分級診療模式下社區護理面臨的主要問題及發展策略探討

丁錦珍 張麗華

(安徽省蚌埠市第一人民醫院 安徽 蚌埠 233000)

分級診療制度被視作是改善我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是進一步深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，是構建中國特色基本醫療衛生體系的關鍵內容[1]。近年來，隨著公立醫院改革逐步推進，城市流動人口增長，城鎮化進程日漸深化以及社區衛生服務中心首診、雙向轉診等分級診療計劃有序開展，社區已發展為我國分級診療制度的主要陣地，社區護理不僅具備突出的經濟效益及社會效益，同時有助于緩解家庭與社區負擔，有助于推動和發展與我國國情相符合的分級診療制度。

1 社區護理基于分級診療模式下的主要問題

1.1支持力度不足

城市的衛生資源多聚焦于具有綜合作用的大型醫院，隨著分級診療體系不斷完善和發展，當前對于社區衛生管理機構的投入還待增強，且還遠遠不足，而在社區護理中的投入更為不足[2]。現階段的社區護理管理制度、服務項目、執行規范、法律保障、質量考核依據以及評估體系多從大型醫療機構的臨床護理條列中直接轉換而來，在社區護理實踐管理與考核中缺乏良好價值,繼而限制社區護理的個性發展。此外，社區醫院待遇偏低，欠缺標準化的激勵機制，護士和處于相同領域的醫師對比，其待遇相對不高，還可能低于其他輔助醫技人員，和其價值輸出不相匹配。同時該職位仍欠缺良好的社會認可度，有些人群難以理解護士的服務價值。

1.2現代社區護理觀念薄弱

當前我國社區護理仍受限于“重醫輕防”的傾向，且社區護理人員對于服務理念較為模糊，護士的服務理念依然停滯于既往以疾病為主的管理觀念，還沒有形成良好的社區家庭護理模式。其次，社區護理的職能定位未明晰，關于家庭護理的服務范疇局限且服務項目較少，無法對潛在風險的關注度不高，服務模式單一，導致服務對象人群受限[3]。另外部分基層社區服務機構的社區護理工作內容主要為簡單的基礎疾病干預，護士沒有過多地介入到社區衛生相關服務中，對于所提出的六位一體服務仍有較大差距。

1.3 社區護理專業化程度低下

現從事社區護理工作人員的學歷、職稱以及綜合能力普遍偏低，同時人員結構在現階段還難以較好地完成社區護理干預工作，無法有效滿足群眾的健康需要。此外社區護理團隊人員的知識與技能不足，已逐步發展為制約社區護士發揮多元功能的重要因素[4]。同時社區護士缺乏素質培訓的機會，因此存在知識陳舊、應急能力和預見能力缺乏等現象。

2 分級診療模式下社區護理的發展對策

2.1 發揮政策規范引導效用

政府需明確與規范社區護理工作的一系列政策，強化政策引導作用，同時為社區護理的財政經費提供有力保障，提供啟動經費、設置人員培訓費用等；此外，將社區護理服務內容項目采納至城鎮居民相應的醫療保障里，評估規范化的護理項目收費依據，提供護理收入，同時滿足群眾對于衛生保健方面的要求。另一方面，政府相關部門可適當調整社區護理服務模式，循序漸進地延伸服務范圍，如進行家庭訪視等。

2.2 構建基于家庭醫生團隊的社區護理服務模式

基層普及家庭醫生簽約服務具有一定的積極意義，為社區居民提供長期簽約式服務有助于促進轉變醫療衛生服務方式，從既往以治療疾病為中心轉變為注重預防及控制，下調醫療衛生服務的重心，實現資源下沉，為打造規范化的分級診療制度提供有力的基礎[5]；對于責任醫師護士簽約服務試點工作應配備良好的人事及薪酬激勵體系，鼓勵從大型醫院退休、或是具備高級職稱的護理師到社區執業，以實現優質醫療資源下沉目標。

2.3強化社區護理宣傳力度

社區護理屬于一種較新的護理干預形式，根據相關的實施個體化、系統化的政策培訓，可以進一步激發社區護士的工作積極性、主動性，增強工作積極性，幫助社區群眾形成慢性病、常見病的防護意識，同時持續性改善護患之間的溝通與交流，盡可能取得所屬轄區內患者的信任，改善護患關系，提高配合度[6]；此外，及時利用社區設站指導、廣場咨詢等形式，鼓勵周邊群眾可以更方便地了解社區護理的目的、作用和功能，認知到其可作為一種較為便利實惠的康復路徑，同時有助于開展疾病預防與篩查服務。

2.4增強遠程醫療功效

在信息化時代下，醫療信息化平臺與遠程醫療有機整合，設置跨區域的醫療信息共享體系，助力分級診療[7]。并且擴充遠程醫療兩端醫療機構的數量，納入跨區域甚至跨省的競爭機制，為社區醫療機構提供更優質的醫療及護理資源選擇。其次，遠程醫療的過程是一種多點執業形式，需要納入相應的多點執業管理約束機制范圍，確保做到合理監督與管理。

2.5 構建科學考核與培訓機制

從長遠層面考慮，為充分滿足社區護理服務需求，應積極優化與改進相關的保障機制，提升社區護理行業的吸引力，以鼓勵護理人才自主加入到這個領域中，減少人才流失率。在激勵及保障上，可增加資金投入，不斷優化勞動硬件和軟件條件，增強待遇水平，構建工資增長機制，以多向發展職業福利。同時積極開展職業發展指導，明確不同層級人才的崗位義務，健全職業發展道路及晉升平臺，促進社區護理人員能夠積極保持與時俱進的就業潛力[8]。落實對社區護士在人員招聘、薪資福利、在職培訓、崗位晉升、評級推優等方面的相關機制，提高職業吸引力。另外，設置公平的職位考核以及人才激勵體系，以起到社會監督的作用，對以簽約居民為主體的反饋評估機制進行持續優化，確保公眾監督渠道暢通，設置標準化的反饋機制，及時向社會公開作為社區護理團隊績效考核的主要依據。

2.6 提高社區護理服務質量

有研究報道提出，在分級診療模式下可建立相應的分級診療小組，在患者出院后提供電話隨訪服務，監督患者是否設置社區檔案，評估其出院后的疾病改善程度等。此外由分級診療小組成員督導與核查患者健康檔案，密切關注隨訪進度，以及時分析患者病情變化，并且由小組內護士利用門診、電話和上門隨訪等形式，評價患者依從性、疾病控制狀態等。護士承擔著患者檔案保管、院外隨訪與社區護理干預指導等工作，發揮著雙向轉診與承上啟下的紐帶效用，定期對組內成員予以規定制度、理論知識和操作技能的培訓，以不斷提升護理質量[9]。

3 結語

綜上所述，設立分級診療制度是確保社區群眾接受基礎醫療衛生服務、規范配置醫療資源的重要組成部分。隨著醫療改革的深化以及分級診療制度的推進，國內對于社區衛生服務機構與醫院的研究熱度不斷增強。當前的相關研究多圍繞分級診療改革試點完成理論探究和現狀調查，主要是定性分析和問題闡述方面，但依據定量評估、理論分析等手段開展系統性分析的研究報道還較為缺乏。由于服務同質化日益嚴重，衛生機構之間的競爭激烈，伴隨醫改逐步往縱深趨勢發展，改革難度將不斷增強，如何高效有序地推進分級診療模式下社區護理的可持續發展是目前所需面臨的重要挑戰。通過綜合分析社區護理服務的主要問題，并對其進行優化、調整及改善，能夠幫助基層社區醫療機構提供更為優質的慢性病、常見病的治療、康復和護理服務。