論基于肌筋膜觸發點理論針法與傳統“蒼龜探穴”針法的異同

閻思寧，盧朝睿，馬婷婷

(1.成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 611130；2.成都中醫藥大學附屬醫院 治未病中心，四川 成都 610075)

蒼龜探穴是我國的一種傳統針法，是催發經氣中具代表性的復式手法，具有上下催氣、四方搜氣的效用，治療頑疾療效確切，備受醫家們的推崇。肌筋膜觸發點理論源于西方，干針是其常用的干預方法，干針通過有效“滅活”肌筋膜觸發點發揮效用。現基于肌筋膜觸發點針刺理論，結合現代針灸名家臨床使用傳統“蒼龜探穴”針法的獨到見解，探討兩者的治療機制，以期對針灸臨床提供有益參考。

1 起源及概念

1.1 蒼龜探穴針法起源

蒼龜探穴針法在我國古籍中首見于明代徐鳳《針灸大全·金針賦》：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進，鉆剔四方?！盵1]是以蒼龜入土之象，在針刺地部得氣后退至天部，再由淺至深，探尋天地人三部，四方鉆剔，以達到催發經氣作用的一種復式手法，是“飛經走氣四法”之第三法[2]。明代高武的《針灸聚英》載：“若關節阻塞，氣不過者，以龍虎龜鳳……此通仙之妙”[3]，認為通過一退三進與四方探刺相結合針刺，可以增強刺激量，用于治療各種頑疾。明代李梴《醫學入門》載：“以兩指扳倒針頭，一退三進……如入土之龜”[4]，詳細闡述了針刺“先上而下，自左而右”的方向和順序。

1.2 肌筋膜觸發點

肌筋膜觸發點(Myofacial trigger points，MTrPs)又稱激痛點、激發點或扳機點，是由JANET G.TRAVELL醫生于1942年首次提出的。TRAVELL對患者骨骼肌膨大結節部位進行針刺時，發現針刺軀體局部可產生疼痛或遠處的牽涉性疼痛[5]。HONG等[6]通過電生理研究，發現這個結節有自發放電的現象，通過形態學研究發現肌纖維細胞也有結構性的改變，并且成功建立了隱性肌筋膜觸發點的動物模型。SHAH等[7]在MTrPs周圍發現了生化物質的改變。DOMMERHOLT等[8]建立了肌筋膜觸發點發病機制的整體學說。MTrPs大多位于骨骼肌肌腹中央，針刺或有效按壓可誘發肌肉疼痛或可引起遠處的牽扯痛，肌筋膜疼痛綜合征的診斷標準為具有局部纖顫反應及牽涉痛[9]。目前認為MTrPs有兩種類型，一種是活化MTrPs，可在安靜時或運動時自發產生疼痛反應；另一種是潛伏MTrPs，在無刺激時不會產生疼痛[10]，只有在刺激情況下才會產生疼痛。通常而言，骨骼肌受到慢性損傷會形成潛伏MTrPs。在疲勞、創傷、反復感冒、抵抗力下降、某些營養物質缺乏等致病因素的刺激下，潛伏MTrPs會被活化，形成活化MTrPs。MTrPs受到壓迫時會引起疼痛，并引發特征性的牽涉痛、運動功能障礙和自主神經現象，常有交感現象、易疲勞、睡眠障礙等一系列以疼痛為主的并發癥[11]。邢祺等[12]認為肌筋膜觸發點是骨骼肌上發現的離散的、高敏感的過度刺激點，與位于緊繃帶上的高度敏感性的可觸及結節相關。郭少卿等[13]認為，肌筋膜觸發點起效的原因可能是MTrP 會間歇性自發放電，經過的神經干或神經支會受此電刺激影響，引發周圍神經的間歇性、致敏性疼痛。

2 操作手法

徐鳳提出的蒼龜探穴針法重點操作在穴位淺部，在每個方向上行“三進四剔”，其中包括“探”尋針感、“鉆”向四方、“剔”助得氣三個核心操作要領[14]。肌筋膜疼痛觸發點的治療則強調的是對觸發點的“滅活”，針刺是其最常用的治療方法。HONG C-Z教授[9]研究認為，MTrPs是由許多單個的觸發位點構成，要穿透每一個位點才能使之消除，其針刺要點在于通過行針手法，破壞疼痛觸發點的組織結構，使得攣縮的肌束松弛，從而達到滅活疼痛觸發點、緩解疼痛的作用。蒼龜探穴針法“探”“鉆”“剔”過程中刺激量較大，可出現明顯酸脹感[15]，甚至可出現肌筋膜疼痛觸發點的抽搐和跳動，且針刺過程中需要不斷變化針刺方向及深度，無形中起到了與肌筋膜疼痛觸發點相似的、尋找觸發位點對其進行“滅活”的作用。本質上來看，二者都是通過強刺激觸發位點，從而達到“氣至病所”的目的。臨床上有醫生用“蒼龜探穴”法尋找能使肌肉局部跳動且帶有強烈酸脹痛的觸發點，并根據患者的體質確定刺激量[16]。

2.1 蒼龜探穴針刺手法

現代眾多醫家在繼承徐氏蒼龜探穴針法的基礎上，結合臨床實踐對這一針法進行了完善和發展。王富春主編的《刺法灸法學》中描述蒼龜探穴手法為：針刺入穴位后，退至淺層，更換針向，上下左右多向透刺，淺、中、深三層逐漸加深，拇指或食指抵住針體，做上下撥動“剔”的動作[17]。陸瘦燕[18]認為這種手法的組合形式類似于徐疾補泄法中的“三進一補”之補法，以針向行氣法為主，通過搜索得氣感應，結合三進，使感應由淺入深并擴散于周圍，引氣入深。習慣上，針對針刺部位肌肉的不同類型，臨床上需采取不同的針刺手法。對于肌肉豐厚的部位，應采用直刺探穴法。刺法如《金針賦》所言，在得氣后需退至淺層，按三部由淺至深“鉆剔四方”，即在天、人、地三部依次分別向上、下、左、右四個方向進行斜刺；若針刺得到新感應，則退至天部，變換方向，依上法再針；而對于肌肉欠豐厚的部位，變換針尖方向時，只向左右兩斜向透刺，即采用橫刺探穴法[19]。

2.2 肌筋膜觸發點針刺手法

肌筋膜觸發點的治療方法主要有干針療法和濕針療法兩類。干針療法是肌筋膜觸發點常用的滅活方法，是通過使用直徑約0.2～0.7 mm的注射針頭，在肌層的多個方向穿插，達到對肌筋膜觸發點的有效“滅活”，從而產生長期的鎮痛效應或局部的麻醉效果[20]。濕針療法即用注射針頭在肌筋膜觸發點位置注射利多卡因等低濃度且無副作用的麻醉劑，并在周圍多次輻射穿刺，同樣是為了達到對肌筋膜觸發點有效的“滅活”目的[21]。兩種方法的區別在于，后者在使用注射針頭穿插前需要注射麻醉劑，目的是減輕患者在針刺過程中的不適與疼痛。因此，對于疼痛耐受者多采用干針療法，便于患者向施針者反饋針刺感受，提高療效。肌筋膜疼痛觸發點針刺成功的標志是針刺部位肌肉有抽搐和跳動，抽搐和跳動反應越多，臨床效果越好[16]。謝桂鑫等[22]研究發現，精準定位肌筋膜觸發點后針刺滅活可有效、快速、精準地緩解腰背肌筋膜疼痛。因此，提高療效的關鍵在于找準肌筋膜觸發點。

3 鎮痛機理

3.1 傳統針刺鎮痛機理

針灸具有鎮痛安神之作用，通過調節疼痛相關通路及受體表達發揮鎮痛的效應[23]。針灸在麻醉、術中輔助麻醉、術前焦慮、術后鎮痛、原發性痛經、癌性疼痛、神經性疼痛等方面有很大優勢[24]。有研究表明，針灸能促進機體內源性阿片肽的釋放和刺激釋放腺苷，從而起到鎮痛作用[25]。金澤高等[26]認為針灸通過激發閘門系統達到鎮痛目的。陳春華等[27]研究發現，蒼龜探穴針法可使血清白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α及血管內皮細胞生長因子水平下降更明顯。

3.2 肌筋膜觸發點針刺鎮痛機理

準確的肌筋膜觸發點針刺對鎮痛有效。劉慶廣等[28]通過模型大鼠肌筋膜觸發點干針刺研究自發電活動及乙酰膽堿、乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶水平的變化，結果顯示筋膜觸發點干針刺組針刺后終板噪聲和終板棘波的幅值和頻率明顯降低，乙酰膽堿及其受體水平顯著降低，而乙酰膽堿酯酶水平顯著升高。曹江晨等[29]認為濕針針刺止痛機制與針刺對肌筋膜觸發點的破壞性刺激，誘使脊髓發生反射，放松緊張狀態的張力帶有關。崔靜等[30]認為清楚的檢測病變位置可有效精準把握觸發點定位，提高準確性。針是通過刺激α-δ神經纖維，促進 MTr Ps 周圍肌肉組織的內源性內啡肽與腦啡肽釋放，提高機體疼痛閾值，降低肌肉張力，加快觸發點乙酰膽堿提高受體濃度，降低自發電位頻率與波幅。

4 主治范圍

蒼龜探穴針法臨床運用范圍廣泛，多用于治療頑疾、各種痛癥和各科疑難雜癥，主治病癥涉及冷風頑痹、骨傷科疾病、麻木不仁等[31]，也用于輔助治療多種慢性痛癥。王旭等[32]的RCT顯示結果表明，治療慢性腰痛時在懸吊療法基礎上聯合蒼龜探穴法針刺，對提升患者腰部本體感覺、改善軀體等癥狀及體征有促進作用。劉琳等[33]通過Meta分析結果顯示，干針對肌筋膜疼痛觸發點的治療有顯著療效，兩者主治范圍相近。趙立等[34]研究發現，針刺肌筋膜疼痛觸發點的方法可有效緩解運動性疼痛。

5 展望

肌筋膜觸發點針刺理論與傳統“蒼龜探穴”針法有很多相似之處，前者采用的干針操作方法與傳統“蒼龜探穴”針法很相似。肌筋膜觸發點針刺治療講究觸發點的“滅活”，“滅活”需要一定的刺激量，要達到“滅活”刺激量必須進行類似上下催氣、四方搜氣的手法，以達到使觸發點位置的酸脹及跳動，類似中醫的“氣至病所”之功。而傳統“蒼龜探穴”是“飛經走氣”手法之一，是針刺激強度最大的手法，此法正是通過上下催氣、四方搜氣調節刺激量以達“氣至病所”而治療疾病[35]，這兩種針刺方法、刺激方式高度相似，臨床中，肌筋膜觸發點針刺多用“蒼龜探穴”之法[16]。以此可見，“蒼龜探穴”針法結合精準定位的肌筋膜觸發點有利于提高針灸的臨床療效，是中醫針灸發展的一種趨勢。