人口老齡化背景下社區居家養老現狀研究
——以海安市為例

中共海安市委黨校 解鸞

隨著人口老齡化進程的加快，中國面臨著非常緊迫而嚴峻的養老問題。傳統做法，養老主要依靠家庭。但現代社會節奏日益加快，子女忙于生計往往無暇顧及老人，加上不少老人獨居、空巢，傳統家庭的照護功能日趨弱化。盡管有專業的養老機構，但受經濟因素和傳統習慣與觀念等影響，大多數老人客觀上不具備到機構養老的經濟基礎，主觀上也不愿意離開溫馨的家庭和熟悉的社區到陌生養老機構養老。針對這種狀況，如何探索一條符合國情的低成本養老之路，成為當下的應有之義。作為有效嘗試，社區居家養老是一項應對之策。它是政府和社會力量依托社區，為居家就地養老的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等服務的一種養老模式。

一、海安市社區居家養老現狀

目前，海安社區居家養老服務主要有兩種形式：一是為老年人提供日間照料服務，屬于基礎性免費服務，60周歲以上老人皆可享受；二是針對符合相應條件的老人進行上門服務，其服務的主要對象由民政部門根據標準確定。社區居家養老服務的載體主要是街道日間照料中心、鎮居家養老服務中心、主城區居家養老服務站、農民集中居住區居家養老服務站等。目前，海安已在全市范圍內建立起200多所日間照料中心、社區居家服務中心（站），在探索社區居家養老服務模式方面取得一定成效。

社區居家養老服務機構在運營模式上主要分為三種：公建公營、協議性社會承辦、招標性社會化運營。海安市積極引入社會力量參與居家養老服務事業，采用政府購買模式，引入養老服務型企業——安康通開展運營管理，全市200多個日間照料中心、居家養老服務中心（站）中有26家由安康通承接，市民政局負責中心（站）的社會化運營費用，區鎮負責居家養老服務場所的房屋租金、物業管理、維修等基礎性費用。安康通承接后，采取“基礎性免費服務+增值性收費服務”相結合的方式實行社會化運營。經過調查走訪得知，海安區域范圍內的日間照料中心、居家養老服務中心（站）兩者在功能定位上沒有太大差別。作為海安市居家養老服務主陣地，其為轄區的老年人提供日間照料，并通過居家養老服務平臺進行“線上呼叫調配、線下上門服務”，線上服務人員為老人提供電話關愛、天氣提醒和信息咨詢等服務，線下服務團隊為老人提供做餐喂飯、上門理發、洗腳擦身、指甲修剪、家庭保潔等服務。據了解，目前海安市享受此類服務的老人達6萬人，接近戶籍老年人總數的20%。

總體而言，招標性社會化運營即專業養老服務公司承接的居家養老服務機構運營效果明顯優于前兩種模式。然而，筆者在走訪過程中發現，同樣是社會化運營，運營狀況也有較大差距。以海安市胡集街道日間照料中心為例，筆者梳理出運營情況較好的日間服務中心或者養老服務中心（站）的一些共同點。一是選址定位合適。居住分散往往造成服務成本太高、規模不經濟或者服務不可及，因此選擇老年人口相對密集的區域設置站點更有利于集中提供服務。胡集街道日間照料中心處于農民集中居住區，輻射周邊三個安置房小區，服務老年人口4000多，常年人氣較旺；二是功能設施齊全。胡集街道日間服務中心總面積約660平方米，與一般服務中心（站）相比，規模體量大、服務功能全，設置有養生餐廳、棋牌室、法宣室、觀影室、乒乓球室、舞蹈室、美容美發室、助浴室、洗衣房、活動室、日間照料室、援法議事工作室、圖書閱覽室等十余個功能室，融合日間休息、觀影娛樂、健身活動、科普教育等功能為一體，能夠滿足老人多樣化需求。三是活動載體豐富。胡集街道日間照料中心常態化舉辦義診活動及健康講座、老年講堂。同時，結合疫情防控需要講授智能手機的使用，宣傳夏收夏種安全生產及秸稈禁燒禁拋，逢年過節舉辦文體活動、知識競答等。此外，該中心還經常與司法、公安等部門合作舉辦反詐宣傳、交通安全宣講等活動，“人氣旺”與“活動多”形成了良性循環。

不可否認，部分城區社區居家養老服務站場地規模小、設施設備不全、功能不完善，對老年人缺乏吸引力。有的站點每天僅有幾位老人來打打牌，聊勝于無。公建公營的農村社區居家養老服務站一般由村干部兼任，站點的工作人員（村干部）一般忙于村里各項事務根本無暇顧及站點的運營。有的農村社區居家養老服務站缺乏獨立的運營場所，往往多個功能室共用，因不符合社區居家養老服務設施的具體要求而無法申報運營補助經費。受制于人員、場地、資金，部分農村社區居家養老服務站的功能流于形式，僅掛個牌子、做個樣子。

二、海安市社區居家養老服務存在的問題

（一）社會資本參與不夠，運營資金來源不足

目前社會對于養老服務的認識仍停留在“養老服務屬于社會福利事業”的傳統觀點上，認為其低盈利甚至無法盈利，社會資本進入社區居家養老領域相對較少。同時，一些養老工作人員還停留在原有思維中，將養老服務視為純福利性質，社區居家養老服務的產業化發展之路并不順暢。

很顯然，僅憑政府力量實現社區居家養老服務能力提升和資源均衡配置有較大難度，引入第三方專業養老服務公司成為重要選擇。安康通在海安承接的26家日間照料中心、社區居家養老服務中心（站）即為招標性社會化運營，雖有增值性收費服務,但其運營資金仍以民政部門補貼為主。據了解，市民政部門對第三方運營的日間照料中心、社區居家養老服務中心（站）每年給予一定數額的補貼。第三方公司表示，扣除人工、水電等運營成本之后，雖不至于虧本，但利潤是比較微薄的。跳出海安來看，即使在社區居家養老服務整體發展較好的一些大中城市，能夠持續運營的組織多是已形成了較為完善的養老服務產業鏈，其運營的養老機構或醫養機構有較充足的資金盈利能夠為社區居家養老服務運營提供補貼，如南通崇川區陽光養老公寓。筆者今年5月前往參觀，據相關負責人介紹，該公司在養老公寓業務板塊盈利狀況較好，而社區居家養老業務則處于虧損狀態，需要靠其他業務創造的盈利來為其“輸血”。專業養老服務公司作為一個市場化經營的養老服務商要獲得生存和發展，必然在商言商，有利潤訴求，所以如何在政府補貼有限的情況下進入穩定的盈利模式，獲得經濟效益和社會效益的平衡，是企業獲得長遠發展的關鍵所在。

（二）設施設備不足，服務項目單一

近年來，海安社區居家養老服務雖一定程度提升了服務能力，但依然面臨養老服務項目單一、設施缺乏等現實困境。總體而言，海安社區居家養老服務機構規模小、設施設備不全、功能不完善、專業化水平低，不能兼顧長期住宿、康復、護理等功能，對社區老年人缺乏吸引力。在實際調研中發現，不少站點仍以文體休閑活動為主，助餐、助浴、保健康復等服務未能充分開展。一方面，機構工作人員資質、能力參差不齊，專業水平普遍偏低，不足以滿足老年人的保健康復需求；另一方面，機構為規避風險，對行動不便的高齡老人服務意愿較低。筆者實地走訪海安主城區某社區養老服務站，該站面積約100平方米，位于社區二樓，設有棋牌室、助餐室等簡單的功能室，其中助餐室僅設有兩個就餐位，基本處于閑置狀態，來此處的老年人以打牌消遣為主。此類社區微型養老服務站僅發揮類似于老年活動中心的功能，助老的功能定位則不夠突出。此外，少數公建公營的農村社區居家養老服務站由村干部兼職，人手不夠、場地有限、資金不足，社區居家養老助老的功能未能充分發揮。

（三）服務對象較為局限，不能覆蓋一般老人

現階段社區居家養老的上門服務對象以政府兜底保障為主，根據民政部門提供的名單進行服務，也即補缺型養老政策。補缺型養老政策的前提假設是社區居家養老仍然以家庭為主體，政府只起到兜底保障作用。海安將服務對象分為A、B、C三類，A類為百歲老人、離休干部、80周歲以上僑界老人、困難高齡空巢獨居老人和失獨、計劃生育后遺癥、低保中的中度、重度失能老人；B類為90-99周歲老人、困難空巢獨居老人、分散五保、邊緣困難老人；C類為80-89周歲老人、空巢獨居老人，分類別提供相應服務。服務對象勢必要接受資格審查與篩選，所以，能夠享受到上門照護服務和家政服務的老年人畢竟是少數，名單以外的人如需上門服務則要支付相應的費用。此外，尚有部分符合條件的老人因不知曉政策、住址變更等原因沒有享受到對應的服務。隨著人口老齡化程度不斷加深，傳統家庭養老功能的逐漸弱化，社區居家養老服務的目標群體應由過去的重點保障優撫對象擴大到一般老年人群體，即由補缺型向普惠性發展。

（四）專業養老人才短缺，從業人員素質不高

目前，社區居家養老服務隊伍人才短缺、素質不高問題較為普遍。助老員缺乏全國范圍認可的執業證書，部分人持有護理員證、家政師證。助老員的持證率低，即使在北京、上海等一線城市，也有相當數量的助老員是無證、無服務資質的。在海安，一般每個居家養老服務中心（站）僅有1-2名工作人員，且年齡結構老化，在助老員隊伍中，持有護理員證、家政師證的專業人員僅占30%左右。多數就職于社區居家養老服務機構的人員文化程度較低、專業技能較少，大多數沒有接受過正規康復、護理等專業化訓練，因此很難為老人提供高質量、專業化的服務。同時，助老員隊伍人員流失率較高。總體看來，專業人才嚴重不足，職業晉升困難，從業人員素質偏低，從業人員隊伍呈現“低素質—低收入—高勞動強度—人員流失”的惡性循環。

（五）醫養結合涉及較少，存在明顯短板

醫養結合指的是在養老過程中將“醫療資源”和“養老資源”進行整合以滿足老齡人口的需求。海安社區居家養老在醫養結合方面主要存在醫養結合不緊密的問題。整體而言，全市日間照料中心、社區居家養老服務中心（站）的覆蓋率已經達到較高的水平，近幾年，海安建立起200多個居家養老服務中心（站），基本實現各區、鎮、社區全覆蓋，但是在醫養結合方面，還存在明顯的短板。醫養結合一般有三種形式，分別為養老中心獨立設置醫療機構、養老中心配套設置醫療分支機構、養老中心和附近醫療機構簽訂協議實現轉診。在經濟等客觀條件允許的情況下，老人看病更傾向于去大型公立醫院。

同時，前兩種醫養結合方式對養老機構的資金、場地、專業人員配置等要求較高，較難實現。第三種模式為借力發展，鼓勵大醫院和社區衛生服務站進行合作，推動專家到基層養老機構坐診更具可操作性。目前，海安約20家農村敬老院均內設醫務室，并與附近醫療機構簽訂合作協議，但是社區居家養老在醫養結合方面涉及較少，還有相當大的提升空間。

三、關于改進海安社區居家養老服務的思考

社區居家養老事業在提高社會福祉的同時，更帶來“銀發紅利”，可謂前途光明，但其健康可持續發展還有很長的路要走，須在社會化、專業化和精準化上下功夫。

（一）社會化——拓展社區居家養老服務范圍

養老從之前主要由私人領域承擔轉向由公共領域承擔，由家庭內部轉向政府、社會和社區，成為社會的公共議題，必然引發社區居家養老社會服務供求雙方以及運作模式的巨大調整。

一是資金籌措社會化。目前海安交由第三方專業公司運營的部分日間照料中心、社區居家養老服務中心（站），其運營資金基本全部來源于民政部門的補貼。全市200多個社區居家養老服務中心（站）僅有26個招標性社會化運營，背后也有資金投入壓力的考量。可借鑒先進經驗，改革資金來源模式，采取財政撥款、企業捐贈、有獎募捐、社會集資、街道和居委會出資等方式，多渠道籌措資金，解決社區養老助老服務資金問題。

二是服務主體社會化。即服務機構的社會化，在政府部門的主導下合理引入社會服務機構，讓專業的人做專業的事，進而促進社區居家養老事業的發展水平。應繼續實施政府購買居家和社區養老服務項目，將有條件、有需要的日間照料中心、居家養老服務中心（站）和居家養老上門服務全部打包委托給第三方專業公司，實行社會化運營，實現養老服務的連鎖化、標準化。

三是服務客體社會化。首先，要實現兜底保障范圍內的人員應享盡享。筆者在走訪中發現，不少老年人并不知曉社區居家養老上門服務政策，雖符合條件但從未享受過此項服務。應當通過易于向老年群體傳播的手段，如電視、廣播等對居家養老服務進行宣傳，在各社區或村(居)懸掛宣傳標語、張貼海報，介紹居家養老服務的申請流程、服務內容、服務方式等，進一步提高政策的知曉度。其次，要逐步將政府兜底保障范圍外的老年人納入服務體系，增大服務的受益面。應進一步開拓市場，針對社會一般老人開展服務。筆者了解到，安康通針對一般老人的收費服務項目，其收費標準較為合理，以助浴為例，每小時20元，若一次助浴過程以兩小時計，40元即可完成一次上門助浴。目前安康通在海安每年常態化服務的自費老人達數百人，且人數還在增長，是可以培育的市場增長空間。

四是服務隊伍社會化。建立一支由專職人員、兼職人員和志愿者組成的服務隊伍。專職人員是主體，其崗位性質和要求決定了他們必須既要有專業知識和技能，又要有愛心、能吃苦，具有奉獻精神。筆者注意到，海安有服務站引進退休敬老院院長作為站點管理人員，吸納社區網格員成為助老員，這類人員熟悉養老助老業務，熟悉社區老人，上手較快，有利于工作開展，是充實助老員隊伍的一個較好的思路。鼓勵身體健康、精力富足的年輕老人到機構兼職，讓“小老人”服務“老老人”，以互助養老增強老年人的自助能力。充分動員青年志愿者參與自愿助老服務，不斷增強代際間的互助意識。三者有機結合、協作互補，形成強大的社區居家養老服務隊伍。

（二）專業化——提高社區居家養老服務質量

專業化是指一個職業群體在一定時期內，逐漸符合專業標準、成為專門職業并獲得相應專業地位的過程。因此，社區居家養老行業要實現專業化應進行兩方面的提升，即提升標準化、提升含金量。

提升標準化。標準化工作是解決當今社區居家養老服務質量低、不全面、不規范等問題的有效措施。如果從上海等一線城市開展社區居家養老服務算起，社區居家養老事業已走過近20年的發展歷程。筆者多方問詢和查找，未發現國家層面有與社區居家養老相關的行業規范，近些來散見一些省市縣制定的區域性服務規范和養老服務企業自行制定的操作規范、評價標準。例如，《閔行區社區居家養老服務標準》于2020年1月發布，該標準是上海市首個區級層面的社區居家養老服務地方標準，涵蓋社區居家養老服務與管理的24個規范。其中，服務規范包括生活護理、助餐服務、助浴服務等13個部分，該區社會組織開展社區居家養老服務、職能部門開展監督檢查和年度考核等，均據此實施。筆者建議，南通市盡快出臺相關服務規范，在此基礎上以政府為主導，加大監管力度，確保社區居家養老服務模式的健康、科學、專業的發展。

提升含金量。“老有所醫”是老年人關注的重中之重，是社區居家養老必須提供和具備的重要服務內容，是提升服務含金量的重要方面。街道日間照料中心、居家養老服務中心和社區（住宅小區）嵌入式居家養老服務站要與基層醫療衛生機構建立緊密的醫養結合關系，為居家老人提供日間照料、定期體檢、上門巡診、上門護理等服務，為日間照料中心、社區居家養老服務中心（站）開展健康教育講座等。推動醫療衛生資源與養老機構的深度融合，通過內部增設衛生室、增加執業醫護人員或就近與醫療機構簽訂派駐醫護人員合作協議，為入住機構的老年人提供醫療康復護理服務，爭取納入城鄉基本醫療保險定點結算范圍。

（三）精細化——提升社區居家養老服務效率

因人制宜、精準服務，提高社區養老助老服務的質效是人口老齡化背景下的必然要求。

第一是分群服務。了解社區老人的類別和對應的養老需求是提升社區居家養老服務針對性、有效性的前提。可以根據身體健康狀況將老年人區分為三個群體：第一種是活力型老人，生活能夠自理，希望融入社會和參與社會，主要是安養樂活的精神需求，可為他們提供豐富多彩的文化娛樂活動；第二種是依賴型老人，生活需要部分依靠別人，需要一定的支持和協助，助餐、助醫、助浴等較為他們所需；第三種護理型老人，生命不能自主，生活無法自理，更多是失能護理的剛性需求，如何防止長期臥床易患的褥瘡、墜積性肺炎等是護理的重點。老年人身體狀況的特殊性要求提供差別化服務，進行分級照料。

第二是分類服務。社區居家養老服務經過多年探索，發展出一套內容豐富、形式多樣的服務模式，既有公益服務(志愿者服務、時間銀行的交換式服務)和基礎性免費服務，也有有償服務(分有政府補貼和無政府補貼)；既有據點服務(如日間照料中心，社區居家養老服務中心、站等)，又有上門服務；既有從老年人角度出發的康復保健服務，又有為失能老人家屬著想的喘息服務等，基本能夠滿足老齡群體多樣化、全方位的需求。目前，中國的社區居家養老服務總體以“政府主導、社會參與、市場推動”為指導思想，社會力量和資本的進入為養老行業的發展帶來了勃勃生機，但是政府“保障重點”和“保護弱勢”的初衷不能改變，要做好兜底，讓弱勢老人“老有所安”“老有所養”。同時，鼓勵社會資本多模式參與，整合資源、協同發展，打造現代高效居家養老服務體系。