當前我國冷凍捐贈配子助孕的社會倫理思考

魏彭飛 鄭維群

2021年7月，國家醫療保障局對第十三屆全國人民代表大會第四次會議第5581號建議的答復中指出“在科學測算，充分論證的基礎上，逐步把醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程序納入醫保支付范圍”。同年8月20日，全國人大常委會會議通過了關于修改《中華人民共和國人口與計劃生育法》的決定，規定一對夫妻可以生育三個子女[1]。據統計,我國需要借助供精治療達到生育目的的家庭近百萬[2]；需要贈卵完成生育的婦女每年上萬名[3]，但85%～95%需要贈卵的女性由于沒有捐贈來源而無法獲得生育治療[4]。在此多重背景下，我國冷凍捐贈配子助孕應用將進一步增加，同時，其面臨的有關道德、倫理、法律等諸多問題也將進一步突顯。為此，深入剖析其中的社會倫理挑戰，為當前我國冷凍捐贈配子助孕應用朝著更加合理的方向發展，探尋行之有效的規制方法。

1 概述

1.1 冷凍捐贈配子助孕的發展歷程

冷凍捐贈配子是指在人類精子庫和人類卵子庫等具有相應資質的醫療機構中冷凍保存的捐贈人類精子和卵子，是輔助生殖的一種手段。冷凍捐贈配子助孕得以可能依賴于配子冷凍技術的發展。而關于配子冷凍的嘗試最早可以追溯到1776年，Lazzaro Spallanzani稱精子可以在雪中冷卻儲存[5]。1953年，Bunge和Sherman利用干冰、甘油冷凍和儲存精液，并成功完成了首例使用冷凍精子的人類妊娠[6]。而在1963年，Sherman在研究中進一步證明，將精子儲存在-196℃液氮中可以保存更長時間。隨之，1964年在美國愛荷華州和日本東京建立了第一個以治療不孕癥為目的的精子庫[7]。Behrman和Sawada于1966年提出慢速精子冷凍，Sherman于1990年提出快速冷凍法[5]。在此基礎上，全球范圍內掀起了一場建立精子庫的熱潮。1981年，我國第一家人類精子庫于湖南省建立[8]。與精子冷凍技術相比較而言，冷凍卵子成功率低、解凍后卵子受孕率低，卵子冷凍技術的發展則相對遲緩。世界上第一例慢速冷凍卵子嬰兒于1986年誕生[9]，第一例玻璃化冷凍卵子嬰兒于2004年誕生[10]。2002年，全球第一所卵子庫在阿根廷建立。2004年，我國首個冷凍卵子庫在北京大學第一醫院生殖與遺傳中心開始籌劃建設，但后因捐卵者少以及技術等方面的原因而停止。同年5月，在我國江蘇成功地誕生了國內第一例冷凍卵子嬰兒[11]。目前，我國各省市沒有專門的卵子庫，只有部分專業正規醫院主要針對輔助生殖技術治療的患者提供卵子冷凍和解凍服務。無論是精子冷凍技術還是卵子冷凍技術，均已較為成熟，在人類輔助生殖技術發展中發揮著重要作用。

1.2 國內外冷凍捐贈配子助孕應用管理

目前，國內外在冷凍捐贈配子應用方面以助孕生殖為主，部分用于科學研究。受宗教、文化等因素影響，不同國家在冷凍捐贈配子助孕應用管理過程中亦存在諸多不同之處。

1.2.1 國內冷凍捐贈配子助孕應用管理

自2001年，我國人類輔助生殖技術與人類精子庫進入管理規范化階段，而冷凍捐贈配子管理作為其中重要內容亦是如此。現階段，關于冷凍捐贈配子助孕應用主要依據原衛生部于2003年重新修訂的《人類輔助生殖技術規范》《人類精子庫基本標準和技術規范》《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》。其中規定：在配子供受者方面，對配子的用途、權利和義務等應完全知情并簽定知情同意書；同一供者的精子、卵子最多只能使5名婦女受孕；供者在心理、生理不適或其他情況下，有權要求終止使用已被冷凍保存的配子；供精、供卵只能是以捐贈助人為目的，是一種人道主義行為，禁止買賣，但是可以給予捐贈者必要的誤工、交通和醫療補償；贈卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子。在機構和醫務人員方面，配子冷凍保存需經半年檢疫期并經復檢合格后，才能提供臨床使用；冷凍配子使用時應一律用代碼表示；在同一治療周期中，配子必須來自同一男性和同一女性；機構和醫務人員對使用輔助生殖技術的所有參與者實行匿名和保密；冷凍配子供受方記錄檔案應永久保存，除司法機關出具公函或相關當事人具有充分理由同意查閱外，其他任何單位和個人一律謝絕查閱供受精者雙方的檔案；禁止給不符合國家人口和計劃生育法規和條例規定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術等[12]。

1.2.2 國外冷凍捐贈配子助孕應用管理

相比于國內關于冷凍配子在助孕方面的應用管理，國外不同國家之間沒有像國內那樣嚴加管控，也沒有就此達成一致意見。目前，不同國家有不同的捐贈者后代數量限制，大致存在三種情況。一是根據捐贈者捐贈配子可能懷孕的單個孩子數量進行限制，從5個～25個后代不等。美國沒有立法限制捐贈者配子所生后代數量。但美國生殖醫學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)建議來自單一捐贈者的精子捐贈應該受到限制；在800 000的人口中，單個捐贈者卵子的使用限制在不超過25個，以避免“意外近親受孕的風險”[13]。丹麥則針對供精者后代數量的限制由之前的25個改變為不得超過12個[14]。二是從單個捐贈者幫助的受孕婦女(家庭)數量進行限制，從1個～10個家庭不等。澳大利亞維多利亞州議會在頒布的輔助生殖法案(Assisted Reproductive Treatment Act 2008)中規定禁止使用捐贈的配子用于10個以上的家庭[15]；西澳大利亞州和新南威爾士州分別在2004年、2010年將其降至5個[16]。澳大利亞有立法限制的三個州都將捐贈者自己的家庭包括在上述數量限制中。在英國，也將這一限制設定為最多10個家庭，多年來一直保持不變[16]。三是部分國家出于其他考慮，如瑞典、加拿大，對捐贈者后代數量沒有設定限制。雖然不同國家在冷凍捐贈配子助孕應用管理上存在諸多不同之處，但是在禁止人類與異種配子的雜交、禁止人類體內移植異種配子、禁止異種體內移植人類配子等方面卻達成共識。

2 冷凍捐贈配子助孕應用的社會倫理挑戰

2.1 多種家庭形態復雜交織

隨著人類社會的不斷發展，人類的家庭模式也由自然生育子代這種單一家庭模式發展為自然生育子代、輔助生殖子代、自然子代和輔助生殖子代混合的三種多元共存的人類家庭模式。在我國三胎政策下，多種選擇進一步增加了輔助生殖子代家庭、自然子代和輔助生殖子代家庭形態之可能。根據夫妻二人之間何者不孕不育，存在丈夫不育、妻子健康，丈夫健康、妻子不孕，丈夫不育、妻子不孕三種情況。每種情況下，根據患者的生育意愿又存在選擇生育不同數量子代的三種可能。在此基礎之上，根據供精者和供卵者的不同數量來源，上述任何一種可能下采用捐贈配子生育子代都將存在數量各異的供精者和供卵者。三種具體情況下共存在26種家庭形態。生育的子代越多，存在多個供配者的可能性就愈大，面臨的倫理挑戰更突出復雜。其中最復雜的情況莫過于在丈夫不育、妻子不孕的情況下，夫妻二人通過捐贈配子生育三個孩子，并且每個孩子的遺傳物質都來自不同的配子捐贈者，那么最多可能存在三名供精者和三名供卵者。因此，該三個孩子也就存在8名父母，其中包括兩名共同的社會學父母和各自不同的6名遺傳學父母。由于第三者的介入，不僅割裂了婚姻與生育子女之間的關系，使得以血緣為紐帶的我國傳統家庭模式遭到破壞；而且使得現代家庭倫理關系更加復雜。在孩子意外得知或者輔助生殖技術政策調整的情況下，那么又該如何界定孩子遺傳學父母和社會學父母之間的關系、不同孩子的遺傳學父母之間的關系、每個孩子與其他孩子遺傳學父母和其他家庭成員之間的關系。與此同時，在自然生殖子女和輔助生殖子女共存的同一家庭中，又該如何界定自然生殖子女與捐贈者自身自然生殖子女之間的關系。圍繞此問題，后續又會引發關于后代的繼承權、受教育權、贍養父母的義務等矛盾。

2.2 近親婚配風險日益增加

在實施人類輔助生殖技術過程中，近親婚配是人們關注的主要問題之一。2005年，國內學者以每個家庭平均2個孩子對我國某市800萬人口中人工授精所生育子代的近親婚配概率進行測算，發現三代之內近親結婚幾率分別約為6/1 600 000、25/1 600 000、100/1 600 000，在三代血緣中，近親結婚最大可能性約為0.01%[17]。盡管研究證明人類輔助生殖技術中近親婚配的概率很小，但是其中潛在的風險仍然不容忽視。為防止近親婚配，特別是自2001年以來，我國明確規定同一供者的精子、卵子最多只能使5名婦女受孕；嚴格控制每一位供精者第一次供出去精液的數量最多只能提供5名不育婦女使用；建立精子庫中央信息庫，確保每位供精者只在一處供精。在我國二胎政策下，每個家庭平均以2個孩子計算，5個受者家庭共有10個孩子，加上捐贈者自身的2個孩子，那么將共有12個孩子與每個捐贈者有直接血緣關系，到第二代將有24個孩子[18]，第三代將有48個孩子。同樣地，在現有三胎政策下，每個家庭平均按3個孩子計算，5個受者家庭共有15個孩子，加上捐贈者自身的3個孩子，那么將共有18個孩子與每個捐贈者有直接血緣關系。到第二代將有54個孩子，第三代將有162個孩子。不難發現，新生育政策下我國輔助生殖技術中近親婚配的風險不斷增加。這僅是在子代長大成人之后，不進行配子捐贈的情況下。若進一步將子代長大之后亦進行配子捐贈考慮其中，那么近親婚配的概率將呈現出指數級增長。因此，必須探索出行之有效的方式方法降低近親婚配的概率和潛在風險。

2.3 倫理原則挑戰愈加顯著

在《人類輔助生殖技術和人類庫精子倫理原則》中，明確提出開展人類輔助生殖技術和人類精子庫需要遵循有利于患者和供受者原則、知情同意原則、保護后代原則、社會公益原則、保密原則、嚴防商業化原則、倫理監督原則七大原則[12]。該原則在保障個人、家庭以及后代的健康和利益，維護社會公益方面發揮著重要作用。但是，隨著人類面臨的不確定性風險增加和輔助生殖技術的進一步發展，現實中人類輔助生殖技術倫理原則也遭遇到一些問題挑戰。一是保密原則、保護后代原則、有利于供受者原則面臨的挑戰。現有原則規定供者對其供精出生的后代無任何的權利和義務，且供受雙方及后代之間保持互盲。但是，當捐贈者捐贈配子之后，不幸感染具有遺傳性的疾病，請求利用尚未使用完的冷凍配子進行輔助生殖時；當捐贈者或者捐贈者捐贈配子所產子代多年后檢查出患有某種疾病，需要直系親屬(如器官移植)才能挽救其生命時；當受者子代遭遇重大家庭變故而無人撫養之時，該如何處理？此時若嚴格遵守保密原則、保護后代原則、有利于供受者原則，不僅侵犯了捐贈者和受者子代的生命權，而且又造成了近親婚配概率的提高以及保密原則與保護后代原則、有利于供受者原則相沖突。二是嚴防商業化原則面臨的挑戰。在需求方面，當前隨著生育政策的改變，配子需求隨之增加。特別是高齡不孕不育患者生育意愿更強，但由于受卵巢功能衰減、卵子質量下降、出生缺陷風險增加等因素影響，需要借助供精或者供卵才能滿足為人父母的愿望。在供給方面，卵子捐贈只限于人類輔助生殖治療周期中剩余卵子；從數量上來說全國人類精子庫已然很充足，但實際在精子存儲量上仍然不足[19]。由于供需不平衡不可避免地給予不法分子可乘之機，造成非法輔助生殖十分猖獗，未經審批、非法設立精子庫和非法采卵供卵的現象比較嚴重[20]。盡管我國嚴格禁止配子商業化，但仍然不能有效控制不法分子利用利益誘導等方式私自交易配子愈演愈烈之勢，不斷地沖擊和挑戰著嚴防商業化倫理原則。

2.4 不同主體權利沖突加劇

在應用捐贈冷凍配子助孕的過程中，涉及患者夫妻、子女及醫生等多方不同主體，不同主體之間存在不同權利沖突。第一，知情權與保密權、隱私權之間的沖突。在雙盲原則下通過捐精和捐卵等方式生育的子女，存在遺傳學父母和社會學父母。作為子女有權知道自己的出生方式以及“親生父母”。但出于對子女的健康成長、家庭和諧、社會穩定等原因的考慮，社會學父母不愿告知其是通過捐贈配子這一方式出生，也不愿讓外界所知自己不能生育這一隱私。這就存在子女知情權與其社會學父母保密權、隱私權之間的權利沖突。第二，生命權與生育權之間的沖突。作為一名母親，生育權和生命權是神圣不可剝奪的權利。目前，由于受低妊娠率等因素影響，為了增加妊娠成功率，一般會多次使用促排卵藥物，并向女方患者的子宮中植入多個胚胎，極大地增加了孕婦易患卵巢過度刺激綜合征、妊娠綜合征等疾病風險，嚴重威脅其生命安全。第三，生命權與生命權之間的沖突。當出現多胎妊娠，需要進行減胎手術以保證孕婦的生命安全和所產子女的健康。在此過程中，面臨著孕婦生命權與胎兒生命權以及胎兒生命權與胎兒生命權之間的權利沖突。第四，生命健康權與幸福權之間的沖突。人類輔助生殖技術一般需要進行2次～3次手術才會成功。按每個周期算，促排卵的藥物費用和檢查費用在2 000元左右，人工授精費用在5 000元左右，試管嬰兒的價格則從2萬元～8萬元不等[21]。其次，在撫養孩子成人的過程中，更是需要以強大的經濟條件為支撐。面對高額的費用，大多數患者家庭不得不通過節省開支、降低自身正常的生活要求和標準等方式去實現自身的生育權和幸福權。這就存在父母的生命健康權、幸福權與孩子的生命健康權、幸福權之間的權利沖突。

3 冷凍捐贈配子助孕應用的未來發展建議

3.1 完善管理政策，合理應用捐贈配子助孕

3.1.1 制定不同受者生育選擇方案

根據受者的不同生育數量意愿，給予其不同數量來源的配子捐贈者方案。針對借助捐贈配子只想生育一個孩子的患者家庭，按照現有規定執行即可。但對于借助捐贈配子欲生育2個～3個孩子的患者家庭，建議盡可能至少間隔1年，在規定時間內選擇同一來源的捐贈者配子。這是因為捐贈者捐贈配子子代集中于同一家庭，不僅可以減少多種家庭形態的復雜程度和降低近親婚配的風險，而且還可以避免因子代長相之間的巨大差異而給子代和患者家庭帶來外界眾多非議的困擾。同時，又可以彌補因遵循保密原則而在捐贈者和捐贈配子所生子代面對重大疾病需要直系親屬才能挽救生命時的缺陷，化解保密原則與保護后代原則、有利于供受者原則之間的沖突。這就要求捐贈配子在捐贈、冷凍等環節嚴格按照標準執行，確保捐贈配子無任何質量問題。若發生捐贈配子子代出現缺陷或者受者家庭意愿發生變化，則應該立刻終止。

3.1.2 制定不同供者捐贈選擇方案

目前，國內外關于捐贈者捐贈配子助孕數量采取單一限制模式。但近年來，我國育齡夫婦的不孕不育率已經攀升至12%～18%[22]，呈現出不斷增長的趨勢。基于我國特殊國情，可以嘗試從受孕婦女數量與捐贈配子誕生子代數量兩種方式進行限制，減少近親婚配的風險。第一種即保持我國現有規定：同一供者的精子、卵子最多只能使5名婦女受孕；第二種方式則在借鑒第一種的情況下，根據國家生育政策從捐贈者捐贈配子生育子代數量方面進行限制。由于考慮到我國現有配子的供給不足、生育意愿等因素，可以將其限制在10個左右。兩種方式并行不悖、同向同行，不會因我國生育幾胎政策的調整而增加近親婚配的風險。同時，捐贈者在捐贈配子時，醫務人員應當及時告知捐贈者兩種方式的區別和聯系，在捐贈者自行選擇的情況下，當面簽署書面知情同意書方可執行。

3.1.3 制定相對匿名配子捐贈制度

我國輔助生殖起步較晚，在供受雙方信息保護方面實行互盲，在面對現實中的特殊倫理情況時往往不能很好地予以解決。不僅有損捐贈者的積極性和供受雙方家庭健康發展，而且很有可能激化潛在的社會矛盾。建議借鑒起步較早、政策完善國家的經驗。英國規定在孩子18歲時就可以知道其遺傳學父母的身份資料[14]，荷蘭等國家也打破絕對匿名制度[23]。在此之下，建議我國在現有匿名捐贈制度上，可以初步嘗試在孩子成長至適當年齡，受者自愿選擇是否了解捐贈者部分信息并是否告知孩子，捐贈者自愿選擇是否了解受者及孩子部分相關信息。了解的信息僅限于個人身高、愛好等基本信息，而不包含家庭財產、社會地位等信息。若當供受雙方出于衛生保健目的而需要有血緣關系之人捐贈器官和組織向相關醫療等機構提出請求時，可以考慮向其告知對方相關信息以挽救生命而不受孩子成長年齡限制。此舉也有利于減少近親婚配和權利沖突等造成的復雜倫理問題。

3.2 探索倫理原則，化解現有倫理原則挑戰

面對現實中的倫理原則挑戰。一方面，優化實施人類輔助生殖技術機構的生殖醫學倫理委員會的委員構成，補充具有遺傳學、細胞學、胚胎學、醫院管理等背景的委員[24]，對日常工作中遇到的倫理問題進行咨詢、審查、論證和建議，在制定相關倫理原則的過程中，立足于現實情況，深入開展相關調研，傾聽各界聲音。例如，某人類精子庫基于工作中的現實情況，在 2015 年經過醫院倫理委員會批準，對于捐精結束的合格志愿者免費提供一份生殖保險政策，進一步深化了有利于供者這一倫理原則[25]。另一方面，不僅需要進一步細化和豐富目前已有的倫理原則，而且還應積極探索新的倫理原則化解存在的權利沖突。在人類輔助生殖技術和儒家生命倫理之間可以尋找平衡點，發展出新的倫理原則和哲學基礎來應對人類輔助生殖技術引發的諸多倫理困境[26]。

3.3 加強監管力度，確保各項制度落實到位

無論多么健全的制度，沒有強有力的監管措施，就不能發揮出應有的制度優勢。當前，我國經批準開展的人類輔助生殖技術醫療機構已達536家，人類精子庫醫療機構已達27家[27]。異于以往的復雜情況，唯有不斷加強監管力度，嚴格落實各項制度，才能確保當前我國冷凍捐贈配子助孕更好地為人民服務。首先，確保開展輔助生殖技術的機構、醫務人員、實施過程等符合相關標準。并建立動態退出機制，進行定期校驗和隨機抽查，對檢查中發現重大管理和技術問題的輔助生殖機構，按照有關規定嚴肅處理[28]。其次，嚴厲懲治愈演愈烈的“地下黑市”買賣精子、卵子等不法行為，嚴防配子、胚胎商業化。最后，擴大監管對象，除了衛生健康行政部門之外,市場監督管理、公安、通信管理等部門亦要與之密切配合,廣大人民群眾和媒體也應積極參與其中，規制我國冷凍捐贈配子助孕朝著更加規范化、法制化和合理化的方向發展，為人類的健康發展保駕護航。