系統解剖學中腦干腦神經核的教學體會

廖偉蘋，張小花，胡日明，鄧雪華，王 齊，譚 亮，侯偉斌

（韶關學院醫學院，廣東 韶關 512026）

神經系統在系統解剖學中占有非常重要的地位，在腦神經科學當中，仍然有許多未知的領域等待人們去探索，當前各國都非常重視腦科學的相關研究，并掀起了人工智能、神經網絡等研究熱潮，這也彰顯了神經科學的魅力。神經系統相關疾病在臨床上發病率較高，發病機制和臨床表現復雜。因此，了解神經系統的解剖特點，可以為學生學習臨床專業課程帶來很大的幫助，對神經系統相關疾病的診斷和治療也起著至關重要的作用。此部分內容較多且復雜，是系統解剖學課程學習中學生最難掌握的部分，因此以其中的“腦干腦神經核”內容為例，將一些教學的心得體會介紹如下。

1 重視基本概念

基本概念是學習腦神經核團的第一塊磚，對支撐腦神經核的知識大廈起著奠基性作用。但往往很多學生存在著基礎薄弱、概念模糊等問題，給后面的學習帶來很大的困難。因此，首先講清楚基本概念是必須的[1]。比如，神經核的概念，神經核是由神經元的胞體聚集而成，要提醒學生注意，這一團神經元胞體的形態是相似的，而且它們都是為完成同一個“任務”而聚在一起，因此可以把這些胞體看成是一個整體。而腦神經核顧名思義就是與腦神經相連的核團，其病變或損傷可使腦神經的功能受到影響，從而出現相應的功能障礙。其次要理解什么叫“一般”，什么叫“特殊”，如“一般內臟運動”就要與“特殊內臟運動”區別開來，特殊內臟運動核發出的纖維支配的是面肌、咀嚼肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方肌等骨骼肌，但是這些骨骼肌與眼外肌和舌肌等在種系發生上有所不同，眼外肌和舌肌是由肌節衍化形成，而面肌、咀嚼肌、咽喉肌、胸鎖乳突肌和斜方肌等是由鰓弓衍化而來，鰓弓與屬于內臟的呼吸等功能有關，所以它們雖然是骨骼骨，但仍會把它們歸為“內臟”。普通情況下，內臟又多為平滑肌或心肌，所以它很“特殊”，因此綜合起來就是“特殊內臟運動”。尤其要指出的是，腦神經核中是沒有“特殊軀體運動核”這個說法的，這就是為什么有“一般和特殊”“軀體和內臟”“運動和感覺”3個分類，但是腦神經核的性質卻只有7種的原因。再比如特殊軀體感覺，其傳導的感覺來自內耳，那為什么把聽覺和平衡覺歸為“軀體”，原因和“特殊內臟運動”類似，在于胚胎起源，內耳膜迷路起源于外胚層，外胚層是形成表皮及其附屬結構等“軀體的”，而“特殊”之處在于它不是痛、溫、觸、壓覺等一般性質的感覺。如此種種，對于學生來說是非常容易混淆的，如不加以區分，則會給學習帶來非常大的困難。

2 巧用口訣記憶

在解剖學的學習過程當中，需要記憶的內容很多，因此也被授課者和學習者總結出了許多可以加強記憶的口訣。同理，我們可以利用口訣對18對腦神經核的位置及性質進行記憶，從位于最內側的一般軀體運動核到最外側的特殊軀體感覺核，其順序口訣可總結為：“軀體特殊與一般，內臟一般與特殊。”前半句是運動核，口訣中有“軀體”二字指明了軀體，沒有指明的、剩下的就是內臟，所以指的是軀體運動核、特殊內臟運動核與一般內臟運動核；后半句是感覺核，同理口訣中有“內臟”二字指明了內臟，沒有指明的、剩下的就是軀體，所以指的是內臟感覺核、一般軀體感覺核與特殊軀體感覺核。在記住核團分布規律的基礎上，18對腦神經核的性質可總結記憶口訣如下：“動眼滑車展舌下，三叉運動面疑副，動副雙泌迷走背，內感孤獨孤束核，三叉三核一軀感，特軀感為前庭蝸?！绷硗猓灿衅渌谠E，如：“一軀運動滑舌展，一內運上下迷眼，特內運副疑叉面，一特內感孤束全。一軀感覺中腦脊，特軀感覺前庭蝸。”所以，口訣并不是千篇一律的，學生也可通過其他途徑獲得更適合自己記憶的口訣。

3 建立立體思維

3.1 繪圖

解剖學是一門形態學科，而繪圖法是一個直觀而有效的學習方法，如果將枯燥的文字轉換成生動的圖畫，則可有效提高學習效率[2]。一個器官的位置與形態，通過繪圖，立馬得到呈現。因此，繪圖法一直是系統解剖學教學當中備受推崇的方法之一。繪圖使得教學富有藝術性和趣味性，具體運用到腦干腦神經核的教學中，在學生掌握了腦干外形的基礎上，學生用不同的顏色標注不同性質的神經核，通過繪圖，可以牢牢記住各神經核的位置、性質、形態，把所學內容化枯燥為有趣，化繁雜為簡單，化平面為立體，提高學生的學習興趣，從而收到事半功倍的效果。雖然部分學生沒有很好的繪畫功底，但其實并不影響繪圖法在學習過程中的應用，不應要求學生必須畫得多“漂亮”，只要學生能描繪出各神經核的形態與位置，且在此過程當中能掌握知識點，就達到教學目的了。

3.2 觀察模型

實驗觀察是學習系統解剖學一個非常重要的手段，但在實際教學過程當中，許多高校限于實驗室條件，并沒有把腦干腦神經核標示出來的人體標本，且神經核在實體標本上也的確不好進行展示，而透明電動腦干模型可以在一定程度上解決這個問題。透明電動腦干模型把各核團立體、直接地展示出來，既形象又逼真，教師可先講解腦神經核的性質及分類，再按分類逐個介紹腦神經核的位置，并聯系腦神經講解其功能及損傷表現[3]。在透明電動腦干模型中，各神經核團的形態與位置立體呈現，同時可以把相應的核團按亮，其對比性會更強，給學生帶來很強的視覺沖擊。通過在理論的基礎上進行模型觀察，相信學生對此知識內容的認識會有一個質的飛躍。

3.3 觀看動畫視頻

在圖書館、3D數字人解剖實驗室、虛擬人解剖實驗室以及網絡上有大量的解剖學相關視頻動畫資源，甚至還可以進行人機互動，按照需要自由放大或縮小畫面，可以在不同的角度觀察腦干腦神經核的形態與位置，這種展示的效果也同樣是全方位的、立體的，視覺和聽覺沖擊性也是非常強的。另外，教師也可以制作微課視頻分享給學生，拉近教師與學生的距離。動畫與視頻信息量都是非常豐富的，學生非常容易也非常樂于接受，教師精心選取的視頻動畫資源能迅速吸引學生的注意力和激發學生的學習興趣。在互聯網時代，大部分學生有電腦與智能手機，學生獲取這些資源的途徑非常多，教師應該積極鼓勵學生課后充分利用好這些資源，積極主動地對知識進行學習與探討，加強理解與記憶。

4 學會歸納總結，分類記憶

4.1 最常見的，按性質分類

（1）一般軀體運動核，4對，支配眼外肌和舌肌。（2）特殊內臟運動核，4對，支配鰓弓衍化而來的骨骼肌。（3）一般內臟運動核，即副交感神經核，4對，支配平滑肌、心肌的運動及腺體的分泌。（4）一般內臟感覺核，1對，接受內臟和心血管的一般感覺。（5）特殊內臟感覺核，接受味覺信號。（6）一般軀體感覺核，3對，接受頭面部和口鼻黏膜的一般感覺。（7）特殊軀體感覺核，2對，接受平衡覺和聽覺的信號。

4.2 按其連接的腦神經的分布位置分類

（1）分布到眼的，支配骨骼?。ㄑ矍蛲饧。┻\動的是動眼神經核、滑車神經核、展神經核；支配平滑肌運動的是動眼神經副核；管理一般感覺的是三叉神經感覺核；支配淚腺分泌的是上泌涎核。（2）分布到面部的，支配咀嚼肌的是三叉神經運動核；支配表情肌的是面神經核；管理面部一般感覺的是三叉神經中腦核、三叉神經腦橋核、三叉神經脊束核，其分別管理咀嚼肌的本體感覺、頭面部的觸壓覺、頭面部的痛溫覺。這里要特別注意的地方，就是面神經核的上部支配的是瞼裂以上的表情肌，面神經核的下部支配的是瞼裂以下的表情肌，而上部與下部受皮質核束的支配方式是不一樣的，因此，核上癱與核下癱患者表情肌癱瘓的表現形式會有所不同，這為后面學習傳導通路打下基礎。（3）分布到大唾液腺，控制腮腺的是下泌涎核，控制舌下腺和下頜下腺的是上泌涎核。（4）分布到舌，支配舌肌運動的是舌下神經核；管理舌一般感覺的是三叉神經感覺核及孤束核下部；管理舌的味覺的是孤束核上部。（5）分布到耳的為前庭神經核（平衡覺）、蝸神經核（聽覺）、三叉神經運動核（支配鼓膜張肌）、面神經核（支配鐙骨?。＃?）分布到頸部支配部分頸部肌肉的是疑核與副神經核。（7）分布到胸腹內臟，支配平滑肌運動和引起腺體分泌的是迷走神經背核；管理內臟感覺的是孤束核下部。通過分類記憶，結合各神經核的性質，學生可以牢固掌握這部分內容，還可以為腦神經的學習打下基礎。

4.3 按其連接的腦神經進行分類

大部分腦神經核會與其所連接的腦神經同名，比如動眼神經核連接動眼神經，三叉神經腦橋核連接三叉神經，面神經核連接面神經等，動眼神經副核、展神經、滑車神經核等亦是如此。但有些神經核并沒有帶腦神經的字樣卻屬于腦神經核，這一點需要提醒學生特別注意，例如，疑核、上泌涎核、下泌涎核、孤束核等雖然沒有明顯的文字表明其參與組成腦神經，但也屬于腦神經核[4]。腦干腦神經核一共有18對，腦神經有12對，但與腦干相連的腦神經只有10對，另外2對分別與端腦和間腦相連。這就表明并不是一對腦神經核就會單純與一對腦神經相連，而是有的腦神經會連接兩個或兩個以上的腦神經核，當然也有一對神經核與兩對或兩對以上腦神經相連的情況。其分類總結如下：一對多（一對腦神經核連接多對腦神經，疑核連接的腦神經有舌咽神經、迷走神經與副神經；三叉神經脊束核接受三叉神經、面神經、舌咽神經與迷走神經的感覺纖維；孤束核接受面神經、舌咽神經與迷走神經的感覺纖維）；多對一（多對腦神經核共同連接一對腦神經）以及一對一（一對腦神經核連接一對腦神經）。“多對一”的情況就說明一支腦神經可能由兩種或兩種以上不同性質的神經核所發出的纖維組成，這就可以解釋為什么有的腦神經是混合性神經的原因，反過來講，混合性腦神經必然與兩個或兩個以上的腦神經核相連。這也是混合性腦神經的分布情況比較復雜的原因之一。

4.4 按位置分類

（1）分布于延髓的有副神經核、舌下神經核、疑核、迷走神經背核、前庭神經核、下泌涎核，孤束核與三叉神經脊束核可貫穿延髓與腦橋；（2）分布于腦橋的有展神經核、面神經核、上泌涎核、三叉神經運動核、三叉神經腦橋核；（3）分布于中腦的有滑車神經核、三叉神經中腦核、動眼神經核與動眼神經副核。

5 與腦神經內容合并講授

腦神經核與腦神經的內容并不是孤立的，而是一個有機的整體，兩者應該是緊密相連的，結合講授能讓學生更好地理解，把碎片化的知識進行整合，減輕學生的心理壓力。如動眼神經核與動眼神經副核，書本均有介紹其支配眼肌，這個時候可以合并講述動眼神經，介紹動眼神經具體支配什么眼?。辉俦热缛嫔窠浉杏X核與三叉神經運動核發出的纖維就形成混合性質的三叉神經，接著講述三叉神經具體管理什么位置的感覺和支配什么部位的肌肉；講授到面神經核的時候，可以與表情肌進行拓展聯系；講授到前庭神經核與蝸神經核的時候，可以聯系到前面所學的前庭蝸器，其他內容亦可舉一反三，從而把知識化整為零、前后連貫，使知識一體化、系統化。

6 適當聯系臨床知識

人體解剖學教學與臨床相結合，可以提高學生的學習興趣、自主學習能力、邏輯推理能力、綜合分析能力、知識運用能力等。從學生對課堂的反映可以看出，學生對臨床知識有著強烈的求知欲，他們渴望教師能帶給他們更多的新鮮內容，教師應抓住學生的這一心理，在課堂中適當加入臨床知識，可以采用以問題為中心的教學法、案例教學法等，活躍課堂氣氛，提高教學效果。比如內斜視、外斜視、面癱、三叉神經痛、舌癱、味覺障礙等，都是臨床上常見且學生感興趣的疾病，教師可根據教學內容進行適當介紹。另外，腦干損傷或病變的臨床表現比較復雜，教師可以通過講解腦干病變的具體位置，然后聯系這個位置的神經核，讓學生去理解其所出現的臨床表現。不同性質的腦神經核的排列是有一定規律的，即從內側到外側分別是一般軀體運動核、特殊內臟運動核、一般內臟運動核、一般和特殊內臟感覺核、一般軀體感覺核與特殊軀體感覺核，但它們又不像脊髓那樣形成機能柱，而是斷續分散在腦干的不同位置。因此腦干內側或外側的損傷，抑或是延髓、腦橋還是中腦的損傷，表現就有可能不一樣，一個以運動障礙為主，一個以感覺障礙為主。比如延髓內側綜合征，延髓的內側有舌下神經核，因此會有舌肌癱瘓的表現；而延髓外側綜合征，因延髓外側分布有三叉神經脊束核、疑核、前庭神經核等，因此這類患者會有頭面部感覺障礙、喉肌麻痹、平衡覺障礙、眩暈并伴有眼球震顫等表現；再如腦橋背側綜合征，因為腦橋背側分布有展神經核、面神經核、前庭神經核、三叉神經脊束核等，因此這類患者會出現外直肌癱瘓、表情肌癱瘓、眩暈并伴有眼球震顫、頭面部感覺障礙等臨床表現。要注意的是，不同部位的損傷可能會有一些臨床表現是相同的，因此要通過其他表現或完善相關檢查來加以鑒別。通過有趣的臨床案例，結合教師富有感染力的語言講述，相信會使一堂課變得生動起來。

7 結合對分課堂教學法進行教學

筆者近年來將對分課堂教學法運用到系統解剖學教學中，收到了良好的教學效果。對分課堂教學模式注重對學生創新精神與思維能力的培養，使學生能主動參與到學習中來，營造輕松愉快的教學氛圍。在講授本節內容時運用此教學法，學生能表達自己的想法，小組成員間能發現核心問題所在，學習成績也能得到一定提高。

8 加入思政元素，提升職業素養

在教學中加入思政元素，是貫徹黨的教育方針，順應高校教育教學改革趨勢的具體形式。例如提到疑核的時候，向學生解釋為什么叫“疑核”？是因為在剛開始發現這個核團的時候尚不清楚它的功能，存在著許多的疑惑，但它又很重要，于是就起名為“疑核”，并沿用至今。現在對其的功能已經研究得比較清楚了。由此鼓勵學生，要有探索與研究精神，開發醫學未知的領域，讓“疑”不再“疑”。再如神經核分布于各個位置，承擔著相應的功能，彼此之間又相互聯系與影響，就如同今后的臨床工作中，每個人處于不同的工作崗位，各司其職，但同時大家又分工合作，借助團隊的力量，為解除患者的病痛而不懈努力。