于《醫門法律》提出“秋燥論”，雖未明確指出秋燥可致瀉痢等癥的發生，但對“秋傷于燥”的病理、診治進行了系統闡發，舒氏通過臨床發現，人體感受秋燥，既有燥邪上侵于膈，發為干咳失音等癥者，也有燥邪下侵于腹，發為腹痛下利等癥者，并且在《痢門挈綱》將秋燥列為一綱。通過以上對比可以發現，舒氏較好的繼承了喻嘉言的心法，且不少補充發揮之處，喻氏之旨得舒氏闡釋而愈彰。

2 審證嚴謹，重視鑒別

中醫對疾病的本質進行鑒別之時，多伴隨著對疾病外在表現（病象）的鑒別，只有通過鑒別，才能完成對實際病證的有效診斷［3］。舒氏在對痢疾的審證過程中心思細膩，多處閃爍著鑒別的思維火花。舒氏既詳細的指出痢疾不同證候間所見伴癥，又在理論上加以闡述，使審證落于實處，至今對于痢疾的辨治仍有著重要啟示。

如火熱與燥熱下迫大腸皆可導致痢疾的發生，二者與證候上皆見熱證，較難鑒別。舒氏則指出“火為實證，熱盛陽亢”，多見“身熱多汗”；“燥為虛證，陰虧失潤”，多見“肌膚熯燥”而無汗。治療上，前者宜“苦寒奪其實，而瀉其熱”，后者宜“法宜甘寒，養其陰而潤其燥”。

又如虛寒與火熱皆可導致下利，且“臟寒生滿病”“熱性豐隆”，二者也皆可見腹滿。如果下利、腹滿兼見，舒氏指出二者鑒別要點在于“虛寒者，腹不滿，喜手摩按 火熱內壅者，其腹滿，不喜熱手摩按”。

3 痢門四綱，分類診治

古人著書，一般講究“舉目而綱張”，如果著述平鋪直敘，不講重點，則讀者難以領會其精妙。舒氏即指出“痢門諸書，不知分門立法”的客觀存在，并旗幟鮮明的提出了痢門四綱，舒氏認為“痢之為病，其綱凡四：曰陷邪，曰秋燥，曰時毒，曰滑脫”，構建了其對痢疾獨特的診治體系。

3.1 陷邪

隋唐之前“痢”“利”不分，仲景即將痢疾、泄瀉統稱“下利”，其于《傷寒論》一書即開邪氣內陷所致下利之濫觴，如《傷寒論》第32條云：“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之”。后世喻嘉言更于《醫門法律·痢疾論》提出“失于表者，外邪但從里出 仍用逆流挽舟之法”，推重人參敗毒散。舒氏則更加系統的提出陷邪下痢，當六經分治。舒氏指出“六經之邪陷入而為痢，治法仍從六經之例”。需要指出的是，舒氏所謂的“陷邪”包括“表邪內陷”與“外邪直中”兩端。舒氏更基于臨床實際指出“陷邪亦由脾虛”，一語道破陷邪痢疾的內因。如果患者脾氣不弱，則邪氣無由從表陷里，更難以長驅直入，直中三陰。

治療上，舒氏主張“當以黃芪、白術、半夏、砂仁，理脾開胃為主，再看兼見何經之證，即加何經之藥于其間，合而治之”。具體地，若兼見太陽風傷衛，主桂枝；寒傷營，主麻黃；兼見太陽腑證，仍兼五苓。陽明表證兼見，加葛根；陽明腑證兼見，察其淺深，而斟酌于白虎、承氣諸法之中。兼見少陰，表用柴胡，里用黃芩。太陰虛寒之證，附子理中。少陰協水而動者，溫經回陽；協火而動者，濕津解熱。厥陰純陽無陰之證，破陽行陰；純陰無陽之證，溫經止泄；陰陽雜錯之證，寒熱互用，陰陽并驅。

3.2 秋燥

痢疾一病，古人多主濕熱，而少言燥邪。秋燥作為時邪，高明如雷少逸，其于《時病論·卷三·春傷于風夏生飧泄大意》根據痢疾病所受邪氣也只列風痢、寒痢、熱痢、濕痢四種，未提及燥痢［4］。詳求經典不難發現，《素問·至真要大論》對燥邪所致瀉利早有論述，“陽明司天，燥淫所勝 腹中鳴，注泄鶩溏”，仲景于《傷寒論》中亦有記載“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之”。于此可見，舒氏在痢門立秋燥一綱，實非無源之水。概夏令炎蒸，汗從外泄，津液內耗，或素稟陰虛之質，不善調攝，秋季燥金主令，如患者驟感燥邪，燥熱內迫大腸，迫其津膏直注大腸，剝其脂垢同下，發為痢疾。此證病情較之一般濕熱痢更重，往往赤多白少，或純為血色，雖下利卻極為不暢，臨圊努責，患者往往有疲弱不支之感，并伴見皮毛焦槁，索澤無汗，心煩咽干等燥熱津傷之象。略晚于舒氏的石壽棠對燥痢也有論述，如《醫原》有“肺燥直逼大腸而成腸澼”［5］，何廉臣《全國名醫驗案類編》即載秋燥化痢案［6］，足證舒氏并非一家之言。對于秋燥所致痢疾的治療，舒氏倡導“甘寒，養其陰而潤其燥”，禁用苦寒及溫補之品，藥用生地、阿膠、桔梗、瓜蔞仁、雞子黃等。

3.3 時毒

舒氏所述之時毒痢疾，即屬現今所說之疫毒痢范疇。舒氏認為其發生的原因為“天行厲疫，時氣流行，人觸之而為痢”，其癥見“心煩惡熱，口臭氣粗，渴欲飲冷，腹滿攪痛，鼻如煙煤，肛門似烙”，并認為其為“熱毒內攻臟腑所致”，這與現今對于疫毒痢證機“疫邪熱毒，壅滯腸種，燔灼氣血”的認識基本一致［7］。毒熱內攻，邪氣昌盛，宜急予解毒撤熱。在治療上，舒氏主張“急宜三黃陡進，以救內焚，加桔梗開提肺氣，宣其壅而舉其陷”。

3.4 滑脫

舒氏認為痢疾證屬滑脫者多由病后久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣下陷所致。治療上宜標本兼顧，舒氏主張“大補元氣，扶陽固腎，理脾健胃，更有澀以固脫”，用藥如人參、鹿茸、附子、肉桂、炮姜、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、補骨脂、益智仁、蓮子肉等。

4 痢疾噤口，聞香開胃

俚語言“吃不死的痢疾”，但如果痢疾患者出現飲食不進，或者食入則吐，則胃氣往往有衰敗之虞，預后不佳。舒氏對此提出了“以此鮮肴美饌嗅之”的方法，然后再投以對證方藥，這種治療方式頗有新意。概香氣通于口鼻，內傳于胃，胃氣得以舒暢，脾氣亦得開醒，再服湯藥則事半功倍。如舒氏治療萬德中案即予“白飯鮮于置于前，令聞其臭”，患者因此胃口頓開，調理數劑而愈。此手法較為巧妙，凡病后不思飲食者皆可效法。

5 醫案賞析

5.1 陷邪痢疾

陳春元一焯其侄患痢，紅白相兼，身發熱而食不下。醫家謬謂受暑，誤用香薷、黃連，一劑而病加劇，痢轉純紅，不能起床。陳春元來寓延予視之，其證惡寒發熱，頭項強痛，時有微汗者，太陽風傷衛也；前額眼眶連兩側痛者，陽明兼少陽之表證也；胸膈不開，飲食不下，屬太陰；而又有少陰之目瞑身重，少氣懶言；且見厥陰之腹痛拘急，逆上胸膈。此證陷邪，六經者具矣。吾用桂枝、葛根、柴胡以解三陽之表，黃芪、白術、半夏、砂仁為太陰理脾開胃，附子、炮姜走少陰溫經散邪，吳萸、川椒入厥陰驅寒降逆，一劑頭痛止而熱俱清，痢轉白而無紅；其三陰諸證，仍未減，乃于方中除去三陽表藥，再服一劑，飲食漸進，腹痛略止，痢亦稍輕，于是前藥再服二劑而全愈矣。

評按：該例診治舒氏論之較詳，辨治之疑難主要在于患者誤用香薷、黃連后痢轉純紅，加之伴有發熱，容易被誤判為熱迫血行，而掉入涼血解毒的窠臼。中醫辨證應立足整體，本病雖見下痢純紅，但尚伴見惡寒發熱、頭項強痛、前額眼眶連兩側痛等表寒郁閉之象，及飲食不下、目瞑身重、少氣懶言等陽氣不足之象。綜合分析不難得出，下痢純血的出現，與表寒內陷，逼迫營血，加之陽虛不足，失于固澀有關，故舒氏投以溫陽益氣、散寒解表之后，不僅諸證皆減，而且痢轉白而無紅，此為內陷之邪得以托出之象。還需一提的是，里虛邪陷之痢疾、泄瀉等病，表證解后，尚須針對里虛加以調養，鞏固療效，如本案后續除去三陽表藥，只留下溫陽益氣之品，這也是喻嘉言“逆流挽舟”法未盡之意。

5.2 秋燥痢疾

族有患痢者，身體熯燥，聲音重濁，腹痛心煩，口澀無味，痢癥日增，醡脹愈甚。予曰：此秋燥證也。用懷地、阿膠各四兩，桔梗、甘草各一兩，濃煎，不時與服。一日一夜，服完是劑，人事蘇暢，各證略減。忽想鮮魚下飯，即與之，食訖得汗，其病如失。

評按：本案敘述較為簡略，綜合判斷，應是陰血不足之體，秋季感受燥邪，并且時日較久，發為痢疾。燥性干澀，故患者見身體熯燥；氣因燥滯，聚集于腸則見腹痛；陰血受傷，絡脈失養而攣急，加之氣失血載，而生醡脹。故舒氏予以大劑阿膠、生地養血潤燥，佐以桔梗、甘草開提氣機。此案舒氏辨證精準，用藥絲絲入扣，故能取效迅速。