經自然腔道取標本手術在老年女性加速康復外科右半結腸癌手術的臨床研究

林家威 徐勝 黃順榮 龐黎明 覃華波 董陳誠 周冰川 張秋環 袁恩泉

廣西壯族自治區人民醫院結直腸肛門外科（南寧 530021）

結腸癌發病率和病死率在全球所有惡性腫瘤中均位于第四位[1]，在我國分別位于第四位和第五位[2]，手術是目前能夠根治結腸癌的唯一方法[3]。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是近年新興起的技術，已用于腹腔鏡結直腸手術，美容效果好，但腹腔鏡下NOSES治療結直腸癌能否達到無菌無瘤原則存在較大爭議[4]，有待于進一步臨床研究。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫學證據為基礎，優化圍手術期處理措施，可縮短住院時間，減少術后并發癥和醫療費用[5]。目前老年女性腹腔鏡下NOSES治療右半結腸癌在ERAS模式中應用的報道較少。本研究以我院2017年9月至2020年9月收治的68例70歲以上在ERAS理念指導下行腹腔鏡右半結腸癌根治術的女性患者為研究對象，探討腹腔鏡下NOSES治療老年女性右半結腸癌在ERAS治療模式中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2017年9月至2020年9月收治的68例70歲以上女患者腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床資料，其中30例經陰道取標本腹腔鏡右半結腸癌手術（NOSES組），患者術前知情并簽字同意經陰道取標本，38例傳統腹腔鏡右半結腸癌手術（TLC組）。患者一般資料見表1，兩組患者在年齡、BMI、腫瘤最大徑、術后腫瘤分期、術前貧血、ASA分級、高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病及腹部手術史的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得廣西壯族自治區人民醫院倫理委員會審核批準，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

Z/t/χ2值P值變量例數年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA分級（例）NOSES組30 75.63±3.36 23.73±1.24 TLC組38 74.97±3.37 23.55±1.72 0.802 0.490-0.394 0.425 0.626 0.694 1 2 3腫瘤最大徑（cm）術后腫瘤分期（例）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高血壓病（例）糖尿病（例）冠心病（例）腦血管疾病（例）術前貧血（例）腹部手術史（例）17 10 3 4.34±0.60 20 13 5 4.55±0.93-1.141-0.087 0.258 0.931 6 7 13 11 9 7 5 36 4 17 14 11 9 6 2 9 6 0.009 0.001 0.025 0.552 0.233 0.081 0.925 0.973 0.874 0.648 0.629 0.776

納入標準：（1）術前經CT、腸鏡及病理檢查確診升結腸癌或橫結腸肝曲癌者；（2）術前CT檢查排除遠處轉移者；（3）患者年齡≥ 70歲；（4）在我院接受腹腔鏡右半結腸癌根治術；（5）圍手術期采用ERAS干預措施。排除標準：（1）術前伴嚴重營養不良或肥胖者；（2）胃腸道穿孔、感染、梗阻者；（3）多器官切除術者；（4）患嚴重呼吸循環疾病者；（5）伴精神疾病、認知功能障礙者；（6）行走障礙者；（7）不能耐受手術者。

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患者圍手術期ERAS策略術前ERAS知識宣教，術前3 d予口服乳果糖口服液30 mL qd，術前2 d予布地奈德霧化吸入；術前8 h禁固體飲食，術前3 h口服碳水化合物飲料300 mL，術前不插胃管，術中保暖、控制輸液量，術后用鎮痛泵鎮痛，避免阿片類鎮痛藥，術后早期起床活動及雙下肢氣壓治療預防雙下肢血栓形成，術后12 h少量流質飲食，術后24～48 h拔腹腔引流管。

1.2.2 手術方式

1.2.2.1 手術前準備全麻后，平臥分腿位，常規消毒、鋪巾，臍下3 cm置入10 mm Trocar作觀察孔，建立氣腹，氣腹壓12 mmHg，左右髂前上棘與臍連線中外1/3各置入一5 mm Trocar，左肋緣下3 cm鎖骨中線處置入12 mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下3 cm鎖骨中線處置入5 mm Trocar，體位調整為頭高30度左側傾斜15度，將小腸放置左下腹部。

1.2.2.2 手術游離過程采取尾側腹側入路，按CME的原則手術，助手右手用無損傷鉗將遠端回結腸血管提起，左手用無損傷鉗將結腸中血管提起，沿回結腸血管走形區下方切開小腸與結腸系膜的腹側膜橋，進入Toldts間隙，分離結腸系膜外側至十二指腸外側緣，頭側至胰腺上緣，分離出回結腸動靜脈，分別在回結腸動靜脈起始部上hemolok夾后切斷血管，繼續沿腸系膜上動脈的近端分離，分離出右結腸動靜脈，在血管起始部上hemolok夾后切斷血管，分離出結腸中動靜脈脈，腫瘤位于升結腸的保留結腸中動脈的左支，腫瘤位于橫結腸肝曲的在結腸中動脈的起始部上hemolok夾并切斷血管，在橫結腸中部沿胃網膜血管弓外離斷胃結腸韌帶向右分離，結腸肝曲癌清掃第六組淋巴結，分離并離斷肝結腸韌帶至升結腸旁溝，自回盲部右側結腸旁溝打開側腹膜至結腸肝區與上端會師，將右半結腸完全游離。

1.2.2.3 NOSES消化道重建及標本取出在距離回盲部15 cm處裸化小腸系膜，用直線切割閉合器在裸化腸管處縫合切斷小腸（圖1A），在距離腫瘤遠端10 cm處裸化橫結腸，用直線切割閉合器縫合切斷結腸（圖1B），將切除帶腫瘤的腸管裝入標本袋，在距離殘端2 cm處回腸系膜緣對側切開1 cm切口，用碘伏紗條消毒腸腔，在距離殘端8 cm處結腸帶旁切開1 cm切口，用碘伏紗條消毒腸腔，檢查腸管無扭轉后，用直線切割閉合器將回腸與橫結腸呈側側吻合（圖1C），共同開口用3個0倒刺線連續縫合關閉，結腸及小腸殘端用微橋線間斷縫合漿肌層包埋殘端，再用倒刺線或者微橋線連續縫合關閉系膜裂孔（圖1D）。會陰組用碘伏消毒陰道后，由陰道伸入無損傷卵圓鉗抬起陰道后穹窿，橫向切開陰道后穹窿5 cm，用無損傷卵圓鉗夾標本袋將標本經陰道取出（圖1E），用倒刺線連續縫合關閉陰道切口（圖1F）。用溫熱滅菌用水沖洗腹腔后，檢查無活動性出血，右側結腸旁溝放置引流管由右下腹引出固定。

1.2.2.4 傳統腹腔鏡手術消化道重建在上腹正中作一長約5～8 cm切口，將帶腫瘤腸管拉出傷口外，在距離回盲部15 cm處裁剪小腸系膜，在該處上腸鉗后切斷回腸，距離腫瘤遠端10 cm的結腸裁剪系膜裸化腸管，在擬切除線上腸鉗后切斷腸管，消毒腸腔，用直線切割閉合器將回腸與橫結腸呈側側吻合，殘端再用直線切割閉合器縫合關閉，殘端用微橋線間斷縫合漿肌層包埋殘端，關閉系膜裂孔，余腹腔處理同NOSES組。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術中出血量；（2）采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估術后第 1、3、5天疼痛；（3）術后并發癥、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間；（4）術前及術后血白細胞（WBC）及血清白蛋白。

1.4 隨訪采用電話或者查詢門診復查資料方式，了解患者術后復發、遠處轉移等情況，隨訪至觀察終點或2022年3月。

1.5 統計學方法統計分析采用SPSS 16.0軟件，兩組血清WBC、白蛋白等計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；腫瘤分期、分化程度、ASA分級等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較與TLC組相比，NOSES組手術時間長，術后首次肛門排氣時間早，術后住院時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；NOSES組術中出血、術后并發癥發生率與TLC組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；其中術后腸梗阻NOSES組1例，TLC組3例，均是通過胃腸減壓、禁食禁飲、靜脈營養治療后治愈；術后切口感染或延遲愈合NOSES組1例，TLC組2例，均通過換藥治愈；術后肺部感染NOSES組1例，TLC組2例，抗炎治療后治愈；NOSES組1例術后腹腔內出血，為術后6 h內出現，再次手術探查發現分離小腸系膜出血，用hemolok夾鉗夾止血后治愈。圍手術期兩組均無吻合口漏及死亡者，1個月內均無因并發癥再住院者（表2）。

表2 兩組患者術中及術后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ±s

表2 兩組患者術中及術后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ±s

t/χ2值P值變量例數手術時間（min）術中出血（mL）術后首次肛門排氣時間（d）術后并發癥（例）腸梗阻切口感染／延遲愈合肺部感染腹腔內出血術后住院時間（d）NOSES組30 223.3±12.1 40.5±9.2 2.18±0.53 TLC組38 180.3±12.7 41.6±10.7 2.66±0.64 4 1 1 1 1 7 32 2 0 14.097-0.439-3.271 0.036＜0.001 0.662 0.002 0.851 6.93±1.208.03±1.62-3.0850.003

2.2 兩組術前及術后血白細胞及血漿白蛋白比較NOSES組術前血WBC及血清白蛋白、術后第3、5天血WBC與TLC組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；NOSES組術后第1天血WBC、術后第1、3、5天血清白蛋白與TLC組比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術前及術后血白細胞及血漿白蛋白情況比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative white blood cell count and plasma albumin levels between the two groups ±s

表3 兩組患者術前及術后血白細胞及血漿白蛋白情況比較Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative white blood cell count and plasma albumin levels between the two groups ±s

t值P值變量例數術前WBC術后D1 WBC術后D3 WBC術后D5 WBC術前血漿白蛋白術后D1血漿白蛋白術后D3血漿白蛋白術后D5血漿白蛋白NOSES組30 5.99±1.03 11.62±0.97 10.05±0.90 7.62±1.50 37.52±1.98 29.93±2.41 33.14±2.26 36.05±1.95 TLC組38 5.88±1.45 12.56±1.21 10.48±1.06 7.73±1.30 37.27±2.28 28.66±2.62 31.57±2.04 34.96±1.63 0.358-3.466-1.791-0.337 0.482 2.053 3.011 2.508 0.721 0.001 0.078 0.737 0.631 0.044 0.004 0.015

2.3 兩組術后疼痛視覺模擬評分法比較NOSES組術后第1、3天疼痛評分比TLC組評分低，差異有統計學意義（P＜0.05），術后第5天疼痛評分NOSES組和TLC組均無明顯疼痛，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后疼痛視覺模擬評分法比較見表4。

表4 兩組患者術后視覺模擬評分法評分比較Tab.4 Comparison of postoperative visual analogue scores between the two groups ±s

表4 兩組患者術后視覺模擬評分法評分比較Tab.4 Comparison of postoperative visual analogue scores between the two groups ±s

分組NOSES組TLC組t值P值例數30 38術后第1天疼痛評分4.70±0.70 5.26±0.60-3.56 0.001術后第3天疼痛評分2.37±0.61 2.87±0.66-3.194 0.002術后第5天疼痛評分0.30±0.47 0.47±0.60-1.339 0.185

2.4 隨訪中位隨訪時間28個月（隨訪18～42個月），兩組均無局部復發，NOSES組無陰道種植轉移，術后遠處轉移NOSES組4例（13.33%），TLC組6例（15.79%），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.010，P=0.922）。術后死亡NOSES組1例，TLC組2例，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.976）。3年兩組生存率相似（圖2）。

3 討論

ERAS強調以患者為中心的診療理念，優化圍手術期處理措施，有助于提高圍手術期患者的安全性及滿意度[6]。ERAS順利實施的關鍵是手術的微創和安全[7]，用于老年結直腸癌手術中，可減少炎癥應激反應及術后并發癥，縮短術后胃腸功能恢復時間及住院時間[8-9]。與傳統腹腔鏡手術相比，NOSES在老年結直腸癌腹腔鏡手術后胃腸功能恢復更快，疼痛更輕，并發癥率更低[10]。NOSES腹腔鏡右半結腸手術在美容和疼痛方面比經腹取標本更具優勢[11]，符合ERAS理念，越來越受到結直腸外科醫生追捧[12]。我國ERAS實踐指南不主張右半結腸手術行機械性腸道準備[13]，本研究術前3 d口服乳果糖口服液作為腸道準備，術中觀察腸道清潔良好，在ERAS理念指導下行腹腔鏡右半結腸癌手術，NOSES組術后并發癥發生率較TLC組低，兩組比較差異無統計學意義；與TLC組比較，NOSES組術后胃腸功能恢復較快，住院時間縮短，考慮與NOSES術中腸管未暴露在空氣中，減少了體液丟失及對機體創傷應激反應，且NOSES在腹壁僅有幾個小戳孔口，患者術后疼痛較輕，起床活動早，更利于胃腸功能恢復有關；術后血漿白蛋白NOSES組比TLC組高，考慮與NOSES對機體創傷應激小，術中丟失白蛋白少及術后蛋白分解消耗少有關。

女性右半結腸癌NOSES取標本途徑有：腸鏡經橫結腸斷端拉出標本[14]、切開上段直腸取標本[15]及切開陰道取標本[16]。其中，經腸鏡橫結腸斷端拉出標本適合早期腫瘤直徑＜3 cm的患者，拉出標本距離長，取出較困難；為方便取標本，寧英澤等[17]將取標本方式進行了改良。經陰道取標本適用于腫瘤標本直徑＜5～7 cm的患者[18]。有研究表明切開陰道后穹窿取標本，患者對性生活恢復較快，未造成對性生活額外的精神負擔，對性行為的生理反射活動無顯著影響[19]。有報道經陰道取標本右半結腸癌術后并發癥發生率為6.4%[20]。本研究NOSES組術后并發癥發生率為13.33%，較其他研究者高，主要考慮與患者均為老年人有關，有研究[21]表明年齡≥70歲是結直腸癌術后并發癥的獨立危險因素。腹腔鏡NOSES治療結直腸癌能否達到無瘤原則存在較大爭議，有研究報道經陰道取標本腹腔鏡左半結腸癌手術后引起陰道腫瘤復發[22]；也有研究報道經肛門取標本腹腔鏡結直腸癌手術在術中腫瘤細胞脫落種植及腫瘤復發擴散情況與傳統腹腔鏡結直腸癌手術無明顯差別[23]。本研究經陰道取標本右半結腸癌腹腔鏡手術無腹腔感染、陰道感染、陰道腫瘤轉移復發等并發癥，達到無菌無瘤原則。由于陰道彈性好，易于手術操作，所以經陰道取標本是腹腔鏡右半結腸癌手術的理想選擇[24-25]。

薈萃分析得出腹腔鏡NOSES治療結直腸癌手術時間比傳統腹腔鏡手術長[26]，本研究也是NOSES組平均手術時間比TLC組長，其原因考慮有：（1）在腹腔內完成消化道重建，增加了吻合的難度；（2）該術式存在學習曲線及團隊的配合；（3）腹腔內縫合腸管共同開口、系膜裂孔及陰道切口耗時較多。隨著腹腔鏡下NOSES治療右半結腸癌例數的增加，腹腔鏡技術的不斷提高及手術團隊的默契配合，手術時間會越來越短。

綜上所述，在嚴格把握適應證情況下，通過手術團隊默契配合，老年女性經陰道取標本腹腔鏡右半結腸癌根治術是安全的，創傷小，術后疼痛輕、胃腸功能恢復快，有利于縮短術后住院時間，在ERAS臨床實踐中具有重要意義。但由于本研究為回顧性分析，研究對象僅為老年女患者，未研究切開陰道取標本對性生活是否有影響，具有一定的局限性。因此，下一階段將開展前瞻性研究，擴大研究對象的年齡范圍，觀察其對性生活的影響及遠期療效，以期進一步明確其臨床應用價值。