腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏的預防及治療研究進展

邱昌濤，李玥錦，李柔剛，劉彧，盧洪巧，李玉，龔昆梅

(昆明理工大學附屬醫院 云南省第一人民醫院普外一科，昆明 650032)

腹主動脈瘤是指腹主動脈管壁永久性局限性擴張大于正常血管直徑的50%，通常情況下，腹主動脈直徑>3 cm即可診斷腹主動脈瘤。腹主動脈瘤一旦破裂，總死亡率為65%～85%，是一種威脅人類健康的致死性疾病[1]。與常規開放手術相比，腹主動脈瘤腔內修復術(endovascular aneurysm repair，EVAR)的圍手術期死亡率、并發癥發生率降低，住院時間縮短，被認為是腎下型腹主動脈瘤患者首選治療方式。然而，EVAR術后的早期優勢隨著時間推移逐漸喪失，EVAR術后的再次干預率明顯高于開腹手術，最主要的原因是形成了Ⅱ型內漏[2]。Ⅱ型內漏是EVAR術后最常見的內漏類型，也是導致再次手術干預的主要原因，其發生率為10%～45%[3]。Ⅱ型內漏是指腹主動脈的分支動脈逆行灌注到動脈瘤腔內，導致動脈瘤腔不完全脫離血液循環[4]。持續的Ⅱ型內漏會使患者的再干預率、瘤腔擴大導致破裂的風險明顯升高[5]。盡管普遍認為動脈瘤腔擴大內漏是干預的指征，但干預的最佳時機、最佳的治療方案仍未明確。Ⅱ型內漏的治療方法包括栓塞治療、腹腔鏡結扎、開放手術，每種方法均有其優缺點[6]。目前文獻報道的干預措施是經動脈栓塞和經動脈瘤腔直接穿刺栓塞，其他幾種方式被認為是替代治療，或術前進行干預預防Ⅱ型內漏的發生[7]。以上各種治療可使得瘤腔保持穩定甚至縮小，從而降低繼發性破裂的風險。

1 Ⅱ型內漏的預防

關于Ⅱ型內漏發生的相關危險因素包括通暢≥3 mm的腸系膜下動脈、通暢≥2 mm腰動脈及≥3 cm的動脈瘤腔，另一個重要危險因素是髂動脈瘤[8]。EVAR術前栓塞腸系膜下動脈、腰動脈可以有效預防Ⅱ型內漏的發生。Aoki等[9]的研究納入24例患者分別進行腸系膜下動脈栓塞和腰動脈栓塞，56例患者不進行預防性栓塞，結果表明栓塞患者的Ⅱ型內漏發生率顯著低于非栓塞患者，且腸系膜下動脈栓塞成功率顯著高于腰動脈栓塞。導絲引導下選入腰動脈進行栓塞較腸系膜下動脈更困難，且腸系膜下動脈是發生Ⅱ型內漏關系最密切的血管，因此預防性栓塞首選進行腸系膜下動脈栓塞。有研究納入106例高危Ⅱ型內漏患者，隨機分為栓塞組和非栓塞組，其中栓塞組行腸系膜下動脈栓塞，結果表明栓塞組Ⅱ型內漏、與Ⅱ型內漏相關的動脈瘤腔增長發生率顯著低于非栓塞組[10]。術前進行預防性栓塞的Ⅱ型內漏的發生率顯著下降，再干預率、瘤體擴張率也更低[11]。除通過栓塞預防Ⅱ型內漏，也有研究者提出行腹腔鏡術前結扎腸系膜下動脈，術后行EVAR，長期隨訪未發現Ⅱ型內漏[12]。近年來，出現預防Ⅱ型內漏，而不是治療Ⅱ型內漏的概念[13]，EVAR術前選擇性栓塞導致Ⅱ型內漏的分支血管被認為是預防Ⅱ型內漏的可行方法，并發癥發生率較低，且效果顯著，但常規栓塞似乎不可靠，對于低危風險的患者可能有過度治療的風險，且有再次干預的風險。總之，對于高危風險的患者進行預防性栓塞是降低Ⅱ型內漏發生率的有效方法，術后再干預率有待長時間的隨訪觀察。預防性栓塞的治療指征應考慮是否有Ⅱ型內漏發生的相關危險因素以及患者個體特征，如年齡、合并癥和動脈瘤大小。

2 Ⅱ型內漏的治療

2.1保守治療 目前，對于Ⅱ型內漏是否進行干預仍存在爭議[14]。有研究認為，一半以上的Ⅱ型內漏是良性的，在EVAR術后6個月內自行緩解，無須干預，且對患者的風險可以忽略不計，很少會導致瘤腔擴張最終破裂[15]。有研究報道了1 736例EVAR術后Ⅱ型內漏的患者，隨訪期間約1/3的患者出現Ⅱ型內漏，半數以上患者自行消退或縮小，未出現動脈瘤破裂患者，且有無Ⅱ型內漏患者的全因死亡率和動脈瘤相關死亡率比較差異無統計學意義；此外，接受再介入治療的Ⅱ型內漏患者與未治療Ⅱ型內漏的患者在全因死亡率和動脈瘤相關死亡率方面差異也無統計學意義[16]。Sidloff等[17]納入了904例EVAR術后患者，在平均3.6年的隨訪中，有175例患者進展為Ⅱ型內漏，其中一半以上Ⅱ型內漏的患者在半年內自行消退，且保守治療Ⅱ型內漏與動脈瘤相關死亡率、全因死亡率、瘤腔擴張率風險增加無關。另有研究在EVAR術后隨訪長達60個月時間，得出了有無Ⅱ型內漏的患者生存率差異無統計學意義的結論[18]。有研究提出Ⅱ型內漏干預時機，如歐洲血管外科指南提出對于孤立的Ⅱ型內漏且沒有瘤腔增大的情況可以采用保守治療，當瘤腔較EVAR術前擴張>10 mm推薦采取手術進行干預[19]。另有研究提出，EVAR術后6個月內瘤腔擴大≥5 mm可能也需要進行干預[20]；有研究報道，瘤腔直徑超過55 mmⅡ型內漏也需要進行干預，但是證據級別相對較低[21]。以上研究表明，EVAR術后發生Ⅱ型內漏的比例較高，但大多數患者在隨訪期間瘤腔穩定甚至消退，Ⅱ型內漏預后相對較好，患者的生存率并沒有受到影響。目前手術干預時機仍存在爭議，在臨床工作中，由于破裂導致的嚴重后果，血管外科醫師往往對于瘤腔較EVAR術前擴張<10 mm或術后6個月內瘤腔擴大<5 mm的患者也進行干預。即Ⅱ型內漏干預標準差異較大，至今尚未有更高級別的證據來明確干預標準。對于瘤腔穩定且定期隨訪的Ⅱ型內漏患者應優先考慮保守治療的策略。因此，定期隨訪和監測對于保守治療的Ⅱ型內漏患者管理非常重要。

2.2栓塞治療

2.2.1經動脈栓塞 經動脈栓塞是目前治療Ⅱ型內漏最常見的干預措施，各大臨床中心將動脈栓塞作為一線治療方式，對于罪犯血管是腸系膜下動脈，可以選擇從腸系膜上動脈至腸系膜下動脈進行栓塞，如果是腰動脈，可以通過經髂內動脈和髂腰動脈來解決[22]。手術操作的難點在于將微導管送進瘤腔，也是手術成功的關鍵。然而，在導絲引導下選入過程中入路動脈路徑迂曲，導絲選入動脈瘤腔非常困難，特別罪犯血管是腰動脈，腰動脈管徑相對較小且曲折。目前常見的介入栓塞材料包括固體材料(彈簧圈、血管塞)和液體材料(硬化劑、生物膠)，生物膠包括纖維蛋白膠、氰基丙烯酸正丁酯及乙烯醇聚合物。一項系統評價發現，Ⅱ型內漏患者經動脈栓塞手術技術成功率為84%，總體再干預率為14.7[23]。Yang等[24]的回顧性研究納入23例Ⅱ型內漏患者，使用氰基丙烯酸正丁酯和彈簧圈進行栓塞，結果顯示成功率為89%，隨訪期間未發生動脈瘤破裂。另一項研究使用乙烯醇聚合物進行栓塞，納入13例患者中12例栓塞成功，且在平均隨訪19.8個月期間未觀察到并發癥，在所有成功栓塞的患者中，動脈瘤囊在隨訪期間保持穩定或減小，并提出使用乙烯醇聚合物效果優于彈簧圈[25]。但此研究入組的例數較少，證據等級有待進一步驗證。Horinouchi等[21]的回顧性研究納入55例Ⅱ型內漏患者，使用線圈和氰基丙烯酸正丁酯行腸系膜下動脈栓塞，中位隨訪時間為636 d，結果顯示，71%的患者復發，53%的患者需要再次干預，11例患者接受了多次干預。綜上所述，經動脈栓塞成功率高，也是臨床應用治療Ⅱ型內漏最廣泛的方式。但隨著隨訪監測時間的延長，復發率和后續再干預率較高，且差異較大，主要原因為Ⅱ型內漏的復雜性，可能具有多根罪犯血管，栓塞單支犯血管可能會引起復發，使得再干預率升高。且在栓塞材料的選擇上，不同的栓塞材料對患者治療效果及預后仍不清楚，未來需要更多高質量的隨機對照研究對比不同栓塞材料治療Ⅱ型內漏的效果。

2.2.2經動脈瘤腔直接穿刺栓塞 經動脈瘤腔直接穿刺栓塞方式文獻報道相對較多，且有研究者主張將動脈瘤腔直接穿刺栓塞作為一線治療[21]。大致操作是在介入引導下，經腰椎旁入路，將穿刺針放入內漏處，操作過程中須十分謹慎仔細，注意避免穿刺動脈支架，導致Ⅲ型內漏[26]。一項研究報道了經動脈與經動脈瘤腔直接穿刺栓塞的效果比較，結果表明經動脈瘤腔直接穿刺栓塞組的成功率明顯高于經動脈栓塞組，故提出經動脈瘤腔直接穿刺栓塞是更好的選擇[9]。另一項研究納入25例Ⅱ型內漏患者，術后僅2例患者因生物膠浸潤腰大肌出現腰部疼痛，無瘤腔穿刺相關的局部并發癥[27]。說明此方法的術后并發癥較輕，無相關重大并發癥。Thomas等[28]的一項回顧性研究中，4例患者在隨訪期間發現存在持續性內漏，導致瘤腔進一步擴大，進行了二次干預，2例患者在術中發生一過性腹痛，采取保守治療，未進一步干預，可見此方式最主要的術后并發癥是腰部和腹部疼痛。Charitable等[29]的研究納入30例Ⅱ型內漏患者，隨訪期間4例發生持續性內漏，進行了二次干預，再次干預率為13.3%。總體而言，經動脈瘤腔直接穿刺栓塞是一種安全有效、成功率高且并發癥少的方法，再干預率也較低，其原因是此方法可以直接栓塞內漏本身，防止動脈瘤腔中動脈分支血管之間的異常溝通，這也使得該方法再干預率較低。與經動脈栓塞相比，經動脈瘤腔直接穿刺栓塞手術時間更短，輻射劑量也更低。雖然經動脈、經動脈瘤腔直接穿刺栓塞哪種是最佳方法還缺乏明確的證據支持，但在大多數報道中，經動脈瘤腔直接穿刺栓塞是經動脈栓塞失敗后的替代治療。

2.2.3經腔靜脈栓塞 經腔靜脈栓塞是一種相對少見的栓塞方式，多在其他途徑栓塞失敗時采用，適用于下腔靜脈與動脈瘤壁緊密相鄰且動脈瘤壁和移植物之間有足夠空間。該方法主要并發癥有腹膜后出血、動脈瘤破裂、腔靜脈夾層、肺栓塞、主動脈下腔靜脈動靜脈瘺等[21,30]。有研究入組了26例Ⅱ型內漏患者進行腔靜脈栓塞，結果顯示成功率為100%，術后瘤腔內壓力顯著下降，未出現相關并發癥[31]。Heidemann等[32]回顧性研究了24例經腔靜脈栓塞的患者，成功率為96%，平均隨訪23.1個月，隨訪期間4例患者持續性Ⅱ型內漏需要二次干預，再干預率為16.7%，其余患者瘤腔縮小或穩定。有研究顯示，經腔靜脈栓塞前瘤腔平均增大12 mm，栓塞后90%的患者瘤腔縮小，且沒有患者出現腹膜后出血等一系列手術相關并發癥[30]。另一項回顧性研究報道29例經腔靜脈栓塞的患者，成功率為83%，在長期隨訪中，70%的患者無再發生內漏[33]。此方法的成功率較高，但只適合有解剖結構基礎的患者。穿刺腔靜脈相對較危險，術中應仔細操作，在手術結束后血管造影以及治療后24 h內CT血管成像檢查以早期診斷并及時處理手術相關并發癥。因此,此方法適用于有解剖基礎的患者和經血管入路困難的動脈栓塞及經動脈瘤腔直接穿刺栓塞失敗時的二線治療。

2.3腹腔鏡結扎術 盡管目前介入技術是治療Ⅱ型內漏的首選方式，但腹腔鏡結扎術在特殊患者中發揮重要作用。其適用于造影劑禁忌、慢性腎功能不全及解剖因素導致介入栓塞治療失敗的患者，當預先存在腸系膜上動脈或髂內動脈閉塞，腹腔鏡技術對Ⅱ型內漏的治療可被視為一線治療，手術操作主要是結扎腸系膜下動脈、腰動脈及剖開瘤體進行縫扎來治療Ⅱ型內漏，腹腔鏡下結扎是一種安全可行的技術。有學者對EVAR術后Ⅱ型內漏行腹腔鏡結扎的40例患者進行研究發現，其總體成功率為90%，圍手術期和30 d死亡率為2.5%，在長期隨訪中，復發率為22.5%[34]。有文獻報道，在20例使用腹腔鏡結扎腸系膜下動脈的Ⅱ型內漏患者中，13例患者出現瘤腔縮小并退化，其余患者的瘤腔趨于穩定[35]。盡管與介入方法相比，腹腔鏡結扎術在輻射暴露危害方面更具有優勢，手術成功率也較高，但目前的證據不支持將此方法作為一線治療，因為接受過此手術訓練的血管外科醫師很少，常需要與普通外科醫師合作，且此手術難度較大，尚未在各大醫院進行廣泛開展。然而，對于血管內手術失敗、造影劑禁忌、慢性腎功能不全等患者，腹腔鏡結扎術仍是一個可替代的治療方案。

2.4開放手術 目前開放手術相對少見，相關臨床研究報道也較少，當反復腔內栓塞失敗及動脈瘤腔破裂情況下可采用此方法。有研究報道1例行EVAR術后3年發生Ⅱ型內漏，經腰部直接穿刺栓塞后10個月余，瘤腔仍繼續擴張，遂行開放手術，隨訪4年無瘤腔擴張，瘤腔趨于穩定[36]。Yamada等[37]納入5例Ⅱ型內漏患者，行開放手術治療，直視下結扎罪犯血管，切除多余瘤腔，術后長期隨訪，未出現內漏及其他相關并發癥。目前，作為治療Ⅱ型內漏的手術方式，介入栓塞已成為治療Ⅱ型內漏最主流的方法，但患者有可能需要接受重復干預。還有文獻報道，高達60%的接受治療Ⅱ型內漏的患者通常需要再次干預以穩定動脈瘤，且這些第二次干預的患者后續還有可能發生再次栓塞[38-39]。因此，患者在栓塞后需定期去醫院進行密切監測隨訪。開放手術直視下修復能夠精確定位罪犯血管，幾乎沒有漏診的可能，這表明患者可能無需后續干預和定期住院治療，避免反復行CT血管成像或血管造影檢查，減少腎功能不全患者的腎臟損害。但是開放手術切口大，住院時間延長，圍手術期死亡率相對較高。總之，開放修復治療Ⅱ型內漏是可行的治療方案，但不推薦作為一線治療。

3 小 結

目前EVAR已成為治療腹主動脈瘤的主流方式，其優點是圍手術期死亡率較低、并發癥較少和住院時間縮短。然而，EVAR術后Ⅱ型內漏這一有爭議的難題仍困擾著廣大血管外科醫師，對于Ⅱ型內漏造成的不良后果不可忽視。雖然目前有多種治療方式可以選擇，經動脈栓塞及經動脈瘤腔直接穿刺栓塞仍是當下甚至是未來的主流方向，但術后存在再次干預甚至反復干預的風險。在臨床制訂治療方案中應該從患者瘤腔大小、解剖因素及個體特征出發，在保守治療、預防性栓塞、介入栓塞、外科手術中進行權衡，選擇最適合患者的手術方式，使其受益最大化。現有文獻中絕大多數是回顧性研究，未來需要更多高質量的前瞻、隨機、多中心臨床研究來制訂更加規范的治療標準。隨著介入材料的不斷更新和醫療技術的不斷發展，相信Ⅱ型內漏患者的遠期預后將更好。