文/羅萍（石河子綠洲醫院）

隨著醫藥衛生體制改革的不斷推進，2017年9月底，全國所有公立醫院全部取消了藥品加成（中藥飲片除外），我國推行了幾十年的藥品加成政策終結。

2017年11月10日，國家發改委發布了《關于全面深化價格機制改革的意見》，意見提出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成”。藥品零加成對醫院帶來很大的影響，需要采取措施，全面推進改革工作。

一、藥品零加成的概述

新醫改的實施，提出“零加成”，全面取消藥品加成。傳統的經營模式下，醫院利潤的來源很多，其中藥品加成為重要來源，逐漸形成“以藥養醫”的問題，對于患者而言“看病貴”。藥品零加成改革的實施，利于民但短時間內給醫院的發展帶來很大挑戰。過去的很長一段時間內，藥房都是醫院的重點盈利部門。

當“零加成”提出后，轉變了傳統的局面，藥房不再是主要利潤來源渠道，相反成為“負擔”，承擔著很高的人員成本和設備成本，如何破解此難題面臨挑戰。

二、藥品零加成對醫院的影響分析

（一）收支結構走向變好

藥品零加成改革實施過程中，公立醫院通過調整醫療服務收費，優化醫院內部管理，輔助財政補償金，達到彌補政策性虧損的目的。醫院取消藥品加成（除中藥飲片）并且同步實施新醫療服務價格，著力破除以藥補醫機制，構建科學補償機制。推進公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成，實現全面覆蓋。從改革的推進角度分析，省級醫院綜合改革將掛號費并入診查費。對第一類基本醫療服務項目調增，包括診療、護理和手術等；實施的調降措施包括檢查和檢驗；對康復類、神經類以及血液透析等部分項目未進行調整。改革后，降低了大型儀器檢查費和檢驗費用，護理費用和手術費用實現增長(除麻醉、輔助操作部分)，治療費用也實現增長。改革后病人住院費用會有所降低，不會增加患者負擔。經過調整后的醫療服務項目，按照規定納入醫保支付報銷范圍，保證總體上群眾費用負擔不增加。取消藥品加成后，醫院的收支結余結構走向變好，能夠有效控制收支缺口，并且可以保證藥品零加成改革的目標實現。

（二）經費缺口壓力大

藥品零加成改革實施后，很多醫院管理者“苦不堪言”，如何補充經費缺口成為研究重點。以某醫院為例，通過對藥房進行標化測算分析得知，按照單人計算每人1年的成本是15萬元，當前職工數量為80人，以此計算運行成本每年為1200萬元。實施“零加成”后，醫院在經營方面會損失很大一部分的“利潤”，大約計算約5000萬元的收入，調整醫療服務價格，外加政府財政投入以及各類來源補償經費，依舊有2000萬元的窟窿需要填補。推進藥品零加成，不得不正視醫院經費缺口大的問題。一般來說，年銷售額1億元的醫院藥房，每年的運行費用達到300萬元。藥品零加成后，藥品銷售不會再直接產生利潤，對于醫院而言不會帶來賬面收益。通過理論分析，藥品銷售額越大，則存儲和人力等成本就越高，藥品零加成后的虧損就越大。改革實施后的補償重構環節，藥房運行成本未能得到任何體現，醫院方面免費進行藥品調配，沒有獲得有效的補償，進而難以維持藥房的運轉支出。

（三）未能解決看病貴問題

藥品零加成改革的實施，主要目標是解決患者看病貴的問題。取消藥品加成，雖然門診與住院次藥品費增幅下降，患者藥品費用負擔減少，但是并未帶來總體醫藥費用的明顯減少。究其原因，藥品降價減少的花費被提高的醫療服務費和衛生材料費等抵消，甚至出現了不足的情況，使得醫院門診與住院次均費用增幅還在增加。藥品零加成后，由于資金補助不及時、不到位，使得醫院面臨很大的資金壓力。藥品零加成后，醫院收支缺口的5%依靠政府補償，若資金落實不到位，那么醫院的正常運轉和收支平衡會受到影響，將本應該政府直接補供方的資金變為由需求方補供，客觀上加深了“看病貴”的問題。

三、藥品零加成對醫院的影響應對策略

（一）政府方面

首先，完善對醫院的補償機制。藥品零加成已經實施一段時間，從公立醫院的經營情況分析，此政策實施后直接造成醫院收入大幅度減少，并且正常運營也受到影響。若政府的補償不及時或者資金不足，都會使得醫院陷入經營困境。政府方面應該針對藥品零加成實施造成的醫院收入減少問題，提供一定的補助，結合醫療服務的特點，在服務價格和藥事服務費等方面進行探索，合理運用增減手段，形成完善的補償機制。例如，增加公共服務經費投入，包括基礎設施建設和大型設備購置等，以此實現平衡。加強對醫院和醫務人員的引導，使其可以主動通過提高效率控制成本，比如增加服務數量和提升服務質量，獲得相應的報酬，保證藥品零加成實施后醫院能夠健康穩定發展。

其次，合理調整醫療服務的收費標準。藥品零加成實施后，醫院如果想要依靠政府補助和基本醫療服務收入來實現收支平衡，面臨很大的挑戰。為了保障各項業務有效運行，結合現行的政策，進行優化和調整，保障政策有效落實，同時緩解醫院的壓力。例如，調整基本醫療服務收費標準，以此來減輕政策執行壓力。一般來說，采用增加手術費的方法，或者也可以增加住院床位費等。采取此方法，可為醫院帶來很多的收益，并且達到減少費用支出，以此展現醫務人員的勞動價值。采取此措施能夠有效避免醫生為追求利益而誘導患者過度檢查的行為。

再次，構建完善的醫療保險服務體系。藥品零加成政策實施以來，醫院面臨著很大的困難，如何實現收支的有效控制，保障醫院正常經營，成為管理者思考的重點問題。目前政府投入不足，影響著政策的實施效果，需要進行優化與完善。在實踐中，對醫院的逐利行為未能進行有效的監督與管束，出現公立醫院主導醫療費用的局面。為了保證醫院在斷掉加成收入后，依舊保持正常運營，完善醫療保險服務體系，具有現實意義。政府方面可以通過對基本醫保的財政補貼，將醫保機構作為醫療服務的第三方購買者，成為藥品零加成政策實施背景下公立醫院主要補償者之一，并且積極發揮其對醫療行為控制和監督管理的作用。結合當前的醫療保險制度實施情況，積極加以完善。例如，改革完善醫保支付制度，結合疾病臨床路徑實施通過此方式引導醫療機構主動控制成本增加收入，進而轉變公立醫院主導醫療費用的局面，實現降低患者經濟負擔的目的，從根本上解決看病難和看病貴的問題。

最后，做好藥品的統籌管理，降低藥品流通成本。一般來說，藥品的零售終端價格內包括了很多的流通成本，使得藥品的價格虛高，甚至出現了天價藥，使得患者苦不堪言。為了促使藥品零加成的有效實施，需要積極地探索物流降本增效。通過藥品的集中化采購，切斷藥品流通領域中間環節的層層加價。圍繞源頭進行全面的分析，提出有效的解決醫療費用偏高和看病貴的問題。以上海的試點為例，在推進改革時，探索建立藥品采購供應模式，通過醫保部牽頭，協同各方的力量，推進各項工作。從實踐的情況分析，完成兩批9個試點品種的帶量采購，采取此采購模式，藥品價格平均降幅超過60%，通過招采合一、量價掛鉤、優質低價、擠干“水分”。在探索中針對沒有帶量采購的藥品，還尋求了其他方式，例如GPO制度，也就是藥品集團采購模式，實踐中首批5家三級醫院和6個區組成公立醫療機構采購聯盟，通過組團采購的方式，實現集中化采購，并且采取優化供應鏈等方式，以此降低藥品價格和采購成本。

除此之外，在日常監督管理方面，對相關醫療機構的制度建設和管理、藥品采購管理、儲備管理、使用管理、價格管理等方面進行檢查。在監督檢查方面，重點查看醫療機構是否制定了基本藥物優先使用制度，同時檢查基本藥物占比是否達標，檢查藥品耗材是否執行零加銷售等。積極組織開展專項檢查，做好藥品零加成實施情況的監督檢查，及時做好監督和引導，提高醫療機構的醫療服務水平，保障患者的切身利益[1]。

（二）醫院方面

1．改革收入分配制度，優化人事管理制度

為了保證藥品零加成政策的有效實施，醫院方面需要積極地應對改革后的系列影響和挑戰。結合醫院的具體情況，改革當前的收入分配制度，優化醫院人事管理制度。對于醫院而言，政策實施之后，無法單靠增設藥事服務費和調整醫療服務價格等方式補償藥品零加成后的成本缺口[2]。醫院影響力的增強，很大程度上取決于醫務人員醫療水平和醫療服務質量，通過不斷地提高服務水平來增加品牌效益。醫院需要根據政策實施后的沖擊和表現，從管理方面加以優化，積極完善醫務人員職稱評定制度，構建合理的績效考評指標體系以及考評方法，將醫務人員的薪酬、工作強度以及服務患者數量等有效掛鉤。激發醫務人員的工作積極性，實現醫院資源的最大化利用，并且展現醫務人員的價值。醫院人力資源力量的有效凝聚，能夠為藥品零加成政策實施后的改革提供更多的保障。將患者滿意度作為工作績效評估的重要指標，做好全面嚴格控制，增強醫務人員的使命感和責任感，凝聚更多的力量，獲得改革的支持[3]。

2．提高財務管理水平，構建完善的成本核算體系

改革后，醫院無法通過藥品加成獲得收入，需要加強財務管理來面對改革后的各項沖擊，尤其是經費缺口大的問題。通過提高財務管理水平，實現低成本、高效率運營。實踐中，構建完善的成本核算體系和預算管理體系。日常的運營管理工作中，對成本實施準確核算，強化對預算的有效控制，形成完善的內部管理機制，增強整體的效益水平[4]。除此之外，需要做好財務風險管理工作，根據業務的特點做好風險的預測與分析，制定完善的風險防范機制和管理辦法，通過合理管理醫保患者的費用，最大程度上縮短醫保資金的回收周期，減少資金周轉困難的情況發生，實現風險的防范[5]。

3．做好醫療服務質量管理

藥品零加成政策實施后，藥品收入不再是醫院的利潤支柱。未來政府的投入也會不斷減少，對于醫院而言，醫療服務收費將會成為收入的重要來源。提升醫療服務質量，提高醫療技術水平，能夠促進醫院收入的增加。實踐中需要加大對醫院服務質量的建設，增強醫務人員的責任意識和使命意識[6]。除此之外，還需要注重醫德醫風的建設，做好全面化改革和優化。在改革中需要組建高素質的隊伍，圍繞業務能力和道德素養進行提升，為醫療服務提供更強大的力量支持，給患者提供高質量的服務，幫助醫院樹立良好的形象。與患者之間構成良好的信任關系，增加患者的滿意度，促進醫院業務量的增加，進而獲得更多的社會效益和經濟效益[7]。

四、結語

綜上所述，藥品零加成實施后對醫院的影響很大，體現在運營管理方面，例如經費缺口大等，探索有效的管理措施，具有重要的意義。實踐中要合理調節收支結構，增強成本控制意識，強化藥房成本控制，全面提高醫院經營管理水平，積極應對藥品零加成帶來的挑戰。藥品零加成改革的實施，面臨很多挑戰和難題，需要醫院立足于自身的實際情況，加大管理創新力度，全面提高管理水平，適應新形勢變化。