高原地區肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特征及相關風險因素分析

邵鵬飛 冉俊鵬 尼瑪莎珍 梁建 張浩 李巍

（1.拉薩市人民醫院消化內科；2.拉薩市人民醫院急診內科，西藏 拉薩 850000；3.北京友誼醫院消化內科，北京 100050）

肝硬化是一種較為嚴重的肝臟損傷，為多種肝臟疾病發展的嚴重階段，由一種或多種因素、原發性疾病引起，主要特征為肝組織彌漫性纖維化、假小葉、再生結節形成，患者早期無明顯癥狀，失代償期多會出現肝功能減退、門靜脈高壓等情況[1，2]。失代償性肝硬化5 年生存率僅為14%～35%[3]，而食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期最常見的并發癥，該病起病急、病情發展迅速，且死亡率高，患者預后差[4]。因此，對肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床特征、危險因素進行分析，制定相應的預防干預策略，避免患者破裂出血風險具有重要意義。為制定預防策略提供依據，改善患者預后、降低病死率，本研究選擇我院（2020 年1 月至2022 年1 月）收治的50 例高原地區肝硬化并食管胃底靜脈曲張患者為研究對象，進行回顧性分析。具體探討如下：

1 方法

1.1 研究對象

診斷標準：參考《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019 版）》[5]。納入標準：符合肝硬化并食管胃底靜脈曲張診斷標準；臨床資料完整；患者知情且同意將其資料納入研究。排除標準；并發肝癌、肝性腦病的患者；合并其他肝臟疾病、血液系統疾病、感染性疾病者；近期服用抑酸藥、非甾體類抗炎藥者；消化道潰瘍引起的出血；臨床資料不完整者。

選擇高原地區（2020 年1 月至2022 年1 月）50 例肝硬化并食管胃底靜脈曲張患者進行回顧性分析，依據出血情況分為出血組（n=25）、未出血組（n=25）。

1.2 研究方法

收集患者病歷資料進行對比分析，其中計數資料主要包括：性別、年齡、肝硬化病因、靜脈曲張程度、child-pugh 分級、脾大、脾亢、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變；計量資料主要包括：脾靜脈及門靜脈主干內徑、肌酐（Cr）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、血小板計數（PLT）、白蛋白（ALB）、白細胞（WBC）、血液細胞（RBC）。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0 處理本文數據，以[n(%)]表示計數資料，統計檢驗采用χ2檢驗，以（χ±s）表示計量資料，統計檢驗采用t 檢驗，單因素及多因素Logistic 回歸分析出血的危險因素，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者計數資料

兩組在年齡、靜脈曲張程度、child-pugh 分級、脾亢上對比，P＜0.05；兩組在性別、肝硬化病因、脾大、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變上對比，P＞0.05。數據詳見表1。

表1 對比兩組患者計數資料

2.2 對比兩組患者計量資料

兩組脾靜脈及門靜脈主干內徑、ALP、ALB、RBC對比，P＞0.05；兩組Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 對比，P＜0.05。數據詳見表2。

表2 對比兩組患者計量資料

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述P＜0.05 的指標作為自變量，食管胃底靜脈曲張破裂出血作為因變量。賦值：年齡（＜60 歲為1，60歲為2）、靜脈曲張程度（輕度=1，中度=2，重度=3）、child-pugh 分級（A 級=1，B 級=2，C 級=3）、脾亢（無=1，有=2），Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 等指標正常為1，異常為2。經多因素Logistic 回歸分析，靜脈曲張程度、child-pugh 分級、PT、PLT 均為食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素（P＜0.001）。數據詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

近些年來，肝硬化在臨床上越來越常見，該癥患者肝臟變硬，肝小葉結構、血液循環途徑發生改變，導致門靜脈高壓，靜脈曲張逐漸加重，促使曲張靜脈壁張力明顯增大，極易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血［6-8］。此病患者臨床表現多為黑便、嘔血，嚴重者可導致出血性休克，危及患者生命安全，對患者及其家屬帶來極大痛苦［9］。對于此癥，既往臨床多采用肝靜脈壓力梯度進行預測，可在一定程度上預測患者出現食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險程度，但該預測方法復雜且具有創傷性，患者接受度不高，限制了臨床應用［10，11］。因此，對該癥的臨床特征及危險因素進行探討在預防醫學上具有重要意義，可為臨床早期制定預防及干預措施提供重要指導，進而降低患者出血風險，改善患者預后。

本研究結果表明，兩組在年齡、靜脈曲張程度、child-pugh 分級、脾亢上對比，P＜0.05；兩組在性別、肝硬化病因、脾大、腹腔積液、門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變上對比，P＞0.05。提示，年齡較大、中重度靜脈曲張、child-pugh 分級為C 級、合并脾亢的肝硬化患者，更易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血并發癥。研究還發現，兩組Cr、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、APTT、PT、INR、PLT、WBC 對比有明顯差異。但因破裂出血患者在接受檢查時往往已經進行了急診治療，無法評估其對血清學指標的影響，同時未破裂出血組的患者常因其他臨床癥狀加重作為就診原因，故其肝酶、膽紅素等血清學檢查指標可能較破裂出血組更差。提示，臨床醫生應充分重視上述指標，為預防患者出血制定相應干預措施。

本研究經多因素Logistic 回歸分析發現，靜脈曲張程度、child-pugh 分級、PT、PLT 均為食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素（P＜0.001）。分析原因：肝硬化易導致食管靜脈曲張，且會不斷擴張胃左靜脈，若食管靜脈曲張程度越嚴重，胃左靜脈/門靜脈內徑則會越寬，門靜脈壓力明顯增大，從而極易導致食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生［12-14］。肝硬化患者child-pugh 分級越差，其肝臟的儲備功能亦越低下，引起各種并發癥的風險也就越高［15，16］。PT 可反映肝硬化患者的外源性凝血功能，肝硬化患者的肝功能相對較差，較難合成足量的纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子，從而會促使PT 延長［17］。PLT 為血液中的一種血細胞，具有防止出血和出血后止血的功能，若肝硬化患者PLT 明顯增高，血小板的粘滯性增高，極易引起血栓或栓塞性疾病，且血小板增多，患者血小板功能則會出現明顯的缺陷，更易引起出血。因此，對于肝硬化患者，可依據靜脈曲張程度、child-pugh 分級情況，并及時檢測其PT、PLT 水平，根據結果預測發生食管胃底靜脈曲張破裂出血的風險，及時制定預防措施，以降低該并發癥發生風險［18］。

綜上所述，高原地區肝硬化患者，發生食管胃底靜脈曲張破裂出血與靜脈曲張程度、child-pugh 分級、PT、PLT 水平具有密切的關系，臨床應對上述指標予以重視，若靜脈曲張程度嚴重、child-pugh 分級較高，PT 及PLT 水平發生異常，應及時采取針對性預防及干預措施，以預防曲張靜脈破裂出血的發生，進而改善患者預后。但本文研究仍存在一些不足之處，本研究中兩組患者門靜脈血栓、門靜脈海綿樣變P＞0.05 與臨床經驗及既往研究并不相符，可能由于選取的樣本數量相對較少，樣本研究時間相對較短，存在較大入院偏倚，且選取病例主要來源于高原地區，具有區域限制，關于高原地區肝硬化患者并食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素及相應預防醫學策略有待進一步探討。