森林療養對身心健康影響的研究進展

劉佩玉，夏 寅,程晶晶綜述,劉 兵審校

0 引 言

隨著全球變暖、病毒流行等災害頻發，人們開始重視人與自然的和諧共生。森林作為天然的療愈性環境，具有可持續開發和應用價值。德國、日本、韓國先后將森林療養因子與醫學相結合，形成了較系統的森林療法，其對老年人、高壓力白領、慢性疾病、兒童等群體具有預防、保健和輔助治療作用[1]，且節約醫療經費達數十億美元[2]。近年來，國內森林療養逐漸興起，但以森林旅游、康復景觀研究為主[3-4]，與醫學結合的實證研究較少[5]。因此，本文主要就我國森林療養的研究設計、療養內容、實施方式以及對身心健康的作用、機制等作一綜述，以期為人們的身心健康促進、人與自然和諧共生尋找新的經濟有效方法。

1 森林療養的概念

森林療養起源于德國在19世紀40年代初創建的“克奈普”療法，主要是通過森林浴治療肺結核。隨后日本將“森林浴”納入健康生活方式，側重應用森林活動預防疾病、緩解壓力，2121年已認證森林療養基地65處。韓國和中國臺灣地區分別以森林休養、森林調養的概念進行發展。我國的森林文化歷史悠久，但于2010年引進李卿團隊的森林醫學后才開始發展森林療養，目前學者普遍認為，森林療養是以具備良好保健功能且通過醫學認證的森林環境為載體，在專業人士指導下，以森林療養課程為活動依據，以增進身心健康、預防和治療疾病為目標的輔助和替代治療方法[3]。

2 森林療養的理論依據

19世紀末,Kaplan 提出注意力恢復理論(attention restoration theory, ART)，即自然環境的遠離性(being away)、魅力性(fascination)、連貫性(extent)和一致性(compatibility)屬性，能夠刺激人的無意識注意(involuntary attention，與大腦的邊緣系統和腦干相關)，從而減少用來處理多重任務的目標性注意(directed attention)消耗，幫助緩解疲勞，放松身心[6]。凱勒特(Kellert)和威爾遜(Wilson)親生物性(biophilia)理論進一步支持森林療養對身心健康的促進作用，他們認為人類在自然界中經過6700萬年進化后逐漸習得一種親近自然的天性[7]，從自然中獲得療愈力量，促進身體、情感和智力的健康，以便更好生存[8]。

3 森林療養對各類人群健康的影響

3.1 森林療養對亞健康人群健康的影響森林療養能夠調節亞健康人群的心血管系統及自主神經功能，幫助機體緩解壓力與疲勞。Lee等[9]比較了48名青年男性學生在森林和城市環境中行走2 d后心血管功能以及心理測評值，發現森林行走能夠有效降低心率、血壓，增加高頻心率變異性，提示副交感神經活動激活，同時消極情緒、焦慮水平下降，積極情緒增加。這與 Song等[10]開展的625名男性居民森林行走的大樣本研究結果一致。也有學者從實驗室指標觀察發現森林行走后，機體血清/唾液皮質醇濃度下降，尿腎上腺素、多巴胺水平下降，血清脂聯素水平的升高，提示森林行走對身心具有放松作用且提升機體抗血管粥樣硬化潛力[11]。大腦的近紅外線光譜測量也證實在森林中觀賞風景15 min，能夠降低左前額皮質活動，減輕大腦運行負荷[12]。

森林療養還能夠提高機體免疫功能，具有一定的遠期效應。Lee等[13]以12名亞健康男性為研究對象，開展2晚3天的森林活動，即每天在森林中步行2 h，每次2.5公里，結果顯示，森林漫步第1天，NK細胞(nature-killer cell)活性數量較干預前增加1.25倍，第2天增加1.5倍, 且顆粒酶、穿孔素等抗癌蛋白的數量增加，同時在女性參與者中也取得了一致結果[14]。且參與者高水平NK細胞值在返崗1周～1個月仍能保持[15]。

3.2 森林療養對心血管疾病人群健康的影響森林療養對高血壓、慢性心力衰竭患者具有輔助治療作用。Ideno等[16]薈萃分析20項森林浴研究，認為森林行走或靜坐觀賞風景0.5～24 h(2 h居多)，能夠幫助高收縮壓人群平均降低血壓6.33 mmHg，但機制尚不明確，可能與森林芬多精調控自主神經系統，增加副交感神經興奮性，降低交感神經興奮性有關。但納入的研究中3/4為交叉對照研究，平均人數低于21人，部分研究忽視了個體差異、抗高血壓藥物使用的影響，文獻質量有待提高。我國學者Mao等[17]將33例老年慢性心衰患者隨機分為森林浴組23例，給予4 d森林療養(3 h/d森林行走)和城市組10例，間隔4周后，將前期參加森林浴的20例患者再次隨機分為森林浴組和城市組，比較2組患者實驗室指標，第1次森林浴患者的血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)值明顯低于城市組，但4周后恢復至基線水平。炎癥因子TNF-α水平在第2次森林浴后顯著下降，2次森林浴組的丙二醛MDA水平均較城市組低，提示森林浴能夠改善心功能，降低炎癥反應和氧化應激水平，對慢性心衰患者具有潛在的輔助治療作用。該研究采用隨機分組、平行對照的方法，嚴格設定了納入標準，控制用藥、飲食影響，但因樣本量小可能導致部分結局指標不敏感。

3.3 森林療養對腫瘤人群健康的影響對于腫瘤患者，森林療養也發揮著潛在價值。Nakau等[18]研究發現，森林中的園藝勞作、瑜伽、冥想和團體心理治療，能夠幫助乳腺癌、肺癌患者提升積極情感和主觀幸福感，重新認識自我，樹立生活的信心。也有學者借助扁柏樹林揮發的芬多精、負氧離子，對胃腸道腫瘤患者開展6 d扁柏精油制作、木雕、足浴等活動，多導睡眠圖提示睡眠質量提升，睡眠總時長增加，匹茲堡睡眠量表、睡眠呼吸暫停問卷、焦慮抑郁量表測評值較干預前無明顯差異。但該研究患者僅9人，實驗設計為自身前后對照；患者消化道腫瘤種類和癌癥分期不同；療養程序繁多，無法明確各項活動對睡眠的效應；且因患者未設盲，難免“霍桑效應”，這些都可能影響結局指標的準確性[19]。

3.4 森林療養在心理疾病人群健康的影響森林療養能夠有效緩解心理壓力，降低焦慮、抑郁水平，輔助治療酒精藥物成癮、創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)等疾病[20-21]。Morita等[22]觀察了71名慢性壓力導致失眠、睡眠紊亂的員工3個月森林行走的效果，結果顯示其睡眠時長增加，焦慮水平降低。Lee等[23]綜述了森林療養在抑郁癥患者中的應用研究，認為每周體驗大自然30 min以上能夠有效降低抑郁水平。但也強調，森林環境僅起輔助作用，心理障礙人群仍需要在專科醫生的指導下治療。Poulsen等[24]在哥本哈根大學森林公園為8名PTSD退伍軍人實施了10周森林療養，即在森林中開展正念冥想、作業治療(如植樹、伐木等)以及心理治療，結果顯示森林療養有助于PTSD患者放松身心，增強自信和自尊，提升幸福感，順利回歸社會，且效果持續1年以上。可見，森林療養在心理疾病的應用中，森林環境的療愈價值有限，需在林學、心理學、臨床醫學等多學科協作下進行，深入挖掘森林資源與心理療法結合的潛在價值，科學促進患者心理健康發展。

3.5 森林療養在兒童健康的影響自然環境能帶給孩子放松和喜悅，幫助其在自然的探索和互動中培育自我價值感、自尊和主動自學的能力[25]，也可輔助治療注意缺陷多動障礙、抑郁癥患兒[26]。韓國學者將52名4～6年級小學生分為森林組24例和室內組28例，森林組在導師引導下進行為期10周森林療養活動，每周1次，每次30 min授課，90 min森林活動，包括五感體驗，漫步、干花紙扇、木制手鏈制作以及樹葉運水、露營等，結果顯示森林療養有效提高了兒童的自尊水平，降低了抑郁情緒[27]。也有學者將正念訓練與森林環境結合，對72名9～10歲的兒童開展2 d的正念聽聲音、正念觀花和遠山、狩獵扮演游戲，幫助孩子有效增強與自然的聯結，提升積極情緒，降低痛苦、悲傷等負性情緒[28]，并提出老師的引導能有效促進兒童親環境態度和行為。

4 討 論

目前森林療養的研究設計多為交叉或自身前后對照研究，樣本量較小，未隨機分組，未設盲法試驗，評價指標偏主觀，證據等級普遍不高[29]。在研究設計上，部分研究未描述實驗對象的基線可比性，而種族、性別、年齡、人格、對森林療養的期望等個體差異可能影響研究結果，如A、B型行為模式人群，森林漫步后的血壓、脈搏變化值存在差異[30]。同時，森林是個復雜的生態系統，如植被、氣候、海拔、坡度、鮮花的香味、新鮮的空氣、潺潺溪流、鳥類等森林元素，也可能影響森林療養的效果[28]。如物種豐富、野生態森林較人工森林更易讓人產生積極情緒[31]。因此在開展森林療養研究時，應充分考慮個體與森林環境差異對結局指標的影響。也有部分報道，研究對象先行城市步行，隨后即行森林步行，兩種干預措施間未設立洗脫期，數據對比結果可能受環境的交互影響，需更嚴謹的實驗設計，提高數據的可信度。另外目前報道的森林療法多種多樣，如森林漫步、森林冥想、森林太極拳、森林游戲等，應用形式為單一或聯合應用，導致效果評價上很難明確各方法發揮的價值。而森林療養實施的頻率、持續時間與健康效應可能存在劑量關系[33]，但相關的研究國內鮮少報道。

5 結 語

綜上所述，森林療養的研究，不僅需要考慮個體和環境因素，還應進一步探索不同的療法、實施方式對身心健康的短期和長期療效。未來的研究可從以下方面嘗試。為提高實驗設計質量，在研究對象招募中，嚴格設定納入標準，科學計算樣本量，招募足夠研究對象，同時盡量保持森林環境氣候的一致性；采用隨機對照研究，補充盲法設計，如在森林和城市室外步行比較時，讓參與者相信他們參與的是步行研究，或者增加一組等待組或室內閱讀組等，進行3組間比較。在森林療養劑量-身心反應的關系研究中，可通過不同的干預時長(如30 min、60 min、90 min)、頻率(如每周、每2周、每4周)和干預強度(由身體活動強度量表測量)來進一步探索最佳的森林療養劑量。結局評價采用定量和定性方法，增加疾病特異性生物標記物(如癌癥標記物)和健康生物標記物(如免疫功能、細胞因子和DNA損傷) 等客觀指標測量，同時結合焦點訪談等方式開展質性研究，獲得森林療養的短期干預(1周)或長期干預(≥12周)療效。最后，建議開展森林療養成本效益分析，從衛生經濟學的角度推進森林療養的發展。