四承氣湯思辨

張恒毅，胡子毅，賴俊宇，易 瑩，陳麗莎，李人亮

(1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004，2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

陽明之上，燥氣主之，《素問》將陽明稱為兩陽合明，陽盛之極[1]，邪氣侵犯陽明多從熱化而表現胃表里俱熱，外證如高熱大汗，內證如津液傷而煩渴。胃主受納水谷為津液之源，大腸主津，以通過對小腸下注而來的飲食殘渣和剩余津液進行再次吸收的方式參與體內的水液代謝。又陽明為水谷之海，多氣多血之經(傷寒三日，陽明脈大)[2]，主燥化。故陽明經病多從燥化，即津液代謝出現問題。陽明本經氣血抗盛，反抗有力，病變多呈正邪激爭的燥熱實證。

三承氣湯即大承氣湯、小承氣湯、調味承氣湯，出自張仲景《傷寒論》(后文簡稱為《論》)陽明病篇，為治療陽明腑實、熱盛燥結的代表方。增液承氣湯出自吳鞠通《溫病條辨》(簡稱《條辨》，下同)中焦篇第十七條，用于治療津虛便秘。此雖為虛證但仍是由燥引發(fā)的便秘，故與前面的三承氣湯一起討論。

陽明腑實證中，根據燥熱所處的主要部位不同而出現不同的癥狀，可分為燥熱在胃和燥熱在腸。甚至存在熱由胃下移至腸的“中間情況”。針對不同的燥熱特點和致病部位，可分別使用三承氣湯和增液承氣湯進行治療。《素問·六微旨大論》言：“亢則害，承乃至……生化大亂。”“承”即“承襲”，承而后制；“氣”即“氣機”；“承氣者”，制其亢盛之氣，復其承平生化之機也[3]。傷寒邪熱入胃，消耗津液，以致陰虛，此時陽盛，若以汗法治之則死；若以下法治之則愈，故急以苦寒制熱之劑，瀉亢甚之陽而救將絕之陰，此之為承氣所以有挽回造化之功也。

1 調胃承氣湯證

調胃承氣湯證可見于《論》中第29、30、70、105、123、207、248、249條(條文編號引用趙開美復刻宋版《傷寒論》，下同)。主要癥見蒸蒸發(fā)熱、不惡寒、心煩、腹?jié)M、大便反溏或先硬后溏，脈調和或沉。

除邪氣直中陽明外，本證也可由他經治療不當所致，如29、30條中提到“反與桂枝湯攻其表……少與調味承氣湯”，太陽病化熱化燥時誤認為有表證未解而用桂枝湯攻表致調味承氣湯證；105條有里熱實證僅治其實不顧其熱，誤用藥丸后實去熱留而成調味承氣湯證；123條中提到“心下溫溫欲吐……與調胃承氣湯”，乃是太陽病十日后，極吐下，里熱復結所致。248條提到太陽病三日后，病邪化熱化燥轉屬陽明。由條文可看出，不論他經傳入還是直中本經，本證病機都以胃熱為主而非腸中燥實。本經或他經病邪在陽明從熱化，腸道承接于胃下，胃中積熱可下移于腸，此時便處于胃熱移于腸道的狀態(tài)，熱勢盛而燥結未實。本證熱勢由內達外，故可見“發(fā)熱，汗之不解”。小腸功能上泌別清濁，為受盛之官，與心互為表里，又胃絡通心，故有蒸蒸發(fā)熱、心煩甚至譫語等明顯熱象。而因為此時胃熱下移雖盛但未傷及腸中津液，燥結未成，且熱勢急迫，故大便不結反溏或先硬后溏。熱在腸間阻滯氣機使腑氣不通故腹?jié)M，又熱勢上炎也可能導致喘氣胸滿。胃熱已下傳至腸，故不再出現洪大脈象而脈象反沉或沉偏滑。

此時胃熱尚盛，移于腸道，燥結未成，治法應和胃氣，緩下熱結，用咸寒佐以苦甘，方用調味承氣湯。大黃、芒硝為君，共用泄下去熱之功，甘草顧胃和中；可三藥合用使實熱去而胃氣得調。此方瀉下力緩，為“緩下之劑”。因對病情的判斷及邪進程度的不同，在《論》中對調胃承氣湯使用方法的描述也有所差異，如29條“少少溫服之”，70條“頓服”，207條“溫頓服之，以調胃氣”。結合原文及調胃承氣湯的功效、藥力可知，當使用其他溫藥復陽后，使胃中燥熱程度輕微，則少少服之，用其清瀉熱邪之功；當熱邪較重時，則頓服，奏其泄熱潤燥之功。

2 小承氣湯證

小承氣湯證可見于《論》中第208、209、213、214、250、251、374條，主要癥見潮熱汗出、譫語、大便秘結、胸腹痞滿、舌苔黃，脈滑數。

本證可因邪氣直犯陽明也可由他經傳入，如《論》208條直中陽明“陽明病，脈遲，雖汗出……若腹大滿不通者，可與小承氣湯”；250條也有“太陽病，若吐……大便因硬者，與小承氣湯”，此為太陽病誤治后津傷熱結成實。陽明病里熱熾盛，迫津外泄而里結燥實。此時雖有熱但熱勢稍緩，是結實為主，熱勢為次，理由有二，一是小承氣湯證雖癥見發(fā)熱或日晡潮熱，但其出汗為全身多汗，未局限于手足出汗，說明熱盛傷津的程度不及大承氣湯證嚴重[4]；二是小承氣湯證雖也可見譫語或心煩，但尚未至獨語如見鬼狀、發(fā)則不識人的程度，說明熱勢不盛，心陰耗損尚輕。本證里熱熾盛，迫津外泄，故多汗，汗出多則津傷，致胃腸干燥，大便硬結，與燥熱相搏后形成燥屎，即《論》213條“陽明病，其人多汗……小承氣湯主之；若一服譫語止者，更莫復服”中所揭示發(fā)熱、多汗、便硬、燥結之間的關系。

此證治應以痞滿為主，方用小承氣湯“微微和之”。方中以大黃( 四兩) 為主藥，輔以枳實( 三枚)、厚樸( 二兩)，大黃用量雙倍于厚樸，以氣味為臣，味少而性緩，欲微和胃氣也。氣盛之過，而非亢極，小制而已。小承氣湯的服用方法也可分為三種[5]，一是陽明腑實而燥熱互結，癥見譫語、大便不通，此時初服本方即通，更莫服之，若大便仍不通，可飲盡一劑，以是否通便為標準(213條)；二是雖陽明燥熱充斥，大便硬，但病者脈不滑反有弱象，此時應處于里虛狀態(tài)，便不可再使用峻劑攻伐，只可用小承氣湯“少少與服之(251條)”；三是對病證所處階段尚不明確，此時不可妄下判斷用大承氣湯攻下解之，可用小承氣湯“少少服之”，以試探是否存在燥屎，用以清晰病情(209條)。

3 大承氣湯證

大承氣湯證可見于《論》中第208、209、212、215、217、220、238、240、241、242、251、252、253、254、255、256、320、321、322 條。主要癥見大便難且硬、潮熱、腹?jié)M不減、饒臍痛、手足汗出、譫語，脈滑數，甚者神智不清、脈短。

本證屬于承氣湯類證中病情最嚴重、病情最危急的一證，可由邪氣直犯陽明得之，也可由他經傳入，或可由其他承氣類證發(fā)展而來，如《論》第209條中可看出既有陽明直中也可先服小承氣湯后出現，“陽明病，潮熱……少與小承氣湯，轉矢氣者，乃可攻之”。二陽合病后表證已解而里熱未除可轉為陽明腑實，正如220條所述“二陽併病，太陽證罷……宜大承氣湯”。本證雖有多種致病方式，但主要為陽明本身燥熱亢盛，或有宿食，即正陽陽明，若此時誤用汗法吐法更會直接傷津，津傷則燥熱更盛，其熱勢遠高于調胃承氣，燥結程度亦勝過小承氣。臨床上往往可見大便硬而困難且燥結如羊屎，甚者可致十余日不解，同時出現腹(主要在臍周)痛拒按。里熱熾盛本應消谷善饑，此時卻因胃腸梗阻而不能食。《素問·熱論篇第三十一》言：“陽明主肉，其脈挾鼻絡于目。”熱勢更進則目中不了了，睛不和，此即《金匱》所謂“目睛暈黃衄未止，目睛慧了知衄今止”。

因本證危重，故治法當急下之，方用峻下熱結之大承氣湯。古有七方，是為大小緩奇偶復，大藥性多烈，寓意急速猛攻之。柯韻伯認為：“諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順也，故攻積之劑必用氣分之藥。”[6]《神農本草經》載大黃能“破癥瘕積聚、留飲、宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷”，因其藥效峻猛，其使用應當中病即止，避免耗傷正氣(212條)。大承氣湯中枳實、厚樸先煮，大黃后下，最后兌服芒硝，厚樸用量倍于大黃，行氣與瀉下并重，攻下作用峻猛。

4 增液承氣湯證

增液承氣湯證見于《溫熱條辨·中焦篇》，仲景《論》中也有相關描述，但當時未具體命名，如214條中“明日又不大便……為難治，不可更與承氣湯也”，屬于陽明溫病。主要癥見便秘十日而無腹痛，發(fā)熱汗出，渴而喜飲，小便數，大便硬，煩躁，心下痞硬，脈弱。本證多因陽明證而汗出，誤用汗法以致津液耗盡耗竭而成，如《條辨》中焦篇第17條“津液不足，無水舟停者……增液承氣湯主之”。本證雖以津匱便秘為主癥，但仍有熱證在身，大部分癥狀與《論》中三承氣湯證類似，其特點在于腹中無所苦和脈象微澀。

本證主癥在津虛，兼有熱在腑，因此治療時須用苦降潤導通之，“增水行舟”，使其自覺有便意，方用增液承氣湯[7]，即增液湯內加大黃、芒硝，此方可看作是增液湯合大承氣湯去枳實、厚樸，以增液湯增水行舟，以芒硝軟堅、大黃攻下，諸藥合用，共奏增液滋陰、泄熱通腑之功[8-9]。方中用大承氣湯而去枳實、厚樸，一是本證無痞滿；二是本證已有津傷，再用苦辛恐其溫燥傷津。

5 討論

調胃承氣湯證、小承氣湯證、大承氣湯證、增液承氣湯證均是因邪氣直中陽明或由他經疾病傳入而得，在臨床上癥狀類似，且在治療時都屬于承氣湯類方，但根據治病機制與部分癥狀差異可以做鑒別診斷。調胃承氣處于熱邪由胃下移至腸的狀態(tài)，尚未燥結成實，即熱盛結未實，典型癥狀為蒸蒸發(fā)熱、譫語、大便初硬后溏，脈沉或調和(數而滑細)；小承氣湯證屬于熱勢已去或感熱尚淺卻已傷津，燥結成實，即結實熱不盛，典型癥狀為微潮熱而不惡寒，全身汗出，大便秘結，痞滿，脈滑數；大承氣湯證為結實與熱俱盛，且兩者均強于上述兩證，最為兇險難解，典型癥狀為手足汗出、便秘、繞臍痛，或大便如羊屎狀，譫語，甚則尋衣摸床，脈滑數而實；增液承氣湯證為津液內結，腸道蠕動艱澀，多處于陽明風溫后期或誤汗誤下后導致津虛而成，典型癥狀為發(fā)熱，不惡寒，渴而欲飲，便秘十余日而腹中無所苦，脈微澀。

仲景在《論》中提出了大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，后世將之合稱為三承氣湯，但僅三承氣湯并不足以將陽明燥熱腑實證完全覆蓋，在《論》中尚有部分患病階段模糊不清，只是用小承氣湯試之，如209條“恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯”。此時津虧，脈微澀，正對后世吳鞠通提出的增液承氣湯證，因此，在三承氣的基礎上補充增液承氣，將傷寒與溫病相結合，便可對陽明腑實證每一階段認知更加清晰，把握更加準確。這對醫(yī)者在臨床上分析病情、辨證論治、對證用方都有積極的作用，真正做到證理法方藥相結合。