高原傷病員空運醫療后送實踐的問題和對策

劉 珺，楊曉明，紀 筠，鄭書彬，顧偉杰，周玉彬，薛利豪，王中天，邢 航，馬宇潔

0 引 言

高原地區地形復雜、交通不便，同時面臨缺氧、高輻射、溫差大等問題，使得該地區傷病員空運醫療后送難度增大。為保障高原傷病員空運醫療后送任務的順利完成，提高傷病員救治率，必須充分了解高原傷病員空運醫療后送的難點，制定完善的高原傷病員空運醫療后送方案。

1 高原空運醫療后送實踐

1.1 高原空運醫療后送的體系和模式美軍在阿富汗戰爭中部分官兵患了高原病，但由于美軍多次派出重癥空運救護隊(CCATT)及時、安全地轉運后送傷病員，使傷病員存活率提高至90%以上[1]。在吸取阿富汗戰爭中的經驗教訓后，美軍加強了高原軍事醫學的研究和高原空運醫療后送體系構建，目前已建成了派克峰高原實驗室，并形成了從戰區到本土的完整的醫療后送體系，可及時后送全球范圍內90%以上的傷病員[2]。

在阿富汗戰爭中，北約部隊和美軍采取了四級階梯救治策略，第一、二級救治機構為戰現場急救醫療隊，第三級為野戰醫院，一般遵循“黃金一小時”的時效救治理念即60～90 min內將傷病員送達野戰醫院，第四級為本國后方醫院，24 h到72 h內將傷病員送達后方醫院[3-4]。與美軍以往的戰爭相比，阿富汗戰爭雖然歷時最長，但官兵的存活率最高，主要原因是戰現場快速及時的救治[5]、救護水平的提高和傷病員轉運流程的合理化[6]。據統計，在阿富汗戰爭的21 089名美軍傷員中，72 h內治愈后歸隊率達到47.3%[7]。

為提高高原地區的衛勤保障能力，我國60年代開始研究高原醫學，并取得了一定的成績，但因起步晚，與國外發達國家相比，尚存在較大差距，高原地區傷病員空運醫療后送主要采取分級后送模式，不適合批量傷病員的轉運救治[8]。

2010年4月14日青海省玉樹藏族自治州玉樹縣發生里氏7.1級強烈地震，傷病員以壓埋傷和創傷后“缺氧”導致的二次損傷為主，隨著救援工作的逐步展開，傷員數量逐步下降，而急性肺水腫、腦水腫等高原病病員逐漸增多[9]，另部分救援者出現了急性高原病。此次地震救援中，傷病員后送層級簡化，從災區直接后送至后方醫院，在傷后第7天即可開始接受康復治療，因此救治效果較好，另由于危重傷員被快速轉運至后方醫院接受治療，住院死亡率僅為0.10%[10]。

1.2 運用重癥空運救護隊有效救治高原傷病員在1994 年，美國空軍外科醫師Carlton 博士和重癥監護醫師 Farmer 博士啟動了重癥空運救護隊(CCATT)項目，歷經2 年組建了由重癥監護醫師、重癥監護護士和呼吸科醫師組成的CCATT團隊，可對經過初步復蘇但仍處于危急狀態的患者在空運醫療后送期間進行早期及時救治，CCATT大幅提高了空運后送重癥傷病員救治水平。CCATT會對從業人員進行正式的選拔和培訓，且在出發前120 d進行部署，安排救護隊員模擬執行空運救護任務，提高其救援能力[11]。

2 高原空運醫療后送面臨的現實問題

2.1 高原空運醫療后送體系不夠完善在高原空運后送傷病員時，空間跨度大，任務類型多，既有陸空協同，又有遠程支援等，使得空運醫療后送的指揮和組織實施更為復雜。我國目前的空運醫療后送體系不夠完善，尚未形成能滿足高原傷病員空運救護需求的空運醫療后送體系[12]。

2.2 高原醫療救援人員作業效能和救治技術有待提高

2.2.1 高原環境對醫療救援人員和傷病員的不利影響高原環境對人體產生影響的主要因素是低氧，空氣中的氧分壓會隨著海拔高度的不斷增加而降低。未經習服訓練的人員在迅速進入三千米以上高原環境中時，就會出現急性高原反應、高原肺水腫和高原腦水腫等，另外認知能力也會因高原反應下降。海拔越高，機體的高原反應越嚴重，通常人類可耐受的海拔高度在4500～5200 m[13]。高原反應對人生理和心理的嚴重不良影響大幅降低了醫療救援人員的作業能力，另外高原地區傷病員的傷情比平原地區的更加嚴重，傷口更容易感染，也更容易發生休克，因此在高原地區傷病員救治難度增大。

2.2.2 醫療救援人員缺乏高原習服訓練和嚴格的身體篩查2010年4月在玉樹地震發生后，急進高原的救援人員因未進行高原快速習服和自救互救訓練，發生大量急性高原病，造成救援人員減員，進一步增加了需要救援的傷病員數量，加大了現場救援的難度。隨機抽查了來自平原地區的2216 名救援人員中，高原病發病率達83%，有6例救援人員因急性重癥高原病或高原環境導致基礎疾病加重最終死亡[14]。

2.2.3 醫療救援人員高原特殊傷情處理能力不足高原傷病員的傷情具有變化快易加重的特點，高原現場急救和后送具有一定的緊迫性，但因為國內高原傷病員空運醫療后送實踐較少，導致救援人員此方面經驗不足，不熟悉急性高原病的診療技術，不適應高原特殊環境下高難度醫療救治操作，從而影響了救治效果。

2.3 醫療救援物資器材和傷病員轉運交通工具不完全適用于高原傷病員后送救治高原救治傷病員除了要準備常規藥品外還需增備高原病用藥以及制氧機、氧氣瓶等，以保障高原傷病員空運醫療后送任務的順利完成。目前國內赴高原救治傷病員的醫療衛生物資器材尤其是高原特需物資器材都是臨時籌措，在短時間很難保質保量完成物資準備。高原特殊環境下部分藥品的包裝因內外壓差破損出現乳劑滲漏或栓劑溶解、輸液器在低壓環境下輸液速度慢、低溫和顛簸導致儲備血液無法使用等都影響了傷病員的救治，導致傷病員的病情加重或惡化[15]。衛生救護飛機和轉運救護車性能達不到要求：因為飛機性能的限制，部分固定翼空運醫療后送飛機無法飛抵高海拔機場，或飛抵后裝載傷病員后，重量增加起飛難度增加，無法起飛。目前的轉運救護車減震效果差，越野性能差，不適用于高原地形。

3 對策建議

3.1 加強高原空運醫療后送綜合保障體系建設為構建統一的空運醫療后送指揮體系，提高指揮效率，提高緊急情況下空運醫療后送傷病員的快速反應能力[16]，必須在現有基礎上，加強高原衛勤綜合保障體系建設，建立空中救護指揮中心和高效完備的立體高原空運醫療后送體系，以提高高原傷病員救治能力。

3.2 加強高原醫療救援人員隊伍建設

3.2.1 對救援人員進行嚴格的身體篩查和高原習服訓練為保障空運醫療后送隊員的安全和提高其工作效率，必須在急進高原前對其進行身體篩查(高血壓、冠心病、慢阻肺和明顯貧血等病史者不宜進入高原)，對其進行高原病相關知識培訓，進行高原快速習服和自救互救訓練，并將空運后送醫療隊的高原習服訓練規范化和制度化。

通過高原習服訓練可減輕高原環境對高原醫療救援人員的影響。從20世紀50年代末，前蘇聯和英、美等國先后研制出低壓艙、低氧艙，2000年后德國、芬蘭和挪威相繼建成了模擬高原訓練場館。1964年我國建成了高原低氧環境模擬艙，1998年我國成功建造了第一座模擬高原負壓艙，用于開展高原習服訓練[17]。模擬高原環境的艙式裝置，主要分為常壓低氧艙和低壓低氧艙。低壓氧艙對艙體結構要求高，對場地環境要求非?？量蹋嬖诎踩[患。另外，由于艙內氣壓下降，部分醫療救援人員中耳腔氣壓平衡會受到影響，對低氧習服訓練影響較大，不適宜推廣使用。常壓低氧艙對艙體結構的要求較低，使用靈活，安全性高，相對于低壓氧艙更適宜推廣使用。用上述設備對平原地區急進高原的醫療救援人員進行低氧習服訓練，讓其提前體驗和習服高原環境，可有效地減少其急性高原反應，提高其高原作業能力。除了在模擬低氧環境中進行習服訓練，也可以在有一定海拔高度的實際環境中進行習服訓練。國內研究人員提出急進高原前進行模擬海拔4000 m以上的缺氧習服訓練，每天持續訓練1.5 h，連續訓練5～7 d，進入高原地區后能較快地適應環境[18]。

3.2.2 通過模擬訓練提高醫療救援人員高原特殊環境下醫療救治技術在人員部署前提前進行模擬高原空運醫療后送訓練，是提高救援人員高原特殊環境下醫療救治技術的有效方法。高原地區傷病員的傷情更加復雜，休克、腦水腫、肺水腫等并發癥增多，重癥傷員數量增加。低氧、低溫、低壓狀態下，心血管儲備功能下降，容易導致并發癥加重和多器官功能衰竭。所以高原戰傷救治難度大、治療時間緊迫、死亡率更高。應通過訓練使救援人員充分認識高原傷病員空運醫療后送的緊迫性，在綜合考慮高原傷病員的傷情的基礎上實施高效的救治，并修訂完善各類高原應急衛勤保障預案，轉運前需綜合考慮高原特殊環境和傷病員的生命體征，評估轉運風險，制定救治預案，決定后送時機，并在轉運前給予必要的醫療干預，避免救治不及時造成傷病員多臟器功能衰竭；機上救護必須時刻關注傷病員傷情變化，加強血氧飽和度等生命體征的監測，及時對凍傷人員進行復溫救治等。另外，加強專業的重癥空運救護隊伍建設，培養能救治高原危重癥傷病員的專業空運救援人員，并借鑒美國CCATT的經驗，提高高原重癥傷病員救治能力。

3.2.3 研發適用于高原的醫療救援物資器材和傷病員轉運交通工具為了保障好高原傷病員救治工作，高原特需藥品和物資的準備需精細化，必要時指定一家單位準備高原特需藥品和物資并安排專業人員把關。

應充分考慮到高原特殊環境對醫療裝備和藥品的影響，避免空運醫療后送醫療裝備和藥品損壞而無法正常使用，影響傷病員的救治。研發和使用現代化的適用于高原的醫療設備，如能加溫加壓的輸液器[17]、能自動預熱加溫并校準數據的檢驗儀器、能恒溫儲備血液的冰箱等，以大幅提高傷病員救治效率。

高原醫療后送強調時效性，為滿足“黃金1小時”救治時限，需要提高空中運力，著重發展后送裝備，構建固定翼飛機和救護直升機相結合的空運后送體系，使衛生飛機性能達到高原地區的要求，滿足不同地形特點和氣候情況下的及時救治需求，以有效處置特情，并能在高海拔機場正常起降，及時轉運傷病員。另外應研發執行傷病員前接任務的全地形救護車，提高其減震效果，以適應高原復雜地形和崎嶇的道路。

4 結 語

本文簡述了高原傷病員空運醫療后送的實踐，分析了高原傷病員空運醫療后送面臨的實際問題，提出了對策建議，在加強高原空運醫療后送綜合保障體系建設的同時，須完善高原傷病員空運醫療后送預案，以提高高原傷病員救治率。