兒童變應性鼻炎中醫治療進展*

張圓 ，劉園 ，任勤 ，張勤 ，李麗

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津中醫藥大學，天津 301617）

兒童變應性鼻炎（AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床以連續性打噴嚏、流清涕及鼻塞等過敏癥狀或體征為主要表現，可常年發病，也可呈季節性發作。全球兒童AR發病率為2%～25%[1]，中國兒童 AR發病率為15.79%[2]。兒童AR雖無生命危險，但不及時規范診治可引起腺樣體肥大[3]、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等并發癥[4]。西醫對本病尚無根治方法，一般采用階梯治療模式，包括環境控制、藥物治療、免疫治療、手術治療等[5]。免疫治療雖有減少用藥、改變自然病程、減少哮喘等并發癥優勢，但是如皮下免疫治療（SCIT）由于其有創性、不良反應多、療程長及費用高等問題[6]，在兒科應用時更為慎重。AR屬于中醫“鼻鼽”范疇，中醫療法治療本病歷史悠久，已積累了豐富經驗，具有一定優勢。

1 病因病機

1.1 從內、外因角度辨證 兒童AR發病是內、外因共同作用的結果，外因責之于外邪、異氣，根據兒童AR時作時止的發病特點，可以推斷風邪是發病的關鍵誘因；內因則與小兒肺、脾、腎不足有關[7]。

肺開竅于鼻，鼻為氣之門戶，與肺氣相通。塵螨、花粉、霧霾、尾氣等屬于環境毒邪范疇[8]。毒邪自口鼻而入，入體首先傷肺，肺臟受邪會出現宣發及肅降功能紊亂、津液輸布障礙等病理變化[9]。肺臟受邪有寒熱之別。《素問·至真要大論》在病機十九條中指出：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”早在《黃帝內經》中已對鼻鼽患兒打噴嚏、流清涕、鼻黏膜蒼白水腫等癥狀及體征綜合辨證為“寒”證。肺為嬌臟，小兒肺常不足，更易受風寒外邪侵襲，而外感風熱，肺氣不宣，肺經郁熱，亦可致本病[10]。

脾胃為后天之本，主升清、運化、統血。脾臟通過運化水谷精微而充養肺之精氣，潤澤鼻竅。小兒“脾常不足”，脾胃發育未完善，消化能力較差。若飲食不節，過食肥甘，脾虛失運，內生痰濕，痰濁凝聚，加之外感風邪引動體內痰飲，肺失宣降，泛溢鼻竅，則發為本病[11]。痰濁日久不化，形成宿痰聚鼻，為AR反復發作的“宿根”[12-13]。《四圣心源》分析AR病機首先在于肺氣不清，肺氣不能清降的原因責之于胃氣上逆，而胃氣上逆的根本是中氣虛衰，土濕胃逆[14]。土濕的原因有二，一是中氣虛衰，二是因為寒水上泛導致“寒水侮土”。因此AR的病機根本為脾氣虛弱，中土濕寒，進而產生濕、濁、痰等病理產物，出現壅滯成腫（鼻塞）或清涕之癥[15]。

腎為先天之本，主藏精納氣。《素問·逆調論》云：“腎者，水藏，主津液……”水液的代謝有賴于腎陽的蒸化、開闔作用，若腎氣不足，納氣失職，則易導致肺氣升降失常，而發生鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀[16]。若腎陽不足，則清者不能轉輸于脾，濁者不能下輸膀胱，水液代謝失常，寒水上泛，則鼻流清涕不止[17]。腎為一身之元氣，腎氣虧虛，正氣不足，肺衛不固，易受外邪，致病程遷延[18]。

1.2 從氣血水角度辨證 血水同源，屬陰；氣為血之帥，屬陽。水賴氣化，津能生氣；氣可行血，血能載氣；血水并行，同源互化。因氣血水在生理上聯系密切，導致了其在病理上的相互為患。如《醫碥》中言：“氣水血三者，病常相因……”《血證論·卷一·陰陽水火氣血論》記載：“水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血。”故氣血水在病理上常互為因果。“血不利則為水”這一理論源自《金匱要略?水氣病脈證并治》。基于《金匱要略》氣血水理論，對于AR的辨治應動態平衡氣血水的關系。肺氣失于宣降是AR的主要病機，氣滯水停、痰飲凝聚是AR病情發展的主要病理環節，久病入絡、痰瘀阻絡為重要的病理因素[19]。

綜上，AR患兒常因外感風邪、異氣等誘發。風邪為AR的主要誘因，風有外風、內風之分，外風可有風寒、風熱或異氣，與肺有關；內風有虛實之別，其形成與肝、脾、心等有關，或因肝氣郁結、疏泄失常、氣郁化火，或因心火上炎，致風陽上擾；或因肝腎陰虛，水不涵木，虛風內動；或因脾虛，氣血生化乏源，脾虛生風。病變臟腑主要在肺、脾、腎，臨床辨治過程中應動態平衡氣血水的關系。風痰伏絡為AR發病的宿根，風、痰、瘀、虛相互影響，外風引動風痰，導致疾病反復發作、病程遷延。

2 中醫治療

2.1 中藥內治法

2.1.1 分期論治 錢乙認為“臟腑嬌嫩，易虛易實，易寒易熱，小兒肺常不足，脾常不足，腎常虛，陰常不足”，“發病容易，傳變迅速”，小兒AR病機與成人不同，更偏向于先天不足、后天失養所致的肺虛衛外不固、脾虛不能行氣化濕、腎虛不能溫化寒飲[20]。據此，兒童AR臨床多分期治療。艾斯等[21]將AR分為發作期和緩解期，發作期以肺經伏邪為病機關鍵，治以疏風宣肺、通竅化瘀，臨證選用醒鼻宣竅湯（蜜麻黃、苦杏仁、蒲公英、辛夷、白芷、蟬蛻、徐長卿、赤芍、絲瓜絡等）化裁治療；緩解期為氣虛夾風痰，治以補肺益氣、祛風化痰、健脾溫腎，常選用玉屏風散或黃芪桂枝五物湯化裁治療。韓慧珍等[13]針對小兒AR-哮喘綜合征發作期治以溫陽化飲、解表祛邪，采用自擬辛芷青龍湯化裁；針對該病慢性緩解期治以健脾補肺、益氣固表，用參苓白術散與玉屏風散加減。筆者為全國第六批名老中醫學術經驗繼承人，師從中醫兒科專家任勤教授，任教授在臨床中強調中醫治療“不治已病，治未病”，AR患兒易反復發作，故在未發作時亦應注重調理，體現了中醫“未病先防”的思想。結合《中醫治未病實踐指南·鼻鼽》[22]中的辨體論治，針對AR防治提出發作期“辨證調攝”，緩解期“辨質調攝”的診療思維。根據其緩解期常有衛表不固、虛風內擾的病機特點，常以玉屏風散合過敏煎加減以益氣固表，兼治內風。

2.1.2 臟腑論治 汪受傳等[23]修訂《中醫兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，將兒童AR分為肺氣虛寒證、肺經伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證4個證型，是目前被廣泛認可的分型標準。鼻鼽為病，起于外邪，由于臟腑，外關經絡，因此臨床更應重視臟腑辨證。

2.1.2.1 肺有寒熱 肺氣虛寒證：兒童AR發病多因感受風寒之邪，風寒郁表，其發病多因寒邪或寒熱錯雜。劉錚等[24]采用小青龍湯合中醫健康管理療法治療AR患兒，中藥綜合療法組的總有效率、相關癥狀、全身情況、心理-精神狀況、社會活動能力顯著高于西藥組及單用中藥組（P<0.05）。因正氣（脾陽）不足，肺氣虛寒，衛表不固，內外合邪，發為鼻鼽。陳慧等[25]用溫肺通竅方（蒼耳子散合麻黃湯加黃芪、白術、茯苓、陳皮、桃仁）治療肺氣虛寒型AR患兒，結果顯示試驗組有效率明顯高于單用氯雷他定的對照組（95.0%>76.3%）；2組患兒呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度均較治療前下降（P＜0.01），且試驗組比對照組FeNO濃度下降更明顯；2組患兒內分泌型免疫球蛋白A（sIgA）濃度均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗組較對照組對sIgA濃度的升高作用更顯著。對此證型辨治，應以益氣固表、溫肺通竅為法，常用黃芪桂枝五物湯合蒼耳子散化裁。

肺經伏熱證：小兒為純陽之體，陽熱內伏加之外感風熱，肺經郁熱上犯鼻竅而發病。梁嫄等[10]借鑒干祖望教授經驗，自擬涼血祛風顆粒（黃芩、辛夷、紫草、茜草、墨旱蓮、烏梅、蟬蛻）治療肺經伏熱兼有血分余熱證的兒童AR，結果顯示有效率、癥狀評分及中醫證候積分明顯優于西替利嗪對照組（P＜0.05）。針對此證型AR，臨床應以疏風清熱、宣肺通竅為法，采用銀翹散合蒼耳子散加僵蠶、蟬蛻，僵蠶、蟬蛻治外風亦兼顧內風。

2.1.2.2 脾氣虛弱 脾處中央，灌四旁，養九竅。若中焦失運，精微不布，濁陰逆上，則會導致他臟、九竅病變。劉園等[26]提出健脾益氣、補肺固表、祛風通竅治法，采用自擬健脾通竅湯（黃芪、白術、太子參、蒼耳子、白芷、辛夷、細辛等）聯合氯雷他定治療肺脾氣虛型AR患兒，結果顯示聯合用藥組的炎性因子水平、中醫證候積分、復發率顯著低于單用西藥組（P＜0.05）。

2.1.2.3 腎氣偏衰 《素問·至真要大論》言：“諸寒收引，皆屬于腎……諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒……”陰盛則寒，陽虛生寒，腎氣虛衰，腎陽不足不能運化水液，寒飲上泛而發病。王瑞瑞等[27]通過研究整理高建忠治療AR的臨床經驗，總結了其用《傷寒論》中治療太少兩感證的麻黃細辛附子湯治療陽虛飲停型鼻鼽療效甚佳，旨在通陽化飲、調暢氣機。針對腎氣偏衰甚至腎陽不足證，臨床應以溫腎升陽通竅為法，溫補脾腎之陽氣。陽氣得升，水飲得化，清竅通利。選方以蒼耳子散合真武湯化裁。

2.1.3 從氣血水角度論治 AR病機復雜，病程遷延，臨床需從整體出發，結合臟腑辨證，動態有機地權衡氣血水之間的關系，分清主次，抓住病機關鍵辨證論治。AR早期為肺氣宣降失常，應分清寒熱虛實，調和氣機升降，可選小青龍湯、溫肺通竅方[25]、銀翹散合蒼耳子散等。AR中后期出現邪傷正氣、虛實夾雜證，因肺、脾、腎氣虛，痰濁內生，臨床治以健脾化痰或溫脾腎陽以利水，辨證選擇五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細辛湯等。AR病程日久，部分患者出現腺樣體肥大、用口呼吸等合并癥，瘀血癥狀明顯，證屬久病入絡，痰瘀阻絡，以化痰通絡兼治氣水為法，多用蒼耳子散及玉屏風散合通竅活血湯[19]、桂枝茯苓丸、脫敏湯等化裁。

2.2 中醫外治法 中醫對于兒童AR的治療關鍵在于扶助正氣、祛風通竅，除了內服中藥，目前臨床多選中醫外治法如推拿、針灸、穴位敷貼、鼻部用藥等。中醫外治法治療AR側重標本兼顧，以期改善過敏體質與機體抗邪能力，減少疾病復發。

2.2.1 推拿 推拿治療兒童疾病歷史悠久，在兒科應用廣泛，對呼吸系統、消化系統等疾病療效尤著。荊麗娟等[28]采用邵英教授的鼻炎十二法（起式開天門、鼻局部按摩、通元四穴、雙鳳展翅、掃散膽經、點風池風府大椎、橫擦頭項之交、橫擦項背之交、指擊全頭、拿五經、巧拍后枕部、拿肩井）聯合孟魯司特鈉片、氯雷他定片治療AR患兒，取得與單用西藥治療同樣的效果，但觀察組的癥狀發作次數及安全性均優于單用西藥，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示在西藥治療基礎上加用推拿治療兒童AR療效顯著，且不良反應小，安全性高。

2.2.2 針灸 針灸治療本病具有減輕癥狀、提高患者生活質量、減少藥物用量、降低復發率等優勢，但因兒童多畏針，治療時伴疼痛，所以增加了針灸治療兒童AR的推廣難度。撳針、皮內針療法，淺刺皮下，進針無痛，安全性高，兒童更易接受。黃文嫻等[29]運用撳針（雙側合谷、雙側肺俞、雙側風池、雙側迎香、印堂）聯合西替利嗪治療嬰幼兒AR，將75例患兒分為撳針聯合西藥組、單用撳針組、單用西藥組，撳針聯合西藥組總有效率高于其他兩組；治療后撳針聯合西藥組鼻炎生活質量問卷（RQLQ）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、癥狀評分低于其他兩組（P＜0.05），組間嗜酸性粒細胞比率（EOSR）指標差異無統計學意義（P＞0.05），發現運用撳針聯合西藥組療效、復發率均明顯低于單用西藥組及單用撳針組，提示撳針治療臨床療效顯著，并可有效減少發病次數。兒童皮膚嬌嫩，相較于成人經絡腧穴敏感性更強，因此腕踝針淺刺絡脈亦適用于兒科疾病。余韻詩等[30]用腕踝針聯合西藥治療AR兒童100例，對照組根據指南予以西藥治療，結果顯示治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者組內癥狀和體征積分、血清IgE水平均較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，治療組癥狀和體征積分、血清IgE水平低于對照組（P＜0.05）。隨訪3個月，治療組復發率明顯低于對照組（P＜0.05），提示與單純采用西藥治療相比，加用腕踝針治療兒童AR能更好地改善患兒的臨床癥狀，降低疾病復發率。

2.2.3 穴位敷貼 穴位敷貼是常用的中醫外治方法，具有疏通經絡、調節氣血運行的作用。顧紅娟等[31]對冬病夏治穴位貼敷聯合神闕穴閃罐與常規穴位貼敷治療AR的療效進行比較，結果顯示前者的總有效率高于后者；治療后兩組患者T淋巴細胞亞群、血清IgE和白細胞介素（IL）-4、IL-5水平均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療后研究組患者的T細胞亞群指標、干擾素-γ（IFN-γ）水平均高于對照組（P＜0.05），CD4+/CD8+、IgE、IL-4、IL-5 水平均低于對照組（P＜0.05）。可見，冬病夏治穴位貼敷聯合閃罐治療不僅能有效防治兒童AR，還能抑制IgE分泌，通過調節淋巴細胞亞群從而提高機體免疫力。

2.3 聯合療法

2.3.1 中藥內治與鼻部用藥聯合 王帆等[32]治療常見的耳鼻喉疾病如AR、腺樣體肥大、鼻出血等，創立了中醫鼻病序貫療法（SST）外治法，總結出治療鼻病的十多種具有疏風散寒、芳香通竅功效且含有揮發油成分的藥物（如薄荷、辛夷、魚腥草、鵝不食草等），使用藥物蒸汽熏鼻、藥物蒸餾液點鼻、口服。藥物與上呼吸道黏膜接觸，可促進鼻腔黏膜收縮及上呼吸道纖毛運動，且滴鼻后可使滴鼻液直接作用于鼻后孔的病變部位，有見效快、療效佳、提高患兒用藥依從性、避免手術的優點。

2.3.2 中藥內治與穴位貼敷治療聯合 王巍等[33]采用益氣養陰方（黃芪、南沙參、山藥、地骨皮、黃精等）聯合穴位貼敷（取雙側肺俞、膻中、天突、大椎、印堂）治療氣陰兩虛型AR兒童122例，總有效率達93.44%，優于西替利嗪組的70.49%。兩組治療后IgE及IL-4、IL-33、外周血嗜酸性粒細胞計數（EOS）水平均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組降低更加明顯（P＜0.05），提示益氣養陰方聯合穴位貼敷可提高兒童氣陰兩虛型AR療效并減輕炎癥反應程度，改善患兒免疫功能。

3 小結與展望

兒童AR是兒科常見病，預后相對較好，但本病易復發。相較傳統西醫療法，中醫治療兒童AR臨床療效可靠、安全性高、復發率低、遠期效果好、治法多樣。如中醫鼻病序貫療法、撳針、腕踝針等簡便驗廉的治療方式，開闊了AR防治思路，但相較于中醫內治法仍存在問題，如缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗及高質量的研究證據等。今后應進一步深入研究，更好地服務于臨床，為更多患兒減輕病痛。