早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案在卵巢正常反應患者中的應用效果比較

馬紫瑋，南 燕，王 慧，于 蓮，李玉潔

(新鄉醫學院第三附屬醫院生殖醫學科，河南 新鄉 453003)

隨著社會飛速發展，女性角色發生轉變，面對生活及精神雙重壓力，女性生育能力也受到了影響，不孕癥發生率逐年上升，成為繼腫瘤及心血管疾病的第三大疾病[1]。輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)是治療不孕不育的重要治療手段，而提高不孕癥患者的妊娠率是ART的難題之一。控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是體外受精/單精子卵泡胞質內注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的基礎，選擇合適的促排卵方案不僅可以改善患者的獲卵情況及胚胎質量，還可能影響其妊娠結局。促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotrophin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant)方案與促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrop-releasing hormone agonist，GnRH-a)方案是2種常用的促排卵方案，既往卵巢正常反應(normal ovarian response，NOR)患者多應用激動劑促排卵方案，隨著拮抗劑促排卵方案的不斷發展完善，目前拮抗劑促排卵方案在NOR患者中也取得良好的效果。但目前2種方案的臨床效果存在爭議。有研究表明，早卵泡期長效長方案可以改善盆腔內環境及子宮內膜容受性，提高新鮮周期著床率及妊娠率[2]；但也有很多學者認為，拮抗劑促排卵與激動劑促排卵方案具有相似的妊娠率[3-4]。基于此，本研究通過比較早卵泡期長效長方案與拮抗劑促排卵方案在NOR患者COH過程中的臨床指標、新鮮胚胎移植周期及首次凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)周期臨床結局，探討這2種促排卵反應在NOR患者中應用的臨床效果，以期為臨床NOR患者行IVF/ICSI-ET助孕中COH方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2021年1月于新鄉醫學院第三附屬醫院生殖醫學科行IVF/ICSI-ET助孕治療的NOR患者為研究對象。病例納入標準：(1)促排卵方案采用早卵泡期長效長方案或拮抗劑方案；(2)卵巢儲備功能良好，即竇卵泡數6～15枚，抗苗勒管素 1.1～4.4 μg·L-1，基礎血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)<10 U·L-1；(3)年齡≤35歲；(4)既往無卵巢低反應或高反應的體外受精周期取消史。排除標準：(1)夫妻任一方染色體異常；(2)多囊卵巢綜合征患者；(3)合并糖尿病、甲狀腺功能異常等其他代謝性疾病者；(4)畸形子宮患者；(5)患有卵巢腫瘤等腫瘤疾病患者。本研究共納入241 例NOR患者，根據促排卵方案分為長效長方案組和拮抗劑方案組。長效長方案組164例，年齡23～35(30.18±3.38)歲，不孕年限 0.5～15.0(3.81±3.00)a，體質量指數(body mass index，BMI)15.6～30.4(23.04±3.49)kg·m-2，月經期2～5 d基礎性激素水平：FSH 2.7～9.8(8.67±4.88)U·L-1，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)0.6～14.0(4.07±1.98)U·L-1，雌二醇(estradiol，E2)12.6～91.0(37.83±16.06)ng·L-1，黃體酮(progesterone，P)0.41～7.90(0.99±0.83)μg·L-1，AFC 6～15(12.51±3.97)枚。拮抗劑方案組77例，年齡25～35(30.86±2.91)歲，不孕年限0.17～15.0(4.18±3.39)a，BMI 19.0～31.4(23.95±3.38)kg·m-2，月經期2～5 d基礎性激素：FSH 3.1～9.87(8.37±2.54)U·L-1，LH 0.2～11.48(4.00±1.45)U·L-1，E216.0～82.5(37.81±15.07)ng·L-1，P 0.24～4.73(0.94±0.79)μg·L-1，AFC 6～15(11.39±5.49)枚。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎性激素水平及AFC比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經新鄉醫學院第三附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 促排卵方案

1.2.1 長效長方案組患者行早卵泡期長效長方案，具體治療措施：患者于月經周期第2～4天，根據陰道超聲及性激素檢查在早卵泡期單次皮下注射3.75 mg長效GnRH-a[輝凌制藥(中國)有限公司，進口藥品注冊證號 H20140123]，注射28～40 d達到降調標準(FSH<5 U·L-1，LH<1 U·L-1，E2<30 ng·L-1，陰道超聲檢測卵泡直徑3～5 mm)[5]后每日皮下注射注射用重組人促性腺激素(gonadotrophin，Gn)(默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號 S20160039)促排卵，Gn起始劑量依據患者年齡、BMI或既往周期使用藥物情況決定。注射Gn 4 d后應用陰道超聲觀察卵泡發育情況，并檢測血FSH、LH、E2、P水平，酌情調整Gn注射劑量，之后間隔1～3 d監測以上指標，依據卵泡大小及血激素水平調整Gn注射劑量直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)注射日(HCG日)。當2～3個主導卵泡直徑≥18 mm、3個優勢卵泡直徑≥17 mm或≥16 mm卵泡超過60%時，結合血E2水平給予重組HCG(默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號 S20130091)250 μg 聯合HCG(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字 H34023585)2 000 U進行扳機，36～38 h后行超聲引導下穿刺取卵術。

1.2.2 拮抗劑方案組患者行拮抗劑促排卵方案，具體治療措施：患者于月經周期第2～3天開始每日皮下注射Gn，Gn起始劑量依據年齡、BMI或既往周期使用藥物情況決定。4～5 d后開始監測卵泡發育及血FSH、LH、E2、P水平，酌情調整Gn劑量，于Gn注射第5～6 天或優勢卵泡直徑達12～14 mm或LH≥10 U·L-1時每日皮下注射短效GnRH-ant(默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號 H20140476)0.25 mg直至HCG日，依據卵泡監測情況及血激素水平及時調整Gn用量。當2個主導卵泡直徑≥18 mm 或3個主導卵泡直徑≥17 mm時結合E2和P水平，使用重組HCG 250 μg 聯合HCG 2 000 U進行扳機，34～36 h后行超聲引導下穿刺取卵術。

1.3 受精和胚胎移植2組患者取卵后根據男方精液質量或既往周期治療情況選擇合適的受精方式。根據胚胎發育情況，在受精后第3天進行卵裂期胚胎移植，2組患者共行新鮮胚胎移植137例，其中長效長方案組移植119例，拮抗劑方案組移植18例。不符合新鮮移植標準者行全胚冷凍，然后行FET；首次行FET(包括全胚冷凍后首次解凍移植周期和新鮮胚胎移植未孕后首次解凍移植周期)共162例，其中長效長方案組95例，拮抗劑方案組67例。移植后給予地屈孕酮片[荷蘭蘇威制藥(上海)有限公司，進口藥品注冊證號 H20170221]10 mg口服，每日2次；黃體支持采用黃體酮陰道緩釋凝膠(默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號 H20140552)陰道給藥，每日1次，共 14 d。胚胎移植后14 d，查血HCG>5 U·L-1為生化妊娠，35 d陰道超聲檢查見宮腔內孕囊為臨床妊娠。

1.4 觀察指標

1.4.1 促排卵指標(1)Gn總量及Gn天數：統計促排卵期間Gn使用總量及Gn使用天數；(2)HCG日內膜厚度：于HCG日應用Prosound SSD-3500彩色超聲診斷儀(上海阿洛卡醫用儀器有限公司)檢測子宮內膜厚度；(3)HCG日LH、E2、P水平：于HCG日應用Access全自動微粒子化學發光免疫系統(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測患者空腹靜脈血LH、E2、P水平。(3)記錄獲卵數、第2次減數分裂(metaphase Ⅱ，MⅡ)卵母細胞數、雙原核(double pronucleus，2PN)數、可移植胚胎數、優質胚胎數，計算優質胚胎率(優質胚胎數/2PN數×100%)。

1.4.2 新鮮胚胎移植周期臨床結局指標統計2組患者全胚冷凍周期數、取消周期數、中重度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)發生例數、孕囊數、生化妊娠周期數、臨床妊娠周期數、早期流產例數、持續妊娠(妊娠≥20周)數、活產(單胎、雙胎及雙胎以上活產均記為1次活產)數，計算全胚冷凍率、周期取消率、中重度OHSS發生率、胚胎著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、持續妊娠率、活產率。全胚冷凍率=全胚冷凍周期數/有可移植胚胎的周期數×100%，周期取消率=取消周期數/啟動周期治療的周期數×100%，中重度OHSS發生率=中重度OHSS發生例數/啟動周期數×100%，胚胎著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%，生化妊娠率=生化妊娠周期數/移植周期數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，早期流產率=早期流產例數/臨床妊娠周期數×100%，持續妊娠率=妊娠≥20周周期數/胚胎移植周期數×100%，活產率=活產數/胚胎移植周期數×100%。

1.4.3 FET周期實驗室及臨床結局指標(1)FET日內膜厚度：FET周期移植當天應用Prosound SSD-3500彩色超聲診斷儀(上海阿洛卡醫用儀器有限公司)檢測子宮內膜厚度；(2)計算FET周期中胚胎著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產率、持續妊娠率、活產率，按“1.4.2”項相關計算公式計算。

2 結果

2.1 2組患者COH過程中臨床指標比較結果見表1。長效長方案組Gn天數、HCG日內膜厚度、獲卵數、MⅡ卵數、2PN數、可移植胚胎數、優質胚胎數均顯著高于拮抗劑方案組，HCG日LH值顯著低于拮抗劑方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；長效長方案組與拮抗劑方案組Gn總量、HCG日E2水平、HCG日P水平、優質胚胎率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者COH過程中臨床指標比較

2.2 2組新鮮胚胎移植周期臨床結局指標比較結果見表2。長效長方案組全胚冷凍率顯著低于拮抗劑方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；長效長方案組與拮抗劑方案組中重度OHSS發生率、周期取消率、胚胎著床率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產率、持續妊娠率及活產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組新鮮胚胎移植周期臨床結局指標比較

2.3 2組患者首次FET周期臨床結局指標比較結果見表3。長效長方案組與拮抗劑方案組FET日內膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率、早期流產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；長效長方案組胚胎著床率顯著高于拮抗劑方案組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者首次FET周期臨床結局對比

3 討論

ART臨床工作中根據卵巢反應性選擇合適的COH 可以保證促排卵治療效果并減少促排卵過程中的并發癥。既往NOR患者多采用GnRH-a方案，早卵泡期長效長方案是臨床上常用的GnRH-a方案；近年來，有研究表明，GnRH-ant方案可應用于NOR患者并獲得與GnRH-a方案相似的臨床結局[3-4]。但是，目前2種方案應用于NOR患者的效果仍存有爭議。

早卵泡期長效長方案是于卵泡早期應用長效GnRH-a進行垂體降調節，使用初期GnRH-a與促性腺激素釋放激素受體結合，可促進垂體短期內分泌FSH、LH，產生“flare-up”效應；而且GnRH-a半衰期長，隨著促性腺激素釋放激素受體對GnRH-a敏感性逐漸減弱，患者的垂體功能也逐漸被抑制，內源性Gn分泌減少，從而避免早發LH峰的出現，達到降調效果，在避免卵巢黃素化的同時增加卵泡的募集[6-7]。此時，添加外源性Gn可促進同期募集卵泡同步發育，但也會降低對Gn的敏感性，增加Gn用量[8]。研究表明，高濃度的LH可使卵泡閉鎖，垂體的降調節作用可以降低GnRH-a方案中的LH水平，減少卵泡閉鎖，增加Gn用量及Gn使用天數，增加獲卵數及MⅡ卵母細胞數[9]；且可通過降低白細胞介素-1、白細胞介素-8、血管內皮生長因子水平，改善卵母細胞及胚胎質量[10-11]。有學者提出，卵泡期單劑量GnRH-a注射可誘導子宮內膜表達整合素，改善子宮內膜容受性，有利于胚胎著床[12]。拮抗劑方案同樣于早卵泡期應用外源性Gn促進卵泡募集及生長，但不涉及垂體降調節，早期內源性FSH的分泌使卵泡發育同步性欠佳；GnRH-ant與內源性促性腺激素釋放激素競爭結合促性腺激素釋放激素受體，可迅速抑制LH，并無“flare-up”效應，可縮短周期治療時間、減少并發癥。但有研究報道，應用GnRH-ant會影響子宮內膜容受性[13-14]，其原因可能與子宮內膜間質細胞表達的同源框基因A10(homeoboxA10,HOXA10)有關。HOXA10是子宮內膜容受性的標志物，有研究發現，GnRH-a方案中子宮內膜中的HOXA10表達顯著高于GnRH-ant方案[15]。本研究結果顯示，長效長方案組患者COH過程中的Gn天數、HCG日內膜厚度、獲卵數、MⅡ卵母細胞數、2PN數、可移植胚胎數、優質胚胎數均顯著高于拮抗劑方案組，HCG日LH值顯著低于拮抗劑方案組；而長效長方案組與拮抗劑方案組患者Gn用量、HCG日E2水平、HCG日P水平、優胚率比較差異無統計學意義；這與既往研究結果一致[8-9]。以上結果說明，早卵泡期長效長方案于卵泡早期應用長效GnRH-a進行垂體降調節可降低HCG日LH值，但增加了Gn天數；另外，早卵泡期長效長方案通過降低卵泡液中炎癥細胞因子水平增加了卵母細胞、胚胎數量并改善了子宮內膜容受性[11,16]，從而可獲得較高的獲卵數、MII卵母細胞數、2PN數、可移植胚胎數及優質胚胎數。

既往對于早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案應用于NOR患者的著床率、妊娠率等研究結果有爭議，如：YANG等[17]一項納入11項研究的Meta分析指出，早卵泡期長效長方案組患者的臨床妊娠率和胚胎種植率、活產率均高于拮抗劑方案組；但YING等[8]研究報道，拮抗劑與激動劑方案對于NOR患者可產生相似的妊娠率。本研究結果顯示，長效長方案組與拮抗劑方案組患者的周期取消率、胚胎著床率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產率、持續妊娠率及活產率比較差異均無統計學意義，說明2種方案均適用于NOR不孕癥人群且不會影響其妊娠率。OHSS是促性腺激素誘發排卵過程中的醫源性并發癥。激動劑方案中同步性發育卵泡數目多、促排時間長等是誘發OHSS的因素之一。有研究指出，拮抗劑方案可通過較少刺激天數及Gn用量來減少OHSS的發生[18]。但本研究結果顯示，長效長方案組與拮抗劑方案組患者中重度OHSS發生率比較差異并無統計學意義，與李娜[19]研究結果一致；說明，現臨床階段拮抗劑方案可降低OHSS發生率的觀點尚未達成共識，仍需大樣本、多中心研究證實。此外，本研究結果顯示，長效長方案組患者全胚冷凍率顯著低于拮抗劑方案組，這可能是因為拮抗劑方案中出現子宮內膜不同步、早發LH峰或者P水平提前升高等情況而取消新鮮移植[20]，從而使全胚冷凍率高于早卵泡期長效長方案組。

本研究對2種方案中行全胚冷凍患者首次FET周期的臨床結局的指標進行了比較，結果顯示，長效長方案組與拮抗劑方案組患者FET日內膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率、早期流產率比較差異均無統計學意義，這與既往XIA等[10]和WANG等[21]的研究結果一致。這說明，NOR患者應用早卵泡期長方案或拮抗劑方案時并不影響后續FET周期的臨床結局。本研究結果也發現，長效長方案組中胚胎著床率高于拮抗劑方案組，考慮可能是長效長方案通過垂體降調節作用改善了卵母細胞及胚胎質量從而提高凍融周期的胚胎著床率；且本研究中早卵泡期長效長方案中優質胚胎數多于拮抗劑方案組也證實了這一點。

綜上所述，早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案均適用于NOR患者，且新鮮周期及凍融周期中的妊娠結局并無明顯差異。拮抗劑方案中Gn使用天數少、周期短，患者依從性好，可節約患者的時間成本及經濟成本，但其獲卵及優質胚胎數少于早卵泡期長效長方案，全胚冷凍率高、新鮮移植機會少；早卵泡期長效長方案雖延長周期治療時間，但并未增加中重度OHSS的發生率且在改善胚胎質量及子宮內膜容受性方面有優勢。因此，對于NOR患者可優先選擇拮抗劑方案，若既往取卵周期中胚胎質量即子宮內膜容受性欠佳時可考慮選擇早卵泡期長效長方案。