慢性萎縮性胃炎中醫診療進展

師立陽，王垂杰，李 巖

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜萎縮、固有腺體減少為特征，伴或不伴有腸化生和(或)假幽門腺化生的一種疾病[1]。CAG的患病率會隨年齡增長有所增加，且這種趨勢在發展中國家人群中更為明顯[2]。目前我國CAG患病率較高，不同地區患病率差異較大[3]，因該病癥狀無明顯特異性，明確診斷高度依靠內鏡及病理結果，且嚴重程度與病理分級的相關性較差，因此難以獲得全民確切的患病率[4]。慢性萎縮性胃炎常表現為上腹痛、腹脹、餐后飽脹感和早飽等非特異性癥狀，可伴有消瘦、舌炎、貧血、焦慮、抑郁等消化道外表現。中醫將本病歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。以下將對慢性萎縮性胃炎的中醫病因病機及中醫治療進行綜述。

1 慢性萎縮性胃炎中醫病因病機

1.1 慢性萎縮性胃炎中醫病因

中醫認為本病的發生多與外感邪氣、內傷飲食、情志失調、勞逸過度及素體脾胃虛弱等因素有關。范志巍[5]通過對飲食失宜致病的研究，指出攝食大量亞硝酸鹽易導致痰濁、濕熱、氣機失調，故而誘發胃疾。路理杰等[6]通過癥狀自測量表SCL-90評分分析情志與萎縮性胃炎病理結果的關系，發現異型增生越重SCL-90陽性的占比越高，而且抑郁與疾病病理的各個類型都存在正相關關系。方霜霜等[7]基于“調樞通胃”理論探究臟腑之樞肝脾、神明之樞心腦、開闔之樞少陽與萎縮性胃炎之間的關系，并提出心腦為情志發病之所、脾胃為情志失調受病之所、少陽經絡為情志致病之路徑，情志因素貫穿疾病始終。

1.2 慢性萎縮性胃炎中醫病機

Zhang Yin等[8]進行的一項聚類分析結果表明，慢性萎縮性胃炎的中醫核心病機可能是氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、熱、陽虛、陰虛。林翠麗等[9]認為萎縮性胃炎的發生與心陽不足有關，火不暖土，脾陽亦不足。李丹陽[10]從氣機升降失常、胃陰不足來闡述萎縮性胃炎的發生機制。張澤[11]認為三焦氣化失司，氣血津液運化、疏布失常，導致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀阻滯，以致胃絡失和，繼而導致萎縮出現。吳光烔教授認為本病是在脾胃虛弱的基礎上感受其他非時之氣、氣滯、血瘀、濕阻、熱毒等病理產物隨即而生，產物亦可反過來影響氣機升降，終致本虛標實，且血瘀為最重要因素[12]。李佃貴教授[13]則認為濁毒普遍存在于CAG的各個階段，不僅是病理產物，亦是病因，早期以標實為主，濁毒與氣滯內阻，胃失和降；后期則虛實夾雜，陰津耗傷，胃失濡養。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎病程漫長，且癥狀反復發作，根據久病入絡、久病多瘀、久病多虛之理，極易形成本虛標實、虛實夾雜、寒熱錯雜之證。脾虛、胃熱、氣滯、血瘀交相夾雜，脾胃之氣損、陰傷，元氣虧虛是本虛，氣機阻滯、濕邪內阻、瘀血內結、濁毒內蘊是標實。在萎縮性胃炎的發生發展過程中，脾胃虛弱與氣滯血瘀互為因果，貫穿始終。

2 中醫內治法

慢性萎縮性胃炎是中醫藥治療的優勢病種，中醫藥治療CAG的療效也逐漸得到業內的認可。2019年發表的《胃上皮癌前狀態和病變的管理(MAPS II)》已經將摩羅丹列為胃癌前病變的治療用藥[14]。目前關于慢性萎縮性胃炎的辨證分型，醫家的論述各有千秋，但以脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證為主。現以2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》(以下簡稱《專家共識》)為線索，從肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證此6種常見的證型論述慢性萎縮性胃炎的中醫治法。

2.1 肝胃氣滯證

王道坤教授[15]自擬方舒肝和胃湯化裁治療肝郁氣滯證，此方藥味在柴胡疏肝散的基礎上去川芎，加蘇梗行氣寬中，延胡索理氣活血止痛，法半夏降逆化痰止嘔，茯苓健脾滲濕，海螵蛸制酸止痛，并以枳實代枳殼，此方重在疏肝和胃降逆、健脾理氣止痛，兼顧脾胃虛弱之本，用對證常可效如桴鼓。王常綺教授將調暢氣機視為治療慢性萎縮性胃炎的第一要務，并將其作為治療的重要手段和大法一以貫之，和降胃氣和升舉清陽并用，調暢中焦氣機以平為期[16]。唐旭東[17]教授強調肝郁氣滯、胃失和降為本病重要的病機環節，在理氣通降之時配合滋陰柔潤之品制溫燥之性，如柴胡、香附配伍白芍、山藥等，另理氣與活血之法同用，如選用丹參、川芎、延胡索等。

2.2 肝胃郁熱證

《專家共識》指出以化肝煎合左金丸加減，化肝煎一方出自《景岳全書·卷五十一·寒陣》：“治怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛，脹滿動血等癥。”白濤等[18]進行臨床研究發現，化肝煎治療本證有效率優于西藥(果膠鉍、多潘立酮)。劉淑偉[19]應用清熱和胃及疏肝理脾湯治療本證，經過14周的治療后，癥狀積分較治療前下降，胃動素及胃泌素水平Runx3基因及蛋白表達菌上升。姜樹民[20]繼承國醫大師李玉奇“以癰論治”及周學文教授的“毒熱”理論，基于消癰生肌之法擬定清中消癰湯，消癰生肌、解郁清胃，通過對比115例患者指標治療前后的變化，再次證明了“以癰論治”學術思想的正確性以及清中消瘍湯治療慢性萎縮性胃炎肝胃郁熱證的有效性及安全性。

2.3 脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)

蘭青等[21]運用健脾通絡湯治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證伴廣泛腸化，經過12周的治療后再次復查胃鏡，發現中醫證候治愈率、顯效率、有效率分別為55.0%、42.5%、2.5%，病理提示OLGA和OLGIM分期的下降率分別為50.0%、42.1%，說明健脾通絡湯治療CAG伴廣泛腸化療效顯著，對于患者制定胃鏡檢查計劃及胃癌早期預防有積極意義。鄧鑫等[22]以六君子湯加減方治療CAG伴腸化的脾胃虛弱證的一項RCT研究表明，經過6個月治療后，中藥對胃黏膜改善有效率、臨床緩解率合不良反應發生率均優于對照組(硒酵母合惠加強-G片)。高改云等[23]運用健脾益胃方治療萎縮性胃炎脾胃虛寒證，經8周的治療后患者血清胃泌素、血漿胃動素水平高于西藥治療，TNF-α、IL-6較西藥組降低，且不良反應較小，這提示健脾益胃方治療本證可能與提高胃泌素、胃動素的分泌，抑制炎癥有關。《專家共識》中指出以黃芪建中湯加減治療此證，此方出自《金匱要略》，用以治“虛勞里急，諸不足”，一項Meta分析顯示，應用黃芪建中湯治療可提高Hp清除率，減少復發[24]。

2.4 脾胃濕熱證

徐曉惠等[25]通過對脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎證候演變規律的研究發現，脾胃濕熱多出現在疾病中期，且濕熱多可致虛、致瘀。關于半夏瀉心湯治療本證的臨床研究顯示，無論是單用還是聯合運用，半夏瀉心湯治療均有良效，胃鏡及病理均有改善，這可能與提高機體免疫、抑制炎癥有關[26-28]。另外，中醫認為脾胃濕熱證與Hp感染關系密切，研究顯示脾胃濕熱為Hp制造了更容易侵入、定植的胃環境，使Hp更容易感染機體，但是需注意的是這并不代表脾胃濕熱證的Hp感染程度較其他證型更重[29-30]。《專家共識》提出以連樸飲加減治療CAG脾胃濕熱證。關于連樸飲加減治療脾胃濕熱證CAG的臨床研究驗證，連樸飲治療CAG可能與降低炎性因子表達、提高機體免疫力有關[31-32]。此證型多伴隨Hp感染，但單純以連樸飲加減根除Hp效果并不理想，若Hp患者在常規四聯療法治療的基礎上加中藥以清熱祛濕，則有助于改善臨床癥狀、提高轉陰率，這對于根除Hp仍具有積極意義[33]。盡管脾胃濕熱證會促使Hp感染，但是并不代表對所有菌群都會變得易感。研究發現[34]，CAG患者胃內菌群的豐富度和多樣性均較正常降低，而且某些致病菌如鏈球菌的增多可能會促使疾病進展。

2.5 胃陰不足證

國醫大師周仲瑛教授遵葉天士之法認為萎縮性胃炎多因胃陰虧耗、胃氣失和所致，涉及胃、肝、腎三臟[35]。李丹陽等[36]認為胃黏膜上皮腺體萎縮、分泌黏液功能減退，既是胃陰不足的表現，亦是其病因。《專家共識》中指出以一貫煎合芍藥甘草湯加減治之。褚雪菲等[37]以一貫煎合芍藥甘草湯加減治療48名患者，經16周的治療后，胃鏡下表現、病理評分、OLGA、OLGIM、CagA、VacA均較對照組(養胃舒膠囊)明顯改善，一貫煎合芍藥甘草湯治療可以延緩疾病進展，降低癌變風險。郭秋怡[38]以通幽湯加減治療萎縮性胃炎胃陰不足證24周，發現通幽湯的治療效果優于陰虛胃痛顆粒，考慮其原因為通幽湯除養陰生津外，亦具活血化瘀之效，更切合慢性萎縮性胃炎易夾瘀的臨床特點。

2.6 胃絡瘀血證

目前多數的臨床及實驗研究多將此證的研究熱點指向與癌前病變及胃癌的關系。大多學者認為OLGA/OLGIM高分期(Ⅲ、Ⅳ期)與胃癌發生高相關[39]。楊洋等[40]發現胃絡瘀血與 OLGA 高風險分期相關，與肝胃氣滯患者相比，胃絡瘀血的患者處于OLGA 高危分期的概率提高了9.972 倍。楊振華等[41]對慢性萎縮性胃炎中醫證型與病理特征的關系進行分析，發現重度萎縮和異型增生的發生率均以胃絡瘀血證最高。針對胃絡瘀血證當以活血化瘀、理氣止痛法通之，《專家共識》指出以失笑散合丹參飲加減治療。網絡藥理學研究發現，丹參飲治療胃絡瘀血證慢性萎縮性胃炎的機制可能為調節炎癥反應與細胞增殖、凋亡有關[42]。孫靜[43]以活血化瘀中藥胃復寧顆粒治療胃絡瘀血證，總有效率及胃鏡下緩解率達到了88.89%，且無明顯不良反應，但本研究樣本量較少，且隨訪時間不長，尚不能描述長期療效。

2.7 證候夾雜

由于CAG病機復雜，有時患者病機并非如上述6種證型這樣純粹，常常虛實夾雜，寒熱共存。胡陽以柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證CAG，林存博[44]運用一貫煎合失笑散加味治療CAG陰虛血瘀證在有效率、胃鏡下黏膜療效、胃鏡積分、病理積分、癥狀積分均優于對照組(三九胃泰顆粒)。王習平等[45]運用益胃活血湯治療CAG脾虛血瘀證6個月后，發現中藥治療在證候積分、病理組織積分均優于對照組(胃復春膠囊)。陸雪萍等[46]以蓽鈴胃痛顆粒治療CAG氣滯血瘀證6個月后發現中藥聯合常規西藥治療治療在證候評分、胃鏡病理、Hp轉陰率、有效率上均優于單獨使用西藥。藏海洋等[47]以胃復康Ⅱ號方(白術、黨參、茯苓、半夏、蒲黃、莪術、枳實、川楝子、延胡索、白花蛇舌草、甘草等)治療CAG脾虛氣滯證6個月，結果表明中藥在有效率、胃鏡下表現、病理組織、Hp根除率、PGⅠ值、PGR值、G-17值均優于對照組。

3 中醫外治法

中醫外治法一般比較簡便、經濟且療效顯著，通常我們采用針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、推拿、中藥塌漬等治法。

針灸療法通過刺激人體特定的穴位及經絡，激發經氣，達到調整機體陰陽的作用，療效顯著。研究發現，針灸(主穴取中脘、內關、足三里，辨證取配穴)改善臨床癥狀、胃黏膜狀態、病理評分較對照組(維霉素)更有優勢[48]。有實驗證實，針灸治療慢性萎縮性胃炎可能與調控細胞凋亡指數，降低NF-κB、Bcl-2水平有關[49]。穴位貼敷聯合中藥治療可明顯抑制炎癥反應、改善胃黏膜病理評分[50]。也有研究顯示，單用穴位貼敷治療較對照組在綜合療效、胃黏膜評分并無突出優勢，而在Hp轉陰率、成本-效果分析上有優勢[51]。這也許提示我們在應用穴位貼敷配合中藥治療，會有事半功倍之效，但這也還需大量的臨床試驗驗證。另外，通過自我摩腹、一指禪等推拿手法作用于特殊部位有緩解胃痛的作用[52]。

4 結語

隨著Pelayo Correa[53]在1988年提出的胃癌發展模式(正常-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-小腸化生-結腸化生-異型增生-癌)被大眾認可，因此，通過阻斷或延緩其中一個環節，可能對于預防胃癌的發生具有重要意義。荷蘭一項超過9萬例、大于10年隨訪時長的隊列研究顯示，慢性萎縮性胃炎的胃癌年發生率約為0.1%，腸化生的胃癌年發生率為0.25%，而輕中度異型增生為0.6%，重度異型增生高達6%，提示當出現萎縮時，特別是異型增生出現后，癌變率顯著升高[54]。因此，在萎縮發生前或發生萎縮后積極治療對于預防或逆轉萎縮、預防胃癌有重要價值。

綜合以上大量文獻，中醫藥治療慢性萎縮性胃炎具有獨特優勢，特別是對于經PPIs、促動力藥等治療后效果欠佳的患者，經辨證論治常常能獲得良效。目前對于如何防治“炎-癌轉化”的研究已經成為慢性萎縮性胃炎領域研究的熱點，相信隨著研究的深入，慢性萎縮性胃炎的病因、發病機制會更清晰，中醫藥治療的效果會更好。