以溫陽-能量-免疫軸理論解析四神丸治療炎癥性腸病

★ 程念 黃佳琦 劉端勇 程紹民 鐘友寶, 趙海梅（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 000；.江西中醫藥大學方證研究中心 南昌 000；.江西中醫藥大學中醫學院 南昌 000；.江西中醫藥大學實驗動物科技中心 南昌 000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括克羅恩氏病（CD）和潰瘍性結腸炎（UC），是一組以結腸黏膜反復炎性損傷、潰瘍形成為主要病理特征，以血性腹瀉、腹痛等為主要特征的炎性腸道疾病，為世界級的難治疾病之一［1-2］，反復發作，遷延不愈容易癌變。盡管其發病機制不明，但免疫狀態紊亂在IBD中的發病作用是普遍認可的，且免疫細胞的分化和功能發揮與能量代謝關系密切，是當前治療IBD的作用機制研究和新藥研發的熱點。現代醫學與中醫藥如何結合，探索中醫藥調控免疫和能量代謝的共同樞紐和核心靶點，對于創新和繼承中醫藥理論具有重大而現實的價值。

1 溫陽-能量-免疫軸的科學內涵

《素問·陰陽應象大論》有云：“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化 精化為氣?！薄皻狻弊鳛闃嫵扇梭w和維持生命活動的基本物質之一，其運動變化是精氣血津液等物質與能量的新陳代謝過程的基本形式，并參與全身臟腑功能的正常運行，起到推動與調控、溫煦與涼潤的作用，體現了生命最基本的特征之一，與現代生物學中的“能量代謝”不謀而合。《血證論》說：“心為火臟，燭照萬物”，強調心主要以陽氣為用，溫通全身血脈，輸送能量；“脾主運化”體現了脾氣化生水谷精微，并將其吸收、轉輸到全身臟腑的生理機能，是維持機體能量代謝的重要物質基礎；腎為“五臟陰陽之本”，主臟腑氣化，調控各臟腑之氣升降出入運動與臟腑形體官竅的機能，進而推動和調控機體精氣血津液能量代謝過程。按五臟相關論，主要三陽與組織細胞能量代謝重構密切相關，陽氣充盈振奮，則機體組織細胞能量代謝正常，組織細胞產能正常得以維持機體功能正常運轉。同時陽氣充盈固密，陰有所屬而不外泄，在維持陰陽動態平衡中發揮決定性作用，是促進機體新陳代謝、興奮和維持免疫防御的重要力量。心陽虧虛、脾陽不足、腎火（陽）不濟，現代研究表明上述三者皆分別與能量代謝水平低下、免疫狀態失衡密切相關。由此可見，陽氣、陽虛證和溫陽之法，各種物質基礎及發病特征和作用機制，均與能量代謝、免疫平衡密切相關，而能量代謝干預下的免疫細胞分化水平與功能發揮是當今免疫學研究領域的熱點，奠定了溫陽-能量-免疫軸理論的中西醫結合理論基礎。

溫陽-能量-免疫軸理論源自 “凡陰陽之要，陽密乃固”“益火之源以消陰翳”及“治未病”等中醫經典理論，取培補陽氣以益火、溫煦振奮以固密之意，采取溫熱藥物或方法，糾正臟腑陽氣虧虛證候，消除機體功能向下趨勢，振奮機體機能，改善免疫細胞能量代謝，維持免疫狀態平衡和耐受以防御祛除外邪，防治各類慢性疾病復發和癌變。該理論體系有助于詮釋陽氣的功能物質基礎、陽虛證的免疫代謝學表征以及“益火之源以消陰翳”的科學內涵，進而為從陽論治未病提供科學依據。

2 溫陽-能量-免疫軸理論指導下的炎癥性腸病發病特征

2.1 脾腎陽虛是IBD的主要證型之一，也是其溫陽治法的確立依據

根據IBD的臨床表現，中醫學常將其歸屬于“泄瀉” “久痢”“休息痢”“腸風”“滯下”等范疇。該病多因稟賦不足、感受外邪、飲食所傷、情志失調、病后體虛所致［3］。在發病初期，多以濕熱之邪留滯胃腸為主；中期病情發展，損傷脾胃，呈現脾虛濕熱并存，或中氣下陷、脾陽不振等主要證候；后期因久病不愈，脾病及腎，則脾腎兩虧，即脾腎陽虛，濁邪積聚，浸淫腸腑，正虛邪戀，反復發作［4］。因此，在《國家中藥新藥臨床研究指導原則》中將慢性IBD分成濕熱內蘊證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、陰血虧虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證六個證型，其中脾腎陽虛證為IBD慢性期的主要證型之一［5］。曹燕飛等［6］統計分析潰瘍性結腸炎的中醫證候有關文獻發現，胃腸濕熱型、脾腎陽虛型的出現頻次最多。岳宏等［7］統計1979—2007年有關潰瘍性結腸炎中醫辨證分型相關文獻，并選取93個中醫規范證型，發現脾腎陽虛證型出現頻率最高，提示脾腎陽虛證型是潰瘍性結腸炎重要的中醫辨證分型之一。中醫學認為潰瘍性結腸炎以脾胃虛弱為基本病機，具有反復發作、遷延難愈的疾病特征，因而在漫長的疾病轉歸過程中易出現脾虛濕盛陽微，使得脾陽無法溫煦腎陽，導致脾腎陽虛，進而出現與緩解期潰瘍性結腸炎臨床表現相似的“腎瀉”、“五更瀉”等證候?！夺t貫》中提及“命門之火旺，火能生土，而脾亦強矣”，以及《古今名醫方論·卷四》提出“補腎乃是補脾矣”，這些進一步提示通過溫補腎火以暖脾土之法，可使腎暖脾健，以達止瀉的目的。

2.2 免疫細胞能量代謝紊亂是IBD發病的重要特征之一

結腸上皮結構被破壞是脾腎陽虛型UC的病理特征之一。細胞間連接是結腸上皮屏障結構的重要組成成分。上皮細胞的完整和充盈，以及細胞間連接都是由actin細胞骨架支撐［8］，而actin網絡則由足夠的ATP支持保持張力［9-10］。ATP的耗竭將引起actin細胞骨架的萎縮、斷裂、減少，進而導致細胞萎縮或細胞間連接破壞，最終導致細胞間隙加大，結腸黏膜上皮間通透性增加，細菌和抗原等致炎因素進入黏膜下層，誘導炎癥損傷［11-12］。作為ATP的生產車間，線粒體異常和ATP合成酶5B、抑制素PHB、磷酸冰糖異構酶等相關蛋白低表達，都可導致ATP合成下降，能量水平下降、actin解聚、緊密連接斷裂、結腸上皮細胞凋亡加速，進而破壞結腸上皮的完整性。Dashdorj A 等［13］、Guo W 等［14］證明通過補充能量或使用線粒體靶向抗氧化劑，保護或降低線粒體消耗，提高ATP水平，能明顯抑制結腸黏膜損傷。上述機制提示改善線粒體功能、補充能量成為治療脾腎陽虛型UC的重要思路。

免疫因素在脾腎陽虛型UC發病過程中扮演了重要角色，雖紛繁復雜，卻也已為世人所公認［15］。引起脾腎陽虛證發病的免疫學機制多與免疫系統內環境平衡被打破有關，比如幾種相互制約的免疫細胞水平或細胞因子水平等平衡被打破，或某些免疫細胞過度增殖或水平低下，或某些致炎因素過度興奮或抑炎因素過度抑制，產生異常免疫反應，免疫復合物在外周或局部聚集，誘導炎癥反應發生，從而誘發黏膜損傷。常見有Th1/Th2細胞水平［16］、Treg /Th17 細胞［17］、或DC［18-19］、或自然殺傷細胞［19］、或巨噬細胞［20］等，也有上皮細胞［21］、M 細胞［22］等。無論是凋亡或壞死細胞釋放出的ATP，還是線粒體合成ATP的途徑及其作用都是當前癌癥和癌前疾病免疫學治療和研究的熱點［23］，而干預ATP水平和信號表達在脾腎陽虛型UC發病和治療中的作用研究相對較少。

3 溫陽-能量-免疫軸理論指導下的四神丸治療炎癥性腸病的研究現狀

3.1 四神丸溫補脾腎之陽治療IBD的臨床研究

四神丸，出自《證治準繩》，具有溫腎暖脾、固腸止瀉的作用。方中重用補骨脂為君，可溫補命門之火以養脾陽；臣以肉豆蔻溫脾暖胃而澀腸止瀉；佐以吳茱萸溫腎暖脾，五味子溫斂收澀；生姜溫胃散寒，大棗補脾養胃，共為佐使藥。諸藥合用，脾腎同溫，命門火旺，脾土得溫，脾得健運，腸得固澀，則久瀉得止，腹痛得緩，潰瘍得愈。這充分說明了益火消陰是四神丸治療炎癥性腸病的精髓所在。余壽明等［24］用四神丸合失笑散加味治療慢性潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者46例，與38例服用柳氮磺吡啶的對照組比較，觀察組臨床總有效率94.2%，對照組臨床總有效率76.4%，提示采用四神丸治療脾腎陽虛型慢性潰瘍性結腸炎可以取得顯著臨床療效，是一種治療脾腎陽虛型慢性潰瘍性結腸炎的有效方法。韓國勇［25］選取65例脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎患者，用溫針聯合四神丸口服治療，結果65例患者中，臨床總有效率高達92.3%，且不易復發，提示溫針聯合四神丸口服能有效治療脾腎陽虛型潰瘍性結腸炎患者，值得臨床推廣應用。李曉東等［26］用四神丸加味治療UC患者134例，治愈率達89.5%，療效顯著。類似的病案還有很多?？梢娝纳裢杓游杜浜瞎嗄c對慢性UC不僅具有很好的臨床療效，還能明顯抑制UC復發。綜上，四神丸作為溫補脾腎的代表方劑，對治療脾腎陽虛型UC具有顯著療效，符合中醫辨證論治特點。

3.2 四神丸調控能量代謝治療IBD

四神丸主要由吳茱萸、補骨脂、五味子、肉豆蔻、生姜、大棗組成。研究表明，四神丸四個主要組成藥物均具有調控能量代謝的作用，比如吳茱萸可能通過促進Pgc-1α mRNA和Nrf1 mRNA的表達，調節線粒體呼吸鏈中Cox4、Atp5b mRNA表達量，增加線粒體呼吸功能及氧化磷酸化效率；也增加Pgc-1α，激活肝臟中Ucp2 mRNA的表達，使虛寒證大鼠線粒體解耦聯呼吸增強、產熱增加［27］。筆者在前期研究中也證實了吳茱萸堿可有效提升實驗性結腸炎大鼠結腸黏膜琥珀酸脫氫酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，加快ATP的消耗與合成，為細胞活動提供源源不斷的能量［28］。同時補骨脂連用肉豆蔻，五味子醇提物和水提物合用均可提高 Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase、琥珀酸脫氫酶、乳酸脫氫酶、乙酰膽堿酯酶活力，改善組織能量代謝［29-30］。除此之外，四神丸整方同樣具有提升結腸組織中琥珀酸脫氫酶、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低乳酸脫氫酶活力的作用［31］。由此可見，四神丸全方及各藥均能有效改善組織和細胞能量代謝的工作基礎，其既可能與調節線粒體呼吸鏈基因組，增加線粒體呼吸功能和氧化磷酸化水平有關，又可能與調控能量代謝相關酶活性有關。四神丸各藥調節能量代謝的水平和能力，為四神丸作為整方使用調控能量代謝提供了良好的工作基礎。

四神丸作為治療“五更瀉”的經典名方，不僅可以通過調節樹突狀細胞、記憶性T細胞、濾泡性T細胞、Treg/Th17間平衡等免疫細胞水平而有效治療潰瘍性結腸炎，同時還可顯著提升ATP水平、Na+-K+-ATPase和Ca2+-Mg2+-ATPase活力，降低LDH、ALDH、SDH活力，上調miR-455-3p、miR-551b-3p、miR-1249-3p、miR-874-3p、miR-139-5p亞基表達水平，降低miR-300-5p、miR-325-5p、miR-770-5p、miR-337-3p、miR-127-5p亞基表達水平，升高ATP合成酶相關的如Atp8a2、Atp6v0c、Atp5e、Atp1a2、Atp1a3 mRNA基因表達水平，進一步提示四神丸在緩解炎癥性腸病時，有效改善了機體的能量代謝水平［32-35］。

3.3 四神丸調控免疫平衡治療IBD

隨著對四神丸的藥理學研究進一步深入，越來越多的證據表明四神丸具有調節免疫功能、調節腸道菌群、保護腸黏膜、抗炎等多種作用。在我們的實驗中發現，四神丸可提高結腸炎大鼠小腸PP結中CD4+CD25+T細胞和CD4+CD25+ Foxp3+T細胞數量，并降低Th17細胞數量，恢復Treg/ Th17平衡，提示四神丸可調節Treg/Th17平衡，糾正結腸炎大鼠異常的黏膜免疫狀態［42］。同時我們也發現四神丸可有效緩解TNBS/乙醇法誘導小鼠結腸炎的病理損傷，降低CD40/CD40L的表達，并抑制mTOR信號通路中的p38MAPK、p53、caspase-3、PI3K和AKT的mRNA表達，提升結腸組織中phospholipase C和HPS70等的表達。上述研究提示，四神丸有效治療實驗性結腸炎可能是通過調節mTOR信號的上游PI3K/AKT信號通路、樹突狀細胞模式識別受體（如TLR）及其表面共刺激分子和能量代謝相關因子（p38MAPK、PI3K、AKT、PLC-γ）的表達實現的［43-46］，而這些途徑都與T細胞發育與分化密切相關。

盡管“溫陽-能量-免疫軸”理論尚處在不斷完善和不斷實踐驗證的階段，但其具有扎實的中西醫理論基礎，也具有廣闊的發展前景和價值，大量臨床實踐和科研實踐證明，四神丸是治療炎癥性腸病的經典方和基礎方，其可能機制分別與調控能量代謝，維持免疫平衡與耐受相關，但其調控二者的核心樞紐和關鍵靶點并不明朗，“溫陽-能量-免疫軸”理論為四神丸治療潰瘍性結腸炎的下一步科學研究和新藥研發提供了理論指導和依據，但還有待于借助單細胞測序、基因組學和全轉錄組學等先進技術與方法開發驗證。