醫(yī)療保險基金按病種分值支付方式淺析

齊嶺山

(沂源縣醫(yī)療保障服務(wù)中心 山東 沂源 256100)

近幾年來，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出與醫(yī)療費用過度增長的矛盾比較突出，醫(yī)保當年度統(tǒng)籌基金超支情況時有出現(xiàn)。這其中既有醫(yī)保保障水平到位后的居民就醫(yī)需求的增加，以及基金征繳核算與支付稽核有待進一步加強等原因，又有醫(yī)療技術(shù)不斷提升、新的創(chuàng)新藥品出現(xiàn)、醫(yī)用耗材推陳出新，以及醫(yī)療成本的逐步提高等醫(yī)療費用產(chǎn)生方的客觀原因，更有現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)療服務(wù)行為過程中的過度追求經(jīng)濟利益導(dǎo)致提供不合理醫(yī)療服務(wù)的主觀原因。

國務(wù)院醫(yī)療保障制度改革對支付方式也明確指出：推進支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費[1]。

近幾年各統(tǒng)籌地區(qū)都從最初的按項目付費，走向了總額控費下的多種付費方式改革，這其中按病種分值付費是主要的付費方式。推行總額控制下的按病種付費，能夠激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自身優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，合理控制醫(yī)療成本。

1 實行總額控制按病種分值付費制度有什么優(yōu)點

1.1 能顯著降低患者的個人負擔費用。病種分值付費限定單個病種的最高支付額，單個病種的支付限額是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當?shù)亟晁屑墑e醫(yī)療機構(gòu)病種的平均值綜合評估確定的，如果限價超出，費用由醫(yī)療服務(wù)單位負擔大部分，醫(yī)保承擔小部分；而部分統(tǒng)籌地區(qū)在最高支付限額內(nèi)還限定了自費費用的最高占比，所以使參保者的個人自負大幅降低，老百姓對醫(yī)療的滿意度明顯增強[2]。

1.2 倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)控，合理檢查、合理治療。原先的按項目付費屬于后付制，沒有總額限制，醫(yī)療機構(gòu)為了創(chuàng)收，過度檢查、過度治療現(xiàn)象屢見不鮮，患者家庭經(jīng)濟負擔增加，基金支付壓力巨大。按病種付費由于設(shè)置了最高價超出部分醫(yī)療機構(gòu)承擔一部分，而如果沒有超最高限價，結(jié)余又由醫(yī)療機構(gòu)合理使用，這樣會倒逼醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變管理方式，主動去控費，盡量減少不必要的費用，縮短住院時間，有效降低成本盡量把費用控制在總額之內(nèi)[3]。

2 沂源縣推進病種分值結(jié)算工作基本情況

醫(yī)療保險基金每年度征收的數(shù)額是定數(shù)，而老百姓就醫(yī)治療的需求是沒有限制的。如果醫(yī)療保險基金無限制、無條件地對產(chǎn)生的醫(yī)療費用予以支付，有限的醫(yī)保基金將會不可避免地出現(xiàn)虧空。作為醫(yī)保管理部門，一要利用政策增加基金收入以“開源”，強化醫(yī)療保險基金的征收，比如根據(jù)經(jīng)濟情況適時適當提高繳費費率、每年上調(diào)繳費基數(shù)及加大參保單位和參保人數(shù)擴面，用以不斷加大基金這個大蛋糕；二要采取多種有效方式以“節(jié)流”，減少不合理醫(yī)療費用的出現(xiàn)、虛耗對基金的沖擊，控制醫(yī)療費用不合理增長。但從實際情況來看，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保是矛盾的統(tǒng)一體，醫(yī)保部門基金監(jiān)管的難度越來越大，如何界定醫(yī)療行為的“正確和過度”是非常專業(yè)的行為，需要醫(yī)保、衛(wèi)生部門有一套專業(yè)的評價體系、評價標準去約束，以規(guī)范醫(yī)療行為能達到合理治療、合理檢查、合理用藥，避免過度醫(yī)療行為出現(xiàn)，增加基金支出；另一方面，近幾年醫(yī)療費用的增長幅度明顯超過正常水平，基金的征繳幅度始終跟不上醫(yī)療費用的增長幅度。盡管醫(yī)保管理部門每年在確定繳費費率和繳費基數(shù)的時候，也把醫(yī)療消費水平的增長幅度考慮在內(nèi)進行了測算，但綜合來看醫(yī)療費用的增長幅度太高的矛盾非常突出，醫(yī)保繳費費率也只能在有限的、合理的增長幅度內(nèi)適當提高，不可能和醫(yī)療費用的增長幅度相持平；再者各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡，地方財政投入不均一，人口結(jié)構(gòu)的合理性等問題也進一步加大了基金收不抵支的風險。因此，要確保基金不出險，維護醫(yī)療保險這項重大民生工程的正常運轉(zhuǎn)，建立總額費用控制下的分值結(jié)算辦法，使基金和醫(yī)療費用兩者之間相互融合、相互促進、相互發(fā)展。好的結(jié)算辦法至少要體現(xiàn)以下幾個原則：一是以當年的基金收入來定全年支出，使收入與支出基本達到平衡，并略有結(jié)余；二是在收支平衡的前提下，在基金的每一個細節(jié)分配上要體現(xiàn)出科學(xué)合理，比如把對醫(yī)療技術(shù)水平的高低、疾病診療的難易度等因素考慮在內(nèi)，適當增加分值單價；三是要體現(xiàn)政策導(dǎo)向、價值取向等因素，如保障基本醫(yī)療需求、分級診療的推進、有效降低醫(yī)療資源的浪費和過度醫(yī)療行為、減輕參保人員自付費用負擔等。

近幾年沂源縣按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以全市工作文件為指導(dǎo)，加大對病種分值工作的研究創(chuàng)新，對每年度用于普通門診、門診慢性病、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、零星報銷、住院和大病保險等費用進行總預(yù)算，完成全縣基本醫(yī)療保險(職工/城鄉(xiāng)居民)年度病種分值支出預(yù)算的編制；監(jiān)督指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)對住院疾病名稱、手術(shù)名稱等就醫(yī)信息的上傳，規(guī)范病歷首頁的書寫、上傳；疾病名稱按規(guī)定的ICD-10編碼及手術(shù)名稱按ICD-9-CM3編碼對照、上傳，按時上報材料及按規(guī)定完成對其他定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值對照審驗。完成各定點醫(yī)療機構(gòu)的分值計算和匯總、管理定點醫(yī)療機構(gòu)的互審、住院人次增長率的核查、年度考核，組織定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)療費用3倍以上特殊病例的專家評審以及縣域內(nèi)參保人住院費用的結(jié)算管理、費用稽查等工作。

2.1 建立預(yù)付制。一是年初提前預(yù)付部分費用作為周轉(zhuǎn)金；二是按月根據(jù)上年度月度結(jié)算平均費用預(yù)撥結(jié)算費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者的報銷是適時地，醫(yī)院每天都要墊支報銷費用，為避免提前墊支壓力，在每年年初按照上年度各定點機構(gòu)醫(yī)保報銷額度情況，結(jié)合分析當年費用支出情況，結(jié)合年度考核、醫(yī)療機構(gòu)信用等級等條件，適當撥付部分預(yù)付資金。預(yù)撥機制的建立減輕了醫(yī)療機構(gòu)因適時報銷費用的墊支壓力以及醫(yī)保部門基金撥付不及時問題。

2.2 建立獎勵機制，增強醫(yī)療機構(gòu)積極性。在建立預(yù)付制度的基礎(chǔ)上，在每月結(jié)算及年終清算時，對控制費用優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)適當獎勵，主要采取結(jié)余留存、超支分擔等措施，可以使醫(yī)療機構(gòu)積極性增加。

2.3 建立評估機制，確保評價專業(yè)化。對于重特大疾病治療、復(fù)雜病情、住院時間較長或因使用特殊治療方式、新技術(shù)、新材料等導(dǎo)致住院費用超出正常，單獨按一般結(jié)算會出現(xiàn)明顯不足以體現(xiàn)此種特殊病例分值數(shù)額，醫(yī)保部門會根據(jù)實際情況，把這部分病例列入特殊病例分值結(jié)算單獨通道管理，月度結(jié)算時由醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭組織醫(yī)療專家和醫(yī)療機構(gòu)代表共同評定審議，適當在原有病例分值基礎(chǔ)上增加分值單價，以保障病例分值的專業(yè)性和公平性。當然對弄虛作假惡意高套分值的情況也會進行了相應(yīng)處罰。

2.4 建立年度考核與不定期監(jiān)管機制，與定點機構(gòu)簽訂《醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，明確各自權(quán)利與義務(wù)，將年度住院比率、轉(zhuǎn)出住院人員比率、次均費用、自費費用占比和醫(yī)療質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥等技術(shù)控制指標以及定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行出入院標準情況，納入醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；同時，加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管，充分利用醫(yī)保、醫(yī)院信息數(shù)據(jù)，全面實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，完善數(shù)據(jù)采集方式和加強數(shù)據(jù)分析，適時進行對醫(yī)療行為和費用的監(jiān)控，并建立誠信檔案，將監(jiān)督檢查、考評監(jiān)測的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。

2.5 效果分析。通過對近幾年的基金支出來看，基金支付增長幅度較原先的按項目付費下降明顯，分值單價、基金支付率、住院次均費用、住院人頭人次比相關(guān)數(shù)據(jù)都在合理范圍，說明病種分值結(jié)算的方式可行性好，在很大程度上利于醫(yī)保支出的控制。

3 面臨的困難問題

任何一個單一的結(jié)算辦法都存在局限性、復(fù)雜性，病種分值結(jié)算是完善付費方式的大膽嘗試，相比其他方式要更加科學(xué)合理，但在實施過程中，依舊發(fā)現(xiàn)一些亟待解決的問題。

3.1 病種分值單價測算要進一步完善。首先，要根據(jù)年度統(tǒng)籌基金收入科學(xué)合理編制基金支出預(yù)算方案，既要制定固定的分值標準，也要建立付費標準的動態(tài)調(diào)整機制。其次，同一個地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)眾多。不同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準不一，收費單價不同，技術(shù)水平差別較大，要想制定一個合理、科學(xué)都能接受的標準分值單價非常難，過高單價基金支付能力有限，過低單價對于級別、技術(shù)水平較高的醫(yī)療機構(gòu)又不公平，容易導(dǎo)致分值結(jié)算的不合理性。

3.2 以醫(yī)院級別設(shè)置等級系數(shù)存在局限性。一個地區(qū)內(nèi)同一級別醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平有差異，單一靠醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置等級系數(shù)公平合理性受質(zhì)疑，也影響到技術(shù)高、服務(wù)水平優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu)的積極性。所以說僅以醫(yī)院級別設(shè)置等級系數(shù)不能充分反映成本差異。在進一步實施過程中如何在同等級的系數(shù)設(shè)置上細化分解還有待進一步研究。

3.3 出現(xiàn)以“分值”為出發(fā)點的住院和診斷現(xiàn)象。隨著結(jié)算辦法的全面實施，極少部分醫(yī)療機構(gòu)由于利益驅(qū)使，出現(xiàn)了分解住院、掛床住院、篡改第一診斷套取高分值，住院費用向門診分流等違規(guī)行為。不僅損害自身信用，也不利于次年度對病種分值的統(tǒng)計分析及測算調(diào)整。

4 建議

4.1 年度住院基金支出預(yù)算要在扣除門診綜合費用、零星手工報銷、地區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用的基礎(chǔ)上科學(xué)合理編制。年度末，病種分值支出預(yù)算外的其他預(yù)算支出出現(xiàn)超支或結(jié)余，應(yīng)在年度結(jié)算前按程序調(diào)整支出預(yù)算分配額度，實現(xiàn)其他預(yù)算支出與分值支出的調(diào)劑使用，確保當年醫(yī)保基金在總額控制內(nèi)統(tǒng)籌使用。

4.2 首先精準篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種作為分值的基準病種，測算其次均住院費用并確定其病種基準分值。其次運用大數(shù)據(jù)按第一診斷測算出本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)近三年出院病人每個病種的平均費用(手術(shù)病種綜合考慮手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)項目上調(diào)等因素)除以基準病種的次均費用，分別計算出各個病種分值，形成病種分值表。再次探索大數(shù)據(jù)病種組合(DIP)方式，通過疾病共性和個性特征變化規(guī)律，建立相對應(yīng)的精準測算體系，對原先比較原始的病種付費的理論進一步創(chuàng)新，使成本更為精準、定價測算更加合理，形成對醫(yī)保支付方式改革的重要技術(shù)支撐[4]。尤其在分級診療改革深入推進的情況下，不同級別、不同特色的定點醫(yī)院的功能定位將會更加清晰，因此，對病種診治的難易系數(shù)計算、醫(yī)療成本的精準核算將會得到普遍推廣，而這些指數(shù)和計算辦法都是DIP付費方式所包含的內(nèi)容。隨著醫(yī)療信息系統(tǒng)的不斷升級，完全有條件借助大數(shù)據(jù)的運用，推廣使用DIP付費方式，使病種分值結(jié)算辦法更加準確合理。

4.3 解決好病種分值結(jié)算辦法執(zhí)行過程中存在的分解住院次數(shù)、串換病種高套分值、低標準入院等問題。這些問題往往需要完善的內(nèi)外部監(jiān)管機制，監(jiān)管重點應(yīng)包括病案首頁診斷的正確、規(guī)范以及對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和細致程度。

4.4 建立適合本地區(qū)的多層次支付方式體系。在總額預(yù)算下，以病種分值付費為基礎(chǔ)，形成按人頭付費、床日付費、單病種結(jié)算等多種付費方式相結(jié)合，通過不同支付方式的進一步優(yōu)化改革，使醫(yī)保基金的支出更加科學(xué)合理，醫(yī)療行為更加規(guī)范。

支付方式好不好，需要醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機構(gòu)共同去努力、去探索、去實踐，要探索一種既能保障醫(yī)保基金穩(wěn)健運行又能促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的支付方式改革任重而道遠。