血液病患者產毒素艱難梭菌定植的危險因素分析

范翠花 陳杭 張建東 黃連江 蘇元暉 邱東飚

艱難梭菌（Clostridium difficile，CD）是革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，屬于條件致病菌，在體外可存活數月以上[1]。CD在人體腸道中可無癥狀定植，但在長期大量抗生素使用等因素下，腸道正常菌群失調，也可引發輕度至重度腹瀉、偽膜性腸炎，嚴重者可導致死亡[2]。美國于2013年把艱難梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）列為首位緊迫急需攻克難題[3]。據報道臨床中15.00%～25.00%抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）以及幾乎所有的偽膜性腸炎與CDI相關[4]。艱難梭菌產生了毒素A（toxin A of Clostridium difficile，TcdA）和毒素 B（toxin B of Clostridium difficile，TcdB），毒素A又稱腸毒素，毒素B又稱細胞毒素，這兩種毒素導致上皮細胞的炎癥和壞死。然而，國內針對產毒素艱難梭菌定植的危險因素的研究較少，在臨床工作中常被忽視。國內大多數醫院微生物實驗室并未將CD檢查作為常規測定項目[5]。由于血液病患者基礎疾病復雜，有多種已知的CDI危險因素，如抗生素使用率高、化療、住院時間長和免疫缺陷等，疾病類型以白血病或淋巴瘤患者易發生CDI[6]。血液病患者為產毒素艱難梭菌定植（toxigenic Clostridium difficile colonizatio，tCDC）高危群體，院內交叉感染率也較高。對血液病患者的相關危險因素的進行分析，有利于制定疾病防控措施，從而優化患者生存現狀。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理福建醫科大學附屬第一醫院在2019年1月—2022年6月的263例住院血液病患者的臨床信息，隨機抽取研究期間任意3個月醫院檢驗科內各科室的住院患者47例的送檢資料，以表示在2019年1月—2022年6月醫院的整體產毒素艱難梭菌感染（toxigenic Clostridium difficile infection，tCDI）狀況。對血液科住院患者行橫斷面調查，采集糞便標本進行CD抗原及毒素的檢測。排除非血液性疾病者。研究前獲得醫院的倫理委員會批準通過，并且和患者簽署知情同意書。

1.2 方法

CD抗原和毒素檢測：艱難梭菌毒素試劑盒（廠家：美國techlab；型號：25T）采用酶聯免疫層析法檢測艱難梭菌抗原和毒素A、毒素B。艱難梭菌谷氨酸脫氫酶檢測結果陽性證實糞便樣本中存在艱難梭菌，陰性結果表示不存在該細菌，毒素A和毒素B的檢測結果陽性證實存在艱難梭菌有毒株。按試劑盒中說明書的檢測方法進行操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液病患者的基礎資料橫斷面調查 對血液病患者的性別、年齡、住院天數、現主要疾病類型進行橫斷面調查。

1.3.2 各科室患者送檢CDI檢測情況 隨機抽取研究期間任意3個月醫院檢驗科內各科室的住院患者47例的送檢資料，以表示在2019年1月—2022年6月醫院的整體CDI狀況，統計各科室CD陽性占比情況。

1.3.3 血液病患者tCDC危險因素分析 對血液病患者性別、年齡、住院天數、3個月住院史、基礎疾病（＞3 種）、服用質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、化療、免疫/分子靶向治療、總抗生素、服用不同種類抗菌藥物、其他抗生素、激素行tCDC危險因素分析。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以n（%）表示，采用統計描述進行數據比較，非正態分布的計量資料用中位數形式表示，采用單因素分析；計量資料以（）表示，分類變量使用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析：采用Logistic回歸分析，雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液病患者基礎資料橫斷面調查

263例血液病患者基礎資料橫斷面調查，女性居多（占51.0%）；平均年齡（55.32±17.22）歲，平均住院天數（18.35±16.24）d；其中，臨床診斷疾病以彌漫大B細胞淋巴瘤占15.97%（42/263）、淋巴瘤占16.73%（44/263）、多發性骨髓瘤占15.97%（42/263）、白血病占11.79%（31/263）為主要類型。

2.2 各科室患者送檢CDI抗原陽性情況

隨機抽選研究期間3個月內醫院各科室送檢標本中，血液科CDI抗原檢測陽性率最高占50%（4/8），其次是ICU占25%（2/8），消化內科和呼吸重癥各占12.5%（1/8），其他病房為0。收集263例血液病患者檢測CDI抗原及毒素，共計55例患者糞便標本艱難梭菌抗原檢測陽性，14例患者抗原和毒素均陽性，為tCDI；41例患者僅抗原陽性，毒素陰性，為潛在CDI攜帶者。本研究對55例CDI抗原陽性患者危險因素進行調查，見表1。

2.3 血液病患者tCDC危險因素剔除和篩選

性別、年齡＞60歲、3個月住院史、基礎疾病種類＞3種、住院天數（＞14天）、抗生素、化療、服用PPI、免疫/分子靶向治療、服用碳氫霉烯類藥物、真菌類藥物、β-內酰胺酶藥物，其他抗生素等變量進行篩選（P≤0.15為納入標準，見表1）。年齡（＞60歲）、化療、抗生素、激素納入tCDI危險因素，進一步行Logistic多元回歸分析，其他變量被剔除。

表1 55例CDI抗原陽性患者危險因素調查及tCDI毒素單因素分析

2.4 血液病患者tCDI危險因素分析

年齡（＞60歲）、化療、激素、抗生素4個變量行Logistic回歸分析，見表2。結果顯示，化療和激素變量差異無統計學意義（P＞0.05），年齡（＞60歲）、抗生素使用為tCDI的獨立危險因素（P＜0.05）。

表2 血液病患者tCDI毒素陽性危險因素回歸分析

3 討論

本研究調查CDI抗原陽性患者多項資料數據，進行tCDI單因素分析，年齡（＞60歲）、化療、激素、抗生素納入多因素回歸分析。結果顯示，年齡（＞60歲）和抗生素為tCDC的獨立危險因素。其中，碳氫霉烯類藥物、真菌類藥物、β-內酰胺酶藥物，其他抗生素分類進行危險因素分析，不被納入tCDC的獨立危險因素，然而抗生素的使用卻是tCDC的獨立危險因素。有研究指出，入院前30 d內有抗生素使用史是患者入院時有tCDC的獨立危險因素，然而年齡、住院時間、入院后使用碳青霉烯類抗生素等變量差異無統計學意義[7]。與以往報道有部分結論相同，年齡（＞60歲）和抗生素的使用是tCDC的獨立危險因素，碳青霉烯類抗生素也無統計學意義。有研究報道，第三代頭孢菌素與喹諾酮類、碳青霉烯類以及β-內酰胺酶抑制劑提高tCDC或者CDI的發生率[8-9]。本研究中抗生素使用是tCDC發生的獨立危險因素，但碳氫霉烯類藥物、真菌類藥物、β-內酰胺酶藥物，其他抗生素分類進行分析，差異無統計學意義，也許與樣本量的差異有關。本研究中年齡（＞60歲）也是tCDC的獨立危險因素，由于南北地域差異，年齡結點不同，樣本量差異影響結論不同。高齡合并血液病的患者抵抗力差，患者經放化療后，機體缺少成熟且具有抗感染能力的白細胞，屬于易感人群。艱難梭菌是條件致病菌，多種抗生素長時期使用下，可殺滅多種厭氧菌，破壞腸道微生物群，造成腸道菌群紊亂和微生態的失衡，增加了腸道對艱難梭菌的易感性[10-11]，CD會加速繁殖產生毒素引發CDI感染發生。有研究報道PPI、

抗菌藥物≥2種為 CDI的獨立危險因素[12]。應用PPI藥物后，可抑制胃酸分泌，使胃內pH值上升，有利于CD菌體或芽孢定植，促進了CD的生長和繁殖[13]。因此，PPI的大量使用可引起腸道微生態紊亂，誘發CD感染，并且具有劑量依賴性[14]。本研究PPI未納入tCDC的獨立危險因素，可能與臨床PPI使用劑量有關。臨床上應該注意PPI的適應癥和使用劑量，以降低CDI風險。有報道中顯示，造血干細胞移植以及白血病為tCDC和CDI重要的疾病危險因素[15]。研究結果的差異分析可能為樣本量差異及醫院血液病科收入疾病種類差異較大。tCDC患者較非攜帶者進展為CDI的風險更高，CD無癥狀攜帶者能夠將CD芽孢播散到醫院環境中，從而造成院內交叉感染現象?，F階段，國內外相關指南缺乏將CD無癥狀攜帶者進行隔離的規定，其潛在風險應格外重視。

綜上所述，與其他研究相比，本研究血液病患者 tCDC發生率較高。高齡（＞60歲）和抗生素是發生tCDC 的獨立危險因素，而產毒素型艱難梭菌定植患者在住院期間，可因抗生素的大量使用更容易發生艱難梭菌相關性腹瀉（clostridioides difficile associated diarrhea，CDAD）。CDAD可從輕度的腹瀉發展到嚴重的偽膜性腸炎[16]。本研究通過研究產毒素型艱難梭菌定植的發生率和危險因素，為院內艱難梭菌交叉感染的篩查和預防提供了依據。本研究不僅有利于制定疾病防控措施，優化住院患者生存現狀和生活質量，而且為后期指導CDI防控標準制定提供了借鑒內容。