腹部超聲聯合陰道灌注0.9%氯化鈉診斷幼女陰道異物的臨床價值*

鄭琦，朱麗君，林瓊

（贛州市婦幼保健院 婦科，江西 贛州 341000）

陰道異物多發生于女童或幼女，患兒常出現陰道異常分泌物、外陰瘙癢、陰道流血、異味等癥狀，就診時需與陰道炎、外陰炎、尿路感染相鑒別[1-2]。由于幼女生殖組織結構尚未完全成熟，陰道壁防御機制未完全建立，機體免疫力較弱，陰道內置入異物后易出現泌尿生殖道感染、炎癥反應等，嚴重者可造成陰道損傷、黏連、瘺孔等[3-4]。因幼女無性生活史，無法通過陰道窺器觀察宮頸、陰道情況，且X射線、肛診等檢查難以發現細小、非金屬類及質地較軟的異物[5-6]。因此，積極探討一種準確率高的診斷方式在減少漏診、指導后續治療中具有重要意義。宮腔鏡是目前臨床診斷陰道異物的金標準，雖具有鏡下取物方便、視野清晰、暴露良好等優勢，但檢查過程時需實施麻醉，且費用高、過程復雜、有創。而經腹部超聲創傷性小、操作簡單，可清晰顯示病變位置、形態及與周圍組織的關系。國內有研究發現，彩超聯合陰道灌注無菌生理鹽水可提高子宮內膜病變的檢出率，一定程度上避免不必要的診斷性刮宮或宮腔鏡等介入性檢查[7]。鑒于此，本研究以宮腔鏡診治結果為金標準，分析腹部彩超聯合陰道灌注0.9%氯化鈉診斷幼女陰道異物的準確性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2021 年12 月就診于贛州市婦幼保健院婦科的疑似陰道異物幼女102例的臨床資料。患兒年齡3～8歲，平均（5.69±1.38）歲；病程8 h～7 個月，平均（2.66±0.74）個月；居住地：城鎮31例，農村71例；就診原因：異常分泌物或陰道出血79例，外陰瘙癢4例，自訴異物感7例，家長發現陰道口存在異物12例。納入標準：①符合《現代臨床常見婦科疾病診治學》[8]中相關標準：a.有異物塞入陰道的病史，或可疑陰道異物史；b.臨床表現為陰道分泌物增多呈膿血性，水樣伴臭味；c.一般無全身感染的癥狀或體征。②無性生活史。③臨床資料完整。排除標準：①伴有全身性感染、嚴重惡性腫瘤。②肢體缺損。③嚴重器質性疾病。④未完成臨床試驗全程訪視或出現嚴重不良反應而中止研究。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 經腹部超聲、陰道灌注0.9%氯化鈉膀胱適度充盈，取仰臥位，選擇ACUSON OXANA2 ABVS 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），探頭頻率為3.5 MHz，探頭經腹部從橫、縱、斜等角度對陰道上段、子宮及附件進行掃查。若出現強回聲等異常回聲，則對探頭進行調整，對異常回聲部位實施多方位、多切面掃描，以確定該部位影像學特征（如大小、形狀、位置等）。取截石位，消毒外陰，鋪巾，將細小的軟管經處女膜孔插入陰道內，使用注射器注入0.9%氯化鈉灌注陰道，使陰道充盈。在灌注過程中，通過腹部探頭觀察異物大小、形狀、位置、內回聲及與陰道壁關系等，同時對異常回聲變化進行觀察，若為氣體強回聲，則會散開至消失；若為陰道異物，強回聲則不會消失。

1.2.2 宮腔鏡檢查腹部超聲聯合陰道灌注0.9%氯化鈉后即實施宮腔鏡檢查：取膀胱截石位，靜脈復合麻醉，消毒外陰，鋪巾，選擇宮腔鏡（日本Olympus 株式會社）檢查，檢查時鏡鞘直徑5 mm，手術時更換為6.5 mm。經處女膜孔，使用乳膠導管沖洗陰道內分泌物。將宮腔鏡緩慢置入陰道口，將5%葡萄糖液作為膨宮介質，自動膨宮機壓力為6.7 kPa，緩慢插入宮腔鏡，仔細觀察宮頸結構、陰道結構，并判斷陰道內是否存在異物或病變。若為陰道炎，則在宮腔鏡下用稀釋15 倍的碘伏對陰道進行沖洗；若有異物，則用異物鉗取出異物。術后使用甲硝唑沖洗陰道，并常規給予抗生素抗感染治療3～5 d。

1.3 觀察指標

以腹部超聲檢查作為單獨診斷，以腹部超聲聯合陰道灌注0.9%氯化鈉作為聯合診斷，記錄宮腔鏡診斷、治療結果，以宮腔鏡診斷結果作為金標準。分析單獨檢測、聯合檢測診斷陰道異物的敏感性、特異性、準確度。陰道異物為陽性，非陰道異物為陰性，以a 表示真陽性，以b 表示假陰性，以c 表示假陽性，以d 表示真陰性。準確度=（a+d）/n，敏感性=a/（a+c），特異性=d/（b+d），陽性患者共81例、陰性患者共21例。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用一致性Kappa 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果

陰道炎患兒21例（20.59%），在宮腔鏡下經陰道沖洗治療，術后配合藥物治療，均康復；陰道異物81例（79.41%），棉絮狀物、谷物、頭發絲等線狀物最為常見，在宮腔鏡下取出異物，術后配合抗感染治療，恢復良好。見表1。

表1 患兒陰道異物的宮腔鏡診斷結果例（%）

2.2 單獨診斷和聯合診斷結果

單獨診斷出陰道異物69例，單獨診斷與宮腔鏡診斷結果的K 值為0.689，一致性一般。聯合診斷出陰道異物79例，聯合診斷與宮腔鏡診斷結果的K 值為0.897，一致性好。見表2。

表2 單獨診斷和聯合診斷結果與宮腔鏡結果對比例

2.3 單獨診斷與聯合診斷的診斷效能

單獨診斷、聯合診斷陰道異物的敏感性分別為0.765（95% CI：0.594，0.816）、0.951（95% CI：0.826，0.995），特異性分別為0.667（95% CI：0.563，0.786）、0.905（95% CI：0.795，0.972），準確性分別為0.745（95% CI：0.586，0.813）、0.941（95% CI：0.817，0.984），單獨診斷、聯合診斷的敏感性、特異性、準確性可信區間無重疊。

3 討論

陰道是由肌層、黏膜、外膜構成的肌性管道，正常情況下陰道前后壁緊貼，異物置入后難以自然脫落，從而造成異物長期滯留[9-10]。若不及時處理或處理不當，均可能造成陰道反復感染、分泌物異常、肉芽組織增生等諸多并發癥，甚至出現陰道壁包埋、陰道狹窄等現象，嚴重影響幼女身心健康[11-13]。因此，準確診斷、及時處理是預防陰道異物長期滯留誘發并發癥的關鍵環節。

正常幼女子宮宮頸與宮體比例為1∶1，內膜纖細，因生理結構特殊性，幼女陰道呈閉合狀態，超聲影像上呈均勻光滑、連續的線狀低回聲[14-15]。當陰道存在異物時，陰道腔可增寬或積液，此時超聲聲像特點為強回聲團，少數表現為低回聲、不均勻回聲等異常回聲[16]。陰道異物偶見形成異物肉芽腫，肉芽組織包裹于異物周圍，超聲可表現為不規則低回聲團塊，低回聲區可現豐富血流信號，中央可見強回聲異物。本研究中單獨診斷與宮腔鏡診斷結果的κ 值為0.689，診斷陰道異物的敏感性、特異性、準確性分別為0.765、0.667 和0.745，仍存在一定的漏診率、誤診率，其原因可能與患兒陰道分泌物過多，易誤診為陰道炎有關。

閆加勇等[17]研究發現，經腹部超聲有助于測量異物距離陰道外口距離，顯示異物形態、位置及周圍情況，而人造水囊更有助于觀察淺表情況。王陽等[18]研究報道，在經鼻膽引流管超聲造影引導下注入生理鹽水可清晰顯示膽總管走行及暢通性，提升膽總管及殘留結石的檢出率。但目前國內外關于超聲結合生理鹽水在陰道異物方面的診斷研究較少。本研究中聯合診斷與宮腔鏡診斷結果的κ值、敏感性、準確性均比單獨診斷高，說明陰道灌注0.9%氯化鈉可增強幼女陰道異物在彩超下的顯影，提高超聲診斷效能。究其原因可能在于陰道灌注0.9%氯化鈉可促使陰道充盈，顯示宮頸輪廓，形成良好的透聲窗，從而有利于增強幼女陰道異物在彩超下的顯影，提高超聲圖像質量[19-20]；且通過0.9%氯化鈉的低回聲比較，可清楚顯示出陰道內的異常情況，從而判斷是否存在陰道異物[21]。但經腹部超聲聯合陰道灌注0.9%氯化鈉仍存在2例漏診，漏診的異物以棉絮狀物、頭發絲為主。其中1例因出現強弱對比度調節不當、分辨率低、圖像過小而造成保存圖像清晰度不佳；1例因陰道流乳白色分泌物就診，經腹部超聲聯合陰道灌注0.9%氯化鈉檢查發現陰道內線樣強回聲，但行宮腔鏡檢查為陰道炎，未發現明確異物。

綜上所述，陰道灌注0.9%氯化鈉可增強幼女陰道異物在彩超下的顯影，提升診斷準確性、有效性，且操作簡單、損傷小，可起到清潔陰道作用。