加速康復外科理念在行脊柱融合術腰椎退行性疾病患者護理中的應用

李碧波，劉 濤，李 娜

(新鄉市中心醫院骨科，河南 新鄉 453000)

腰椎退行性疾病是臨床常見的脊椎疾病，可壓迫神經，引起腰痛、下肢放射痛等癥狀，嚴重時甚至會降低下肢肌力，導致下肢功能障礙，對患者日常生活產生不良影響[1]。對于保守治療無效的腰椎退行性疾病患者，臨床常采用脊柱融合術治療，其可快速緩解患者的臨床癥狀，但手術不可避免地會對患者產生一定的創傷，加之術后需長時間制動，易引發多種并發癥[2]。因此，術后及時采取規范、科學的干預措施顯得尤為重要。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循證醫學證據，在圍手術期采取多項優化護理措施，以減輕患者應激反應，降低術后并發癥發生率的護理模式[3]。目前，ERAS理念在胃腸外科、肝膽外科、婦科等應用廣泛，并取得了良好的效果[4-5]。本研究旨在探討ERAS理念在腰椎退行性疾病手術患者護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年12月新鄉市中心醫院收治的96例腰椎退行性疾病患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合腰椎退行性疾病診斷標準[6]；(2)有腰痛、下肢放射痛、下肢麻木癥狀；(3)經保守治療3個月以上無效，均行脊柱減壓融合術治療；(4)術后生命體征平穩，可耐受早期康復干預。排除標準：(1)有腰椎結核、腰椎間隙感染等病史；(2)有腰椎手術史；(3)合并認知障礙或精神疾病；(4)合并嚴重的心、肺疾病。本研究共納入腰椎退行性疾病患者96例，依據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組：男32例，女16例；年齡48～69(55.82±3.78)歲，體質量指數18～26(21.84±1.63)kg·m-2；血壓：收縮壓92～148(122.63±7.52)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓64～96(79.73±6.81)mm Hg；疾病類型：腰椎椎管狹窄癥14例，腰椎間盤突出癥23例，腰椎滑脫7例，腰椎失穩4例；病變節段：腰4、5節段30例，腰5、骶1節段18例。對照組：男34例，女14例；年齡47～70(56.32±3.86)歲，體質量指數18～27(21.73±1.70)kg·m-2；血壓：收縮壓95～146(122.40±7.61)mm Hg，舒張壓63～98(79.62±6.96)mm Hg；疾病類型：腰椎椎管狹窄癥13例，腰椎間盤突出癥25例，腰椎滑脫6例，腰椎失穩4例；病變節段：腰4、5節段28例，腰5、骶1節段20例。2組患者的性別、年齡、體質量指數、血壓、疾病類型、病變節段比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 圍手術期護理措施

1.2.1 對照組患者給予常規護理干預。醫護人員在術前向患者講解腰椎退行性疾病相關知識、手術目的及相關注意事項；囑咐患者術前12 h禁食，術前8 h禁飲；手術當日留置尿管，并于術后5 d時拔除；術后去枕平臥，密切關注患者各項生命體征，并依據患者疼痛情況給予止痛藥物，待胃腸道功能恢復、肛門排氣后進食；麻醉清醒2 h后囑咐患者進行軸線翻身，術后第2天行膝、髖關節屈伸活動鍛煉，如直腿抬高動作；連續干預至患者出院，出院后行“5點支撐”或“小燕飛”等動作鍛煉腰背肌功能，直至術后3個月。

1.2.2 觀察組患者給予ERAS護理干預。(1)術前護理：醫護人員詳細了解患者的飲食、營養狀況等，全面評估患者的身體狀況，告知其手術流程、術后可能出現的問題及應對措施，教會患者佩戴腰圍的正確方法，并指導其如何在腰圍保護下進行側臥、軸線翻身、側臥起身；同時，通過交談、詢問的方式了解患者的心理情況，并向其介紹治療成功的案例，增強其治療信心，緩解焦慮、煩躁等情緒，確保各項護理操作能夠順利實施；術前6 h禁食；術前2 h，口服50 g·L-1葡萄糖溶液200 mL，給予鎮痛藥物實施超前鎮痛干預；術前30 min預防性使用廣譜頭孢類抗生素以預防感染。(2)術中護理：手術室溫度調整至25～26 ℃，為患者鋪設保溫毯，術中所使用的清洗液、靜脈途徑輸入的液體均加熱至37 ℃，以減少患者體溫流失；術中正確評估患者的血容量，嚴格控制液體輸入量，避免液體輸入過少灌注不足而引起急性腎損傷，同時避免液體輸入過多而引起肺水腫、心功能不全等。(3)術后護理：術后給予多模式鎮痛，如口服非甾體類、阿片類藥物及靜脈自控鎮痛等；術后鼓勵患者盡早進食、早期進行康復鍛煉，針對無明顯不適癥狀的患者，術后2 h飲用10 mL溫開水，術后4 h食用清淡、易消化的流質食物，遵循少量多次的進食原則，避免引起嗆咳，術后第2天可恢復正常飲食，注意多食用富含蛋白質、纖維素的食物，確保營養充足；麻醉清醒2 h后協助患者進行沿軸線翻身，督促患者進行擴胸運動、關節屈伸運動、踝泵運動等，根據患者耐受情況決定鍛煉時長；術后第2天輔助患者進行雙下肢直腿抬高訓練，每日 2～3次，降低神經根粘連發生率；術后第3天輔助患者進行雙下肢股四頭肌訓練，評估其神經根狀況，結合腰椎X線檢查判斷是否能夠佩戴腰圍起床活動，確定可以起床后協助患者坐起，若未出現心慌、暈厥等，可協助患者站立，每次5～10 min，每日2次，連續干預至患者出院，出院后行“5點支撐”或“小燕飛”等動作鍛煉腰背肌功能，直至術后3個月。

1.3 觀察指標(1)記錄2組患者的手術時間、術中出血量、首次下床時間和住院時間。(2)疼痛程度：分別于麻醉清醒后、術后第2天采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估患者疼痛程度，總分0～10分，評數越高表示患者疼痛越嚴重。(3)腰椎功能：分別于干預前、術后第7天采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能評分量表[8]評估2組患者的腰椎功能，該量表包含日?；顒邮芟?14分)、臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、膀胱功能(-6～0分)4個維度，總分29分，評分越高表示腰椎功能越好。(4)腰椎功能障礙：分別于干預前、術后第7天采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[9]評估2組患者腰椎功能障礙情況，該問卷包括生活自理、步行、提物、疼痛的強度等10個問題，每個問題分為6個選項，分別計0～5分；總分=所得分數/最高可能得分×100%，評分越高表示腰椎功能障礙越嚴重。(5)焦慮癥狀：分別于干預前、術后第7天采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10]評估2組患者的焦慮癥狀，該表包含20個條目(其中5個條目為反向計分題)，采用4級評分法進行評分，50分為分界值，評分越高表示焦慮癥狀越重。(6)并發癥：記錄2組患者術后并發癥發生情況。(7)護理質量：術后第7天采用自制護理質量量表評估2組的護理質量，量表包括健康教育、護理態度、責任心、專業技能、心理護理5個維度，每個維度20分，總分100分，評分越高表示護理質量越佳。

2 結果

2.1 2組患者的手術時間、術中出血量、首次下床時間和住院時間比較結果見表1。2組患者的手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者首次下床時間和住院時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者的手術時間、術中出血量、首次下床時間和住院時間比較

2.2 2組患者麻醉清醒后和術后第2天VAS評分比較結果見表2。2組患者術后第2天VAS評分顯著低于麻醉清醒后，差異有統計學意義(P<0.05)；麻醉清醒后、術后第2天觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者VAS評分比較

2.3 2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較結果見表3。干預前2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與干預前比較，術后第7天2組患者腰椎功能JOA評分顯著升高，ODI、SAS評分顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第7天，觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組，ODI、SAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者腰椎功能JOA、ODI、SAS評分比較

2.4 2組護理質量評分比較結果見表4。觀察組護理質量總分及健康教育、護理態度、責任心、專業技能、心理護理評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 2組護理質量評分比較

2.5 2組患者并發癥比較觀察組患者出現神經根癥狀1例，并發癥發生率為2.08%(1/48)；對照組患者出現壓瘡2例，下肢深靜脈血栓形成1例，煩躁2例，神經根癥狀3例，并發癥發生率為16.67%(8/48)；觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.414，P<0.05)。

3 討論

腰椎退行性疾病致病因素較多，包括自然老化、長期缺乏鍛煉所致的肌肉弱化、長期異常應力所致的腰肌勞損及遺傳因素等，退變組織可對局部神經、周圍韌帶、纖維環外周等產生壓迫，造成腰腿痛、坐骨神經痛、間歇性跛行等，嚴重影響患者的生活質量[11-12]。脊柱減壓融合術是臨床治療腰椎退行性疾病的重要方式，可有效解除腰椎間壓力，恢復脊柱的穩定性，但手術時間較長，對患者的創傷較大，且易引起各種并發癥[13]。因此，積極采取有效的護理干預措施十分必要。

常規護理多關注于監測術后患者的各項生命體征，術后康復意識相對薄弱，導致部分患者術后恢復緩慢，影響手術治療效果。ERAS理念是利用循證醫學證據優化的多種護理措施，以減輕患者圍手術期可能出現的不適癥狀，減少術后并發癥，促進術后機體康復的一種護理理念[14-15]。本研究結果顯示，觀察組患者的首次下床時間、住院時間均顯著短于對照組。ERAS護理打破術前12 h禁食、術前8 h禁飲的傳統觀念，要求患者在術前2 h口服適量的葡萄糖溶液，可在一定程度上緩解長時間禁食所致的生理應激反應；此外，ERAS護理鼓勵患者術后在無明顯不適癥狀情況下早期飲水、進食，有助于促進患者的胃腸道功能恢復，增強患者機體免疫功能，加快術后機體康復速度；ERAS護理還注重手術過程中對患者體溫的保護，通過調節手術室溫度、鋪設保溫毯、加熱術中清洗液和靜脈輸入液體等方式減少患者體溫的流失，促進患者術后機體康復，有利于患者盡早下床活動，縮短住院時間。

手術疼痛是腰椎退行性疾病手術患者常見的應激反應，往往會限制患者活動，引起壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發癥[16]。因此，積極給予鎮痛措施尤為重要。本研究中觀察組術前應用超前鎮痛，術后應用多模式鎮痛；對照組術前未行超前鎮痛，術后疼痛時口服非甾體類藥物，疼痛明顯時肌注阿片類藥物；結果顯示，2組患者術后第2天疼痛VAS評分顯著低于麻醉清醒后，麻醉清醒后、術后第2天觀察組患者疼痛VAS評分均顯著低于對照組，提示ERAS護理給予患者術前2 h鎮痛藥物進行超前鎮痛、術后多模式鎮痛可有效降低患者術后疼痛程度。JOA、ODI評分是評估腰椎功能、腰椎功能障礙的常用指標，可準確判斷腰椎退行性疾病患者的腰椎功能恢復情況[17-18]。本研究結果顯示，術后第7天，2組患者腰椎功能JOA評分顯著升高，ODI、SAS評分顯著降低；觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組，ODI、SAS評分顯著低于對照組；且觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組；提示ERAS護理可顯著改善腰椎退行性疾病手術患者的腰椎功能，減少并發癥。ERAS護理主張術前2 h使用鎮痛藥物實施超前鎮痛干預，可有效降低患者術后疼痛，有利于盡早進行活動，促進機體快速恢復，改善腰椎功能；此外，ERAS護理于術前30 min使用預防性抗生素，可有效降低患者術后肺部感染發生率。針對單節段脊椎減壓融合術的患者，若不存在嚴重內科疾病、重度骨質疏松等疾病通常無需長時間臥床休息[19]，患者術后早期進行康復干預有利于機體功能恢復[20]。ERAS理念鼓勵腰椎退行性疾病患者術后第2天即進行臥床功能鍛煉，并盡早下床活動，有助于腰部、下肢肌力恢復，促進腰椎功能恢復，并減少相關并發癥的發生。

本研究結果顯示，2組患者術后第7天 SAS評分顯著低于干預前，術后第7天觀察組患者SAS評分均顯著低于對照組，觀察組護理質量總分及健康教育、護理態度、責任心、專業技能、心理護理評分均顯著高于對照組；表明ERAS護理可有效減輕患者的焦慮情緒，提高護理質量。ERAS護理要求醫務人員術前積極與患者溝通，詳細了解其營養狀況、飲食、血壓、心率等情況，全面評估患者的身體狀況，并向其介紹手術流程及相關注意事項，讓患者與家屬對病情有一定的了解，同時向其分享治療成功的案例，減少患者緊張、煩躁、焦慮等不良情緒，增強治療信心[21]。ERAS護理為患者提供更加全面的護理干預，有助于獲得患者認可。

綜上所述，ERAS理念在腰椎退行性疾病手術患者護理中具有良好應用效果，可提高護理質量，有效減輕患者術后疼痛，有利于早期進行功能鍛煉，促進腰椎功能恢復，且降低并發癥發生率。