基于用藥法象探析李東垣升陽法的運用*

王睦天 ，許國強 ，趙啟亮 ，劉旻

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；3.天津中醫藥大學，天津 301617）

升陽法理論源自《黃帝內經》，其運用始于張仲景，至金代李東垣趨向大成[1]。李東垣認為飲食不節、勞役所傷及情志失調易致脾胃虛損，從而引發多種病變，而陽氣不升又是脾胃內傷的核心病機，故治療上升陽與補虛并重。用藥方面，李東垣在其師張元素藥性理論的基礎上，因時制宜，法象用藥，將以辛甘藥物為主導的升陽法運用于四時各種病證的治療中，筆者現從病因病機和臨床治療兩方面來探討李東垣的升陽思想，以期拋磚引玉。

1 臟氣法時，脾旺四季

升降浮沉是人體氣機循行的基本規律，氣的運行與四季變化是密切相關的，如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”[2]李東垣基于《黃帝內經》，將四季與五臟氣機運行相結合，形成了新的理論體系，肝木主升，應合春季；心火主浮，應合夏季；肺金主降，應合秋季；腎水主沉，應合冬季；脾土旺于四季。《東垣試效方·藥象門》云：“脾不主時，于四季末各旺一十八日，乃坤土也，生化十一臟，受胃之業，乃能生化也。”[3]胃腐熟水谷后傳于脾臟，脾臟輸布精微物質于全身，兩者合為生化之源。又《脾胃論·陰陽升降論》云：“清濁之氣皆從脾胃出。”[4]脾胃健運，清者升浮于心肺，濁者降沉于肝腎，如此方可氣機調暢。脾胃既是全身能量之源，也是氣機運行動力之樞，故理當旺于四季。

2 脾胃內傷，百病始生

李東垣認為飲食不當、喜怒不節、起居不時是造成脾胃內傷的主要原因。《蘭室秘藏·勞倦所傷論》云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛護周身所致也。”[5]其中元氣為先天之氣，亦賴于后天脾胃充養，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”[4]綜上可見，脾胃之氣具有充養元氣、充養其余臟腑、滋養經脈、抵御外邪的功能，脾胃內傷，則上述重要的生理功能缺失，百病因此而來。

3 陽氣不升是脾胃內傷的核心病機

陽氣升發是氣機運動的起點，升散順暢氣機方能正常運轉，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“春氣升則萬化安。”[4]《內外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》云：“六陽之氣生于地，以人身言之，是六腑之氣，生長發散于胃土之中也。”[6]人身陽氣生發于胃土，脾胃受傷，則氣機運動的第一站——“升”首當其沖。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中論述了4種病生于脾胃的病機，分別為：1）不順應自然天氣的陰陽時序變化導致陽氣勞損過度。2）脾氣不升使水谷精微不能上達，春夏之令不行而生化無源。3）代表春天生長之象的少陽膽氣不升浮。4）飲食五味失衡導致氣機紊亂，陽氣不升而使上焦不能宣散水谷之精。以上4條皆與陽氣不升有關，張景岳在《景岳全書·脾胃》評曰：“第觀其前四條，則總慮陽氣之受傷也。”[7]李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》總結為：“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”[4]綜上可見陽氣不升是脾胃內傷導致的核心病理改變。

4 用藥法象，辛甘化陽

治病求本，審脾胃內傷、陽氣不升之因，統歸為飲食勞倦。飲食勞倦可發生于四季，故用藥亦需考慮四季臟腑氣機運行特點。李東垣繼承了其師張元素的藥物分類法，并將“臟氣法時”與“藥類法象”相結合，創立了自己“用藥法象”的思想。法象即法于天地四時，天之陰陽為四氣，地之陰陽為五味，氣之厚者，陽中之陽，對應溫熱；氣之薄者，陽中之陰，對應寒涼；味之厚者，陰中之陰，對應酸苦咸；味之薄者，陰中之陽，對應辛甘（淡）。陽氣上升，應合春季，以辛補酸瀉，溫補涼瀉；陽氣上浮，應合夏季，咸補甘瀉，熱補寒瀉；陰氣下降，應合秋季，酸補辛瀉，涼補溫瀉；陰氣下沉，應合冬季，苦補咸瀉，寒補熱瀉；脾旺四時，甘補苦瀉，寒熱溫涼補瀉隨四時而變。

《素問·金匱真言論》云：“陰中之陽，肝也。”[2]肝與膽互為表里，五行屬木，主導陽氣的上升，辛甘兩味亦為陰中之陽，是升陽法中的核心藥物，據統計李東垣治療脾胃病中辛味藥與甘味藥用藥頻次分居前兩位[8]。“辛甘化陽”的理論發端于《黃帝內經》，應用始自張仲景，如其使用甘草干姜湯、桂枝甘草湯溫散里寒、溫化陽氣，至李東垣結合臟腑辨證發展為升陽法，對辛甘兩種藥味的用法更為精當，并結合用藥法象的思想，因時制宜，將其運用范圍進一步擴大。現擬列舉升陽法四時的用藥特點進行討論。

4.1 內外同治，四季咸可升陽健脾 脾旺四時，飲食勞倦亦可傷脾胃于四時，使陽氣升發失常，故四季咸可補益，用天之陽合地之陽，即辛甘溫組合升陽益氣，以外抵淫邪，內助生化。李東垣臨床常用甘溫之黃芪、人參、白術，配辛味之升麻、柴胡，代表方劑為補中益氣湯，通過甘多辛少的藥物配伍，使益氣之用得升陽之品而氣倍增，是治療因脾胃內傷導致生化無力出現乏力、納差、頭暈、自汗、身熱等內傷癥的定法。此外，李東垣因時而立夏季之清暑益氣湯、秋季之升陽益胃湯等益氣升陽方劑皆可體現此用藥特點。

天地邪氣傷人，歸根結底在于人體內虛，如《脾胃論·胃虛元氣不足諸病所生論》云：“無虛邪，則風雨寒不能獨傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣。”[4]脾胃氣虛，不能升浮，使得在表的營衛兩氣不能充養溫煦腠理肌表，而邪氣得以侵襲人體，如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。”[6]對于四時外感病證，可通過升陽益氣法來扶正祛邪，現代研究即有用補中益氣湯治療抵抗力低下人群上呼吸道感染的經驗[9-10]。李東垣歷經戰亂，在大疫中得出脾胃受勞役之疾是疫病亡者甚眾的重要原因，故對益氣升陽法尤為注重。何青等[11]研究表明補中益氣湯能夠改善新型冠狀病毒肺炎輕癥患者臨床癥狀，提高治愈率，這一結論正可佐證此點。

4.2 陰火炎上，春補夏瀉 李東垣根據《素問·調經論》提出了“陰火”的概念，云：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。”[6]《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》云：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身。”[4]陰火炎上與脾胃內傷、陽氣功能失常有關，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余。”[4]陽氣不足不能升發，陰氣則不能隨陽氣上奉于心，故在下有余。綜上可知，陰火炎上病機為脾胃因勞倦而傷，使陽氣不升，不能散精于心，而使心火亢盛，故治療陰火，升陽是基本治則。

春季主升，夏季主浮，李東垣治療陰火時春補陽氣升發，重用辛味升陽散火，方用升陽散火湯，以走太陽經之防風、獨活、羌活，少陽經之柴胡，陽明經之升麻、葛根升舉三陽經之陽氣，甘草、人參、白芍補中護陰，此與《黃帝內經》火郁發之的道理相同；夏瀉心火之浮，用辛甘寒組合升陽泄火，方用升陽泄火湯（補脾胃瀉陰火升陽湯），以入太陽經之羌活，少陽經之柴胡，陽明經之升麻升舉三陽經陽氣，寒性之黃芩、黃連、石膏泄浮不下之心火，甘味之甘草、黃芪、人參既助陽氣升發亦泄夏浮之火。陰火流散于各孔竅導致的病證，如慢性咽炎、口腔潰瘍、鼻竇炎及火溢肌表而致的皮膚性病變，如痤瘡、銀屑病，皆可用升陽法結合時令特點來治療[12]。

4.3 長夏濕熱，苦寒瀉之，刑金涼補 脾主長夏，即夏秋之間濕熱俱勝的時節，此時氣候兼具兩氣的特點，人所患病變繁雜，但病機不外濕熱困脾及濕熱刑金兩種，治療上瀉脾濕以苦藥，瀉夏熱用寒藥，若肺與大腸受邪，則法秋以涼藥補之，現對發于長夏幾種病證的升陽法用藥進行論述。

4.3.1 泄瀉 《時病論歌括新編·暑瀉》云：“夫暑熱之氣，不離乎濕，蓋因天之暑熱下逼，地之濕熱上騰，人在氣交之中，其氣即從口鼻而入，直擾中州，脾胃失消運之權，清濁不分，上升精華之氣，反下降而為便瀉矣。”[13]長夏之際，天地濕熱之氣侵襲脾胃，脾胃調節氣機升降功能失當，發為泄瀉。此因于濕熱而本于清陽不升，故治療當以升陽泄濁為法，藥用辛苦，李東垣云“自下而上者，引而去之”，在升陽除濕湯中，重用辛苦之蒼術泄濕濁，助以辛味之羌活、防風、升麻、柴胡升陽祛濕，意在使陽氣升而陰自降，后世李中梓在《醫宗必讀·泄瀉》中論云：“胃氣上騰則注下自止。”[14]

4.3.2 瘡瘍 《素問·四時刺逆從論》云：“長夏者，經絡皆盛，內溢肌中。”[2]長夏時人體經絡中氣血最旺，若陽氣不升，則會使營氣阻塞，凝于經絡為患，如《素問·生氣通天論》云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”[2]加之長夏濕熱大作，易使肌肉潰爛，發為瘡瘍，如《東垣試效方·瘡瘍門》云：“濕熱相合，敗壞肌肉而為膿血……壞爛者，六七月之間，濕令大行也。”[3]治療方面，李東垣指出“瘡瘍及諸病，面赤雖伏大熱，禁不得攻里，為陽氣怫郁，邪氣在經，宜發表以去之。”瘡瘍病在經絡，當發散陽氣，故以升陽除濕熱為法，在黃連消毒飲中，以辛味之羌活、獨活、防風、藁本配以甘味之黃芪、人參、甘草升陽益氣發表，苦寒之黃連、黃芩、黃柏瀉長夏之濕熱，再添活血滲濕之藥，使陽發而氣血調。

4.3.3 痿病 《素問·痿論》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄，著則生痿躄也。”[2]肺在上焦，長夏易受濕熱不能肅降，則在下不能化生腎水，出現下肢痿軟、行走不利的癥狀，如《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》云：“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作。”[4]痿病因濕熱而生，累及肺臟，治療以清濕熱補金水為法，李東垣使用清燥湯治療，用苦寒之黃連、黃柏除濕熱，涼性之麥冬、生地黃補肺腎，同時以辛甘溫之黃芪、白術、柴胡、升麻升陽益氣，使清陽攜水谷精微達于上焦肺臟，祛邪兼扶正。

4.3.4 腸澼 《素問·著至教論》云：“三陽者……并于陰則上下無常，薄為腸澼。”[2]長夏濕熱裹挾陽氣下迫大腸可見下利便血癥狀，即所謂腸澼。大腸與肺相表里，補之亦用涼藥，《脾胃論·腸下血論》云：“濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。”[4]在涼血地黃湯里用寒涼之知母、黃柏清下焦之熱而滋陰，用辛味之青皮升舉下陷大腸之陽氣，佐甘苦之熟地黃補血通脈。

4.4 冬寒水盛，熱瀉甘補 冬行沉藏之令，沉藏過度則陽氣不升，以臟腑言之，是腎水過盛導致火土受災。脾胃被上泛之腎水所困，導致陽氣不得伸展溫煦，出現口中涎、目中泣、鼻中流濁涕不止、嗅覺失常、不聞香臭、視物模糊、耳鳴耳聾等一系列感覺功能失常的癥狀。對于上述癥狀，李東垣云：“此皆寒水來復，火土之仇也。”所謂寒水來復，脾腎陽虛是主要病機，治療上用熱藥瀉冬季之寒，佐甘藥以補土，神圣復氣湯中，以辛熱之附子、干姜瀉冬藏之寒，配以辛味之防風、柴胡、升麻、羌活、細辛、川芎、蔓荊子升陽扶陽，溫通陽氣；甘味之人參、當歸、甘草、黃芪補脾胃以助升陽氣；辛溫之橘皮、草豆蔻、枳殼祛除寒水來犯導致的濕邪；生地黃、黃連、黃芩用酒浸漬去其寒涼之性并取其下降之勢，將上犯之腎水引歸下焦，腎與膀胱經之寒氣得以去除則諸癥自愈。該法是將傷寒少陰與太陰之治法結合起來，后世黃元御在《四圣心源·六氣解》中云：“寒水侮土者，十九不止。土潰則火敗，故少陰一病，必寒水泛濫而火土俱負，其勢然也。”[15]少陰水盛必然累及太陰脾土，故熱藥瀉寒同時，需加甘藥補脾。

5 結語

張仲景用藥講究祛邪同時顧護胃氣，李東垣發展為升脾胃之陽，即通過鼓舞人身陽氣，一則與外界邪氣抗爭，二則調暢人體氣機以治療內生雜病。由于四季氣候各異，人體臟腑氣機運行規律也有所變化，故需法象用藥加以補瀉，此與升陽法相輔相成，是對其師張元素臟腑辨證和藥類法象兩個代表理論的結合發展。后世溫補學派醫家張景岳、趙獻可等雖逐漸側重于補腎，但用藥上仍可窺見李東垣用藥法象兼升陽之影，可見其影響之深遠。