中醫藥辨治尿毒癥性皮膚瘙癢癥探析

張賢彬，時倩琳，曹鳳珍，趙藝芳，李佑生

(1.暨南大學 中醫學院，廣東 廣州 510632；2.深圳市人民醫院/暨南大學第二臨床 醫學院/南方科技大學第一附屬醫院 中醫科，廣東 深圳 518020)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是慢性腎臟病晚期常見的并發癥之一，呈陣發性反復發作，遷延纏綿，頑固難治。臨床上，以頸項部、額面部、手掌前臂等部位出現無皮損性瘙癢多見，發作持續時間不等，嚴重影響患者的生存質量[1-2]。相關調查還發現，15%～30%的尿毒癥患者因常年遭受中至重度的瘙癢癥困擾，甚至出現焦慮、抑郁、睡眠障礙及自殺傾向[3]。西醫多采用充分透析、皮膚潤滑劑、阿片受體拮抗藥、紫外線理療、抗組胺藥和5-HT3受體拮抗劑等治療，但目前療效尚不理想。近年來，中醫藥在防治該病方面已逐漸顯現出優勢，越來越多的中醫學者對該病進行深入研究。我們在臨床診療中發現，尿毒癥患者多以臟氣本虛，兼有感受風熱瘀毒為臨床表現，基于此，我們著重探討該病的發病機制，以確立治療法則。

1 現代醫學對尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認識及治療

尿毒癥性皮膚瘙癢癥是非局部皮膚疾病，屬于系統性炎性反應。相關研究顯示，尿毒癥皮膚瘙癢患者血液透析后血漿白細胞介素-2水平升高明顯，γ-干擾素、腫瘤壞死因子及 C-反應蛋白等方面的水平均高于正常水平，這是由于體內CD4+Th1淋巴細胞過度活化所導致的[4]。另有研究表明，尿毒癥性皮膚瘙癢與高血鈣和高血磷的發生有直接關系，血磷水平越高，發生尿毒癥性瘙癢癥的概率也越高，其發病概率與血磷水平呈正相關[5]。除此之外，還認為組胺對神經末梢有刺激作用，可引起疼痛與瘙癢，正常人體可通過腎臟將組胺排泄出去，而尿毒癥患者由于腎功能障礙，無法有效排除組胺，導致患者體內組胺大量集聚[6]。目前西醫治療該病以改善透析技術和藥物治療為主，主要防治藥物包括抗組胺藥、γ-氨基丁酸類似物、阿片受體靶向治療、煙酰胺等，但療效均欠佳。

2 中醫學對尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認識

根據尿毒癥性皮膚瘙癢癥以無原發性皮膚損害瘙癢為主要臨床表現，可將其歸屬于中醫“風瘙癢”“癢風”等范疇。《素問·四時刺逆從論》云：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發散，又挾寒搏皮膚，外發腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”；《諸病源候論》載：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來于皮膚之間”；《丹溪心法》論：“身上虛癢，血不榮于腠理，所以癢也”；《外科證治全書》指出：“癢風，遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止，肝家血虛，燥熱生風。”

中醫學認為，尿毒癥性皮膚瘙癢癥多由于患者病久營血虧虛，血虛燥熱生風，風盛致血枯竭，肌膚不容所致[7]。而我們認為，尿毒癥性皮膚瘙癢癥并非某些單一因素致病，而是多種因素內外兼夾。患者肝脾腎三臟虧虛，六腑三焦郁滯，內外風熱相煽，瘀毒內蘊，客于肌腠肌表，使氣血不能外達，營衛不和，則發為瘙癢。

2.1 肝脾腎三臟虛損、氣血生化乏源為病機

尿毒癥患者病久不愈，導致肝脾腎三臟衰憊，先后天元氣虛衰，氣化不利，瘀濁邪毒內蘊三焦。腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質之一。由腎所化之元氣對全身臟腑有激發和推動作用，有助于血液的化生。肝藏血，同時肝與腎有相互滋生、轉化的同源關系，故肝也參與了腎精化血的過程，正如《張氏醫通》所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”脾為后天之本，氣血生化之源。營氣與津液作為血液的重要組成，都源于脾氣運化而產生的水谷精微，脾氣健，則水谷精微化源充足，氣血生化有源。故肝脾腎三臟虧虛，機體氣血生化不足，血虛則肌膚腠理不得濡養，內外風邪互擾，滯留肌腠，發為瘙癢不適。

2.2 血瘀、濁毒是關鍵病理因素

尿毒癥患者臟腑生理功能紊亂，血瘀、濁毒、風熱邪氣等病理產物因此產生。腎陰腎陽是臟腑各陰陽之本，腎的陰陽失調會導致其他臟腑的陰陽失調。腎陽虛，則機體溫煦失司，血液滯留脈道無法運行；腎陰虛則燥熱內生，血液如無水行舟，發為瘀滯。肝秉春生少陽之氣，具有疏調氣血之功效，可使全身氣血通而不滯，散而不郁。肝之氣血陰陽不足，生發沖動無力，可致氣滯血瘀。脾“主裹血”，脾氣虛衰，血液失去固攝，則血溢脈外，遂為瘀血。臟腑功能失司，產生的瘀血濁液無法正常排出體外，日久蓄積成毒。以上因素最終均可使瘀毒阻壅肌膚腠理使之失去濡養發為瘙癢癥。

3 以補臟、通腑、解毒論治尿毒癥皮膚瘙癢

尿毒癥性皮膚瘙癢癥的發病以臟腑衰憊、三焦郁滯為本，風熱濁瘀等內生之毒為標，基于此，中醫治療本病可分為三方面：一是補臟，二是通腑，三是解毒。其中補臟指培補虛損的肝脾腎三臟的功能、調和陰陽氣血；通腑是疏通六腑三焦，暢達氣機，降泄濁毒；解毒則是祛除郁滯于臟腑經絡的瘀血風熱濁毒。

3.1 補臟

3.1.1 脾腎兩臟同補使氣血化生有源 “臟腑虛損”是尿毒癥皮膚瘙癢發病的內在基礎，也是本病難以獲得速效和根治的重要因素，故“補臟腑虛損”成為治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥的重要指導原則。補臟腑虛損首重脾腎二臟，腎藏精生髓，源于先天，為先天之本，脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本，脾腎功能正常，則先后天精氣充盛，二者相互滋生，相互促進，氣血生化方能生生不息。臨床選藥當以健脾補腎、培補正氣為先，多用黨參、補骨脂、黃芪、山藥、山茱萸等，現已有中醫學者以健脾補腎法為主治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥取得良效[8]。

3.1.2 調補心肝使氣暢血和 肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，各臟腑功能得以正常運行。肝血充盈，則肌膚皮毛得養，紅潤光澤。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，內灌五臟六腑，外濡四肢百骸，皮肉經筋。若心之功能失司，則氣血運行不暢，血脈瘀滯，客于肌表，氣血不能外達，故發為瘙癢。因此，對于尿毒癥患者的皮膚瘙癢，疏達心肝、調暢情志也顯得尤為重要。實際用藥中可加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、橘絡、佛手等藥物。

3.2 通腑泄濁

尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者體內水濕瘀濁停滯，日久浸淫臟腑經絡，郁而化毒，水濕濁毒瘀血彌漫充斥三焦，三焦不通，各種病理產物蘊滯，百病從生。六腑以通為用，以降為和，臟腑代謝所產生的瘀血濁液需經三焦注入腎及膀胱，在腎及膀胱的蒸騰氣化作用下形成尿液排出體外，而食物糟粕下傳于大腸，經大腸傳導，形成糞便排出體外。五臟與六腑在經脈上相互絡屬，屬性上表里配合，病理上相互影響，一旦五臟精氣虧虛，必然導致六腑通降不利，毒邪蓄積。通腑法治療的關鍵在于疏通三焦，使六腑氣機升降順暢，為水濕、瘀濁的排泄打開通道。通法是一種治療大法，臨床應用遵循辨證施治，不拘泥于一法一方。臨床上，部分尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者常有大便不暢的癥狀，此時因熱毒瘀濁聚積體內無法外排，加劇患者瘙癢癥狀，加速腎臟病的發展進程，用藥當重用大黃，使熱毒瘀濁從下而解，利濁排毒，以絕毒瘀濁之源。

3.3 解毒

3.3.1 活血散瘀解毒 病久陰血暗耗，血虛生風化燥，加之素體虛弱，氣血不足，運行不暢，經脈阻塞，致痰濁、瘀血互結。血瘀證貫穿于整個尿毒癥病程，《血證論》云：“瘀血不去，則新血斷無生理。”中醫學者根據王清任“氣行則血行，氣虛則血瘀”理論為法，創制活血解毒止癢湯，使瘀血除、新血生，以該方聯合針灸治療尿毒癥性皮膚瘙癢已取得較好效果[9]。其他如采用《醫宗金鑒·外科心法》中活血散瘀、消風止癢的當歸飲子加味[10]也取得較好療效。“治風先治血，血行風自滅”，以養血活血結合其他大法使血瘀之毒消散已成為治療此病的有效方法之一，無論何種證型，都應將活血散瘀放在重要位置，臨床用藥可選三七、乳香、沒藥、生地黃、胡麻仁、丹參、莪術、桃仁等。

3.3.2 疏風通絡解毒 脾失健運，濕濁內蘊，阻滯氣機，氣郁成瘀而化熱，濕熱毒邪內不得疏泄、外不得透達，合于內外之風邪壅于肌腠而發瘙癢。《諸病源候論·風瘙癢候》言：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”具體用藥方面，采用祛風止癢基礎方[11]加紫草、牛蒡子、苦參、牡丹皮、炒槐花辛散透達，涼血清熱，有助于減少皮膚炎癥反應。

《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》：“血虛則浮，絡脈空虛，賊邪不泄”，指出當人體血絡空虛時更容易引起邪氣侵犯，且此時邪氣不容易排出。尿毒癥患者久病耗傷陰血，血絡空虛，因虛致瘀致積，進一步引起體內濁毒積聚。同時風邪攜寒熱燥濕諸邪乘虛入侵，諸邪客于肌膚，壅塞肌表絡脈發為瘙癢。我們在臨床治療尿毒癥性皮膚瘙癢癥上尤注重選用疏通絡脈的藥物，一般以辛潤通絡藥即辛味藥與潤燥藥相合而成，旋覆花配沙參，當歸須配生地黃，桃仁配枸杞等。葉天士在《臨證指南醫案》 中提到：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血。”臨床用藥也可遵葉氏法，以桃仁、當歸須、五靈脂、木香、蜈蚣、蟾酥等入方。“治實當顧其虛”，在通絡解毒之外，也勿忘調補絡脈，《臨證指南醫案》云：“大凡絡虛，通補最宜”，常用血肉有情之品如紫河車、鹿角膠等以滋潤補絡，此類藥物通靈含秀，培補身內之精血。

尿毒癥性皮膚瘙癢癥病程纏綿，遷延難愈，“正虛與瘀毒”貫穿病理發生發展的全過程，針對肝脾腎三臟虧虛、瘀毒內阻這一病機特點而擬定補臟通腑解毒這一基本治法，并由此創立補臟通腑解毒方。此方運用補骨脂、黨參、生地黃、郁金、莪術、大黃等藥，可謂將補臟、通腑、解毒三法盡納方中。我們在臨床實踐中發現該方能有效改善尿毒癥性皮膚瘙癢癥患者癥狀，但其確切的臨床療效仍需大樣本的臨床試驗數據來支持。

4 結語

綜上所述，對于尿毒癥性皮膚瘙癢癥的認識應辨明本虛標實、虛實夾雜這一關鍵點，肝脾腎三臟虧虛，臟腑功能失調為發病根本，水濕濁毒瘀血停滯六腑，邪毒彌漫三焦為標，治療上當扶正培元、祛邪解毒，采用補臟通腑解毒為原則，補肝脾腎臟之虛，通泄清解六腑三焦毒邪，攻補兼施，內外法并用，使正安邪去，毒清癢止。目前中醫界學者針對尿毒癥皮膚瘙癢進行了深入研究，也提出了中醫其他外用療法，包括中藥洗浴法、熏蒸法、內服、針灸等，都有明顯的療效。我們要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新，臨床治療過程中要博采眾長，辨證施治，不可過于拘泥，徒守一法一方。