運動員髖關節損傷、髖關節撞擊綜合征（FAI）分類及其康復研究

馬昆 張力文 刀可欣

（云南民族大學 云南 昆明 650000）

前言

在過去相當長的一段時間內，人們對于髖部損傷的認知還僅停留在疼痛方面，對于更深層次的了解不多，早期的運動員受傷，大多認為是軟組織拉傷、挫傷等，例如，常見的言論普遍是“腹股溝拉傷”、“髖痛點、轉子滑囊炎”之類的，常常不會加以重視，也不會過多的干涉，甚至很多運動員采取打封閉、針灸治療之類的方式繼續進行比賽以及訓練，等到后期癥狀加劇，無法運動以及參與比賽，慢慢才開始意識到問題的嚴重性。在運動醫學領域，診斷技術的提升，能夠更系統地了解關節內部更細微的方面，以及建立肌肉與骨骼之間的聯系，同時學科的發展，相關方面人員增加，大家對髖部損傷這一塊更加看重；第二個是生物力學保髖領域，人們了解到髖臼與股骨頭之間的不匹配，例如，先天性髖關節發育不良，導致力線不匹配，從而導致髖關節內部發生撞擊損傷之類的，在這些領域中的聯合發展中，能夠更好地促進對于髖部早期疾病以及下肢功能性中的理解與應用。

1、髖部損傷的分型

髖股撞擊綜合征是骨科領域一個較新的診斷，給康復專家帶來了新的挑戰，它的發病機制是股骨與髖臼之間的異常接觸，限制髖關節活動，從而導致退變。一般來說分為凸輪型、鉗夾型、混合型，當凸輪撞擊累及關節面，撞擊會損傷盂唇跟軟骨，鉗夾撞擊，是髂股韌帶橫跨股骨頭上，受到擠壓形成的疼痛，混合型是兩者都有。一般來說手術切除股骨頸部分多余的凸輪骨性增生物，同時需要對受損的盂唇進行修補縫合，或者采用鉚釘固定的方式修復撕裂的盂唇。

1.1、髖關節撞擊綜合征（FAI）

（1）凸輪性。

凸輪型又稱cam型，凸輪型撞擊，是股骨頸形成凸輪狀增生物，由于股骨頭的非球面性或股骨頸結合部凹度不足。

（2）鉗夾型。

（3）混合型。

混合型是基于兩種或者兩種以上的情況同時存在，一般來說混合型較為復雜，單純的康復訓練或者保守治療效果不是特別理想，需要關節鏡手術的干預。

1.2、髖關節發育不良及不穩定

髖臼發育不良是一種未充分發育，或者較淺、向上傾斜、伴有不同區域的發育不良，主要發生在股骨頭前方以及側方覆蓋的部位。據研究表明，有些先天性發育不良，是出生在胚胎期，嬰兒在子宮中，髖關節保持彎曲以及后側髖關節結構的內收拉伸位置所決定。髖臼的發育還與多種疾病有關，很多方面綜合原因所致，也跟遺傳有很大關系。髖關節發育不良有時候是由于骨骼肌結構的改變導致關節力學不穩，以及軟骨異常發育及其靜態負荷所致。股骨和髖臼的結構異常，導致髖臼與股骨頭有的接觸面積減少，盂唇肥大是為了適應關節穩定性，增加股骨頭的覆蓋而形成的一種改變，由于受到剪切力影響，最終導致盂唇的撕裂以及軟骨的退化。

1.3、髖關節前側組織損傷：髖屈肌、髂腰肌、髂脊撞擊

體育運動中，常見的拉傷有腹部拉傷以及髖部損傷，一般常見于肌肉，尤其對于多關節肌，因由于快速屈伸髖關節、膝關節、踢腿或者沖刺時，股直肌容易受傷，股直肌有上止點連接AISS，位于附著點處，以及聯合腱的位置，最后會導致傷情加重。

1.4、髖關節內部組織損傷：內收肌過度勞損以及恥骨疝

反復蹬踢、旋轉跳躍以及加速轉向的運動員更容易發生內收肌勞損，以及有恥骨疝的運動員在運動時，腹股溝以及下腹部疼痛，休息一段時間，疼痛會有所降低，嚴重時，會累積到周圍的內收肌、會陰區、睪丸、腹直肌等。在做一些特殊運動時，尤其踢腿、打噴嚏、咳嗽時，引起腹內壓的變化，也會導致疼痛加劇。在做一些劇烈的轉體運動時候，會加重恥骨炎的發生。

1.5、髖關節外側軟組織損傷：彈響髖（髖內彈響、髖外彈響）

彈響髖一般分為內彈響以及內彈響，內彈響是由于髂腰肌過緊，在髂恥粗隆上來回滑動引起的彈響，或者是與股骨小轉子摩擦所引起的彈響。一般有效的方法做些髂腰肌的拉伸及手法松解，嚴重時可行手術剝離。外側彈響髖大多是由于臀肌過緊，曾經有外傷史，導致髂脛束受到牽拉導致張力增高，導致髂脛束條形束帶增厚與大轉子形成的摩擦。此類情況一般重點松解髂脛束。

2、常見運動人群損傷

2.1、足球與橄欖球運動員

與其他類型運動員相比，接觸類運動員損傷和受傷風險較高，這類運動員一般集出現以下三種類型：（1）繼發性FAI損傷；（2）高能量創傷導致的髖關節半脫位、脫位和骨折；（3）肌腱損傷，包括肌腱挫傷、拉傷和撕裂。接觸性運動員髖部損傷的一般由FAI引起常見于盂唇撕裂、軟骨損傷，以及在應力作用下力線出現問題導致的關節不穩等。較為嚴重的一般會導致骨折，一般常見的損傷大多是肌腱挫傷、損傷等，尤其在賽季初期，停訓以后，突然強度加大，身體功能不夠完善，訓練時強度貿然加大導致的一些損傷，在賽季中期，機體得到激活以后，損傷會逐步減少。賽場評估：賽場上出現髖部疼痛，以及大腿疼痛，或者是腹股溝處出現疼痛等 ，一般需要當場評估，由于沒有儀器的檢查，現場評估尤為重要，包括查體、體格檢查等，由于沒有核磁以及X光之類的輔助手段，臨床檢查尤為重要。

2.2、賽場評估

一般FAI典型的癥狀就是腹股溝處出現疼痛，再做一些特定動作時會誘發加劇疼痛，比如說，深蹲，以及屈髖之類的動作。相對來說，此類疼痛在比賽前就會出現間歇式疼痛，急性期會出現劇烈疼痛，除此之外，過度內旋、屈曲、內收時候也會出現，尤其在過度內旋、內收同時做的時候，疼痛較為明顯。

當下我國服裝行業的運營模式通常可歸為品牌、買手、加工企業和定制企業四種類型。服裝企業的規模大小迥異，運營模式不盡相同，因此服裝產品數據管理 （PDM）系統適應不同運營模式有一定的難度。國內有很多大型的服裝企業已經開發了非常成熟的PDM系統，用于產品開發數據管理。這些PDM系統針對性極強，可移植性低。

2.3、賽后評估

除此之外，還需要檢查相關的腰骶、髖、膝、踝等部位，下肢力線的檢查，關節活動度、周圍肌肉緊張程度、穩定性都需要檢查，與健側做對比，有的運動員還會主訴下肢麻木，還需要對腰骶做一些詳細的檢查。

2.4、賽期治療

賽季當中，由于損傷程度、常用的運動體位、場上位置要求、保守治療的效果，都是運動員決定是否手術，還是選擇保守康復的因素，因此一切的治療原則要以運動員的恢復為首要地位，其次是盡早地返回賽場，參加比賽。

2.5、治療原則:髖關節撞擊類損傷

由于FAI的表現屬于慢性積累，基本上不用在賽季期急切做手術。盡管如此，大多數運動員的經濟水平會有大幅度下降。在這種情況下，一般保守方案包括口服NSAID、關節腔內注射止疼劑、或者是激素類藥物。不過現在這種方法遭到大多數運動醫學專家反對，因為多次的激素類藥物注射會出現肌腱變性、傷害軟骨活性。現在的物質治療師更傾向于做康復訓練，比如，重點強化軀干穩定、核心穩定、以及髖部的肌肉力量強化，尤其是在不引起疼痛的情況下增加髖外展、外旋力量。以及訓練過程中盡量避免做一些高負荷、大幅度的屈髖訓練等，調整訓練方案，增加康復訓練的比重尤為重要。對于不伴有機械性疼痛，特定情況下，疼痛點較少的，更適合做保守康復，一般康復周期4-6個月，這些康復訓練以及理療可以持續整個賽季，可以盡可能地不讓情況存在惡化，從而在賽季結束后再選擇做手術。由于大多數運動員更傾向于賽季結束后選擇手術，保守康復有一定效果，可以緩解疼痛，延緩損傷的進程，但是對于凸輪型撞擊來說，巨大的骨性增生物會反復撞擊盂唇，從而導致盂唇撕裂，這類球員，更多的需要及時做手術，才能緩解甚至解除。

2.6、康復及重返賽場

術后康復至關重要，尤其關節活動度、髖關節周圍肌肉力量、屈髖肌群的能力等，術后康復是為了配合手術的療效，現在很多人都更多的認可手術3分，康復7分，康復對于后期的恢復尤為重要。

對于賽季期的球員來說，前期著重加強軀干力量、核心肌力、髖周力量、股四頭肌、腘繩肌、髖后伸肌群等，其中髖外展肌群尤為重要。關節周圍肌群的力量可以穩定軀干，核心肌群，尤其下腹可以有效地穩定骨盆，較少運動過程中骨盆的穩定性，髖外展肌群，可以防止鉗夾型撞擊中髂股韌帶受到擠壓導致的疼痛，增強FAI的穩定性。

對于手術的患者，一般來說需要盡早地開始介入康復，提早地在室內開始康復訓練。如果有盂唇縫合或者是股骨頸成型術后的患者，早期避免過度負重，尤其是前4周，因為有些康復的過程中會出現股骨脛骨折，以及早期過度負重引發被縫合盂唇的炎癥反應及其刺激。前期要從雙拐過度到單拐，再從單拐過度到手拐，前期負重不要超過50%，并且站立時疼痛不要反應過大，vas疼痛評分控制在3分以內。在開始逐漸負重的同時，關節活動度的訓練尤為重要，尤其是被動的關節活動，在此過程中，力度、幅度不宜過大，尤其是有些需要切開關節囊，過度的活動會導致手術入路口的位置出現應激疼痛，嚴重者會導致切開關節囊出現再次破裂的風險，關節松動手術后3-6個月內也是禁止使用的，被動活動的同時也需要加入主動活動，可以利用紅繩懸吊、瑜伽球開始部分、小范圍的活動。早期關節活動度訓練可以減少關節僵直、粘連。關節活動度有大幅提升以后，術后6周可以循序漸進地進行肌肉理力量訓練，訓練原則跟賽季中期的原則相似，強度由小到大，讓身體逐漸適應。恢復較高的競技水平，這個會因人而異，有些基礎較好，康復過程中進階較快；有些由于手術問題，或者是出現術后并發癥，會導致各種各類的問題，在6個月以后盡可能避免參加一些高能沖擊、對抗性的訓練。

3、足球、曲棍球、籃球、摔跤等旋轉類運動員

3.1、常見損傷

在一些急停和旋轉的競技運動員中，也會經常出現髖關節以及骨盆方面的問題包括關節內病變，以及關節外病變（運動性恥骨疝、核心肌群損傷、恥骨炎、近端內收肌肌腱、股薄肌損傷等）目前大多數髖內病變，尤其是FAI是急停和旋轉導致運動員失去運動能力。除此之外，髖關節損傷也是由于綜合原因導致，比如，下肢鏈條模式出現問題，髖關節活動度受限導致運動模式錯誤以及下肢力線過度代償，進而引發一些關節外肌腱肌肉的損傷等。

運動性恥骨疝/核心肌群受損，是指運動員下腹部疼痛或者是不合并內收肌近端出現疼痛。這種情況會直接導致運動員喪失大部分運動能力或者是無法進行高水平競技能力。體格檢查中會發現腹內外斜、腹橫肌、腹直肌遠端、內收肌近端或者是恥骨聯合處的壓痛，這種疼痛與患者的勞損一致。抗阻仰臥起坐、抗阻內收髖關節也會誘發疼痛。影像學上會發現長收腱膜有撕裂等。

3.2、賽期治療

一旦運動員確診為運動性恥骨疝/核心肌群損傷診斷明確，治療方案由運動員是否有繼續安全、有效的參賽能力所決定。

3.3、非手術治療

非手術治療目前來說，成功的案例較少，據數據研究對比，僅占不到1/3，手術治療可以恢復到比較好的狀態，超過4/5。很多保守康復的球員會注重加強核心力量，同時加強臀部，避免過度使用內收肌、下腹部、屈髖肌群，但是上述肌群對于維持髖關節穩定，提升運動變現尤為重要。由于腹股溝疼痛來源較多，很難分辨，需要醫生局部封閉注射來判斷疼痛的根源，一般來說腎上腺皮質激素注射到恥骨聯合，可以有效地緩解疼痛。

3.4、手術治療

一般保守治療無效的基礎上會選擇手術治療，如果在賽季時期能夠取得較好的成績，可以暫緩手術進度，待休賽季開始手術，如果嚴重影響比賽，需要及時手術。據報道，相當多的球員，可以取得良好的手術效果，以重返高水平競技比賽。這些手術方式包括包括盆底修復、纖維蛋白膠的改良修補，以及小切口修補，或者是采用內收肌松解，一般手術方式因人而異。

3.5、髖關節相應的下肢代償模式

近年來，有學者研究表明，尤其是FAI會導致下肢關節鏈條出現異常的代償性反應，這些下肢力學鏈條會導致膝、踝之類的損傷。有研究ACL斷裂的患者中，有56%的患者存在影像學FAI，這些只是某些領域的研究，同時對我們運動損傷的康復與預防有比較大的警示作用。

4、結論

對于接觸類型運動員髖關節、骨盆及大腿損傷的治療，要求醫護人員必須充分掌握相應的解剖學、病理生理學特點，以及相關損傷的具體診療方案，以作為賽場及場下運動損傷評估、賽季期運動損傷治療及康復訓練的基礎。參與急停以及旋轉運動的運動員會發生一些特殊的損傷以及損傷模式。髖關節內病變，如，盂唇撕裂和軟骨損傷，可以繼發與FAI和髖關節外病變，如運動性恥骨疝、恥骨炎以及髖關節外周圍肌腱的損傷，FAI引起的關節活動度受限可能會導致運動鏈條的代償模式，從而使運動員發生關節外損傷的概率增加。不論哪種損傷，治療的首要目的是達到治療效果的最優化，其次是為了縮短康復周期，安全的回到賽場。對于這些損傷需要基于精準的診斷以及基于循證醫學下正確的治療，這樣才能夠更好地讓運動員減少損傷，并且能夠重返比賽。