血清骨橋蛋白和D-二聚體水平對心肌梗死介入治療患者預后的影響

馬新豫

(駐馬店市中心醫院心內一科，河南 駐馬店 463000)

介入治療作為治療心肌梗死常用的手段，能夠疏通心肌梗死患者狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔，恢復心肌血流供應，降低患者病死率。但受炎癥、血栓等因素影響，患者術后仍有較大概率發生不良心血管事件，導致患者預后不良。目前，臨床上多通過影像學檢查評估患者不良心血管事件發生情況，但單純影像學檢查敏感度較差，需配合體征、生物學指標檢查等輔助診斷。血清骨橋蛋白(osteopontin，OPN)屬于氧化應激指標，其水平升高對機體心肌細胞的氧化應激性損傷具有促進作用[1]。莊蘭艮等[2]研究指出，OPN水平升高是2型糖尿病患者發生心血管疾病的獨立危險因素。血清D-二聚體(D-dimer，D-D)是反映人體凝血功能的一項指標，其水平升高提示血液處于高凝狀態，患者形成急性血栓風險較高[3]。還有研究指出，血清D-D在急性心力衰竭患者短期預后的預測中具有一定價值[4]。結合血清OPN和D-D在心血管疾病發生、進展中的作用機制，推測二者可能與心肌梗死患者介入治療預后有關。鑒于此，本研究探討血清OPN和D-D水平對心肌梗死患者介入治療預后的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月駐馬店市中心醫院收治的268例心肌梗死患者為研究對象，其中男195例，女73例；年齡42～69(54.67±6.76)歲；梗死部位：前壁76例，廣泛性前壁56例，前間壁47例，下壁59例，其他30例；合并癥：糖尿病121例，高血壓106例，高血脂143例。病例納入標準：(1)符合《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[5]中關于心肌梗死診斷標準，并經冠狀動脈造影檢查確診；(2)首次行經皮冠狀動脈介入治療；(3)發病時間<24 h；(4)適合再灌注治療，且存在溶栓禁忌證。排除標準：(1)合并凝血功能障礙；(2)合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤疾病；(3)合并全身感染性疾病；(4)近6個月存在其他心腦血管疾病；(5)心、肝、腎等重要器官功能障礙；(6)合并出血性疾病，無法進行抗凝治療；(7)嚴重鈣化病變，預擴張不充分。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者均行介入治療，治療前口服阿司匹林腸溶片(吉林長白山制藥股份有限公司，國藥準字H22023170)300 mg、硫酸氫氯吡格雷片(法國Sanofi Clir SNC公司，進口藥品注冊證號 H20150258)300 mg。于雙側腹股溝區、右臂進行消毒，采用局部麻醉，確定麻醉成功后進行穿刺，選取橈動脈，將鞘管沿導絲送至橈動脈，成功后回抽鞘管內血液，并采用肝素鹽水對鞘管進行封閉，預防血管內出現氣泡。將造影導管經導絲推進，進行冠狀動脈造影(造影前給予患者3 000 U肝素)，根據造影檢查結果明確冠狀動脈病變特征、性質。根據主動脈根部病變特征選擇指引導管，將指引導管放置好后追加100 U·kg-1肝素，將導絲沿此通路推送至血管遠端，選取合適的球囊(根據血管直徑選擇)，精確定位靶血管病變部位，行球囊擴張。若血管狹窄≥70%，則需置入支架，選擇相應的藥物洗脫支架；完成后再次進行冠狀動脈造影檢查，觀察血管再通情況，確定介入治療效果，效果良好即可完成治療。

1.2.2 檢測指標患者入院時采集空腹靜脈血10 mL，3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑 10 cm)，分離血清，BK-200全自動生物化學分析儀(山東博科生物產業有限公司)檢測血清OPN、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL-C)水平，采用免疫比濁法檢測血清D-D水平，采用電化學發光法檢測血清肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平，試劑盒均購自武漢明德生物科技股份有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3 臨床資料收集設計臨床資料調查表，詢問并記錄患者的相關資料，內容包括性別、年齡、發病至就醫時間、飲酒史(持續飲酒>5 a，其中男性每日飲酒量≥40 g，女性每日飲酒量≥20 g)、吸煙史[吸煙指數(每日吸煙支數×年數)≥0.5]、入院時血壓、入院時空腹血糖水平及入院時左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LEVF)。

1.2.4 預后評估方法及分組方法患者出院后均進行為期12個月的隨訪，分別于出院后1、3、6、9、12個月到院復查，觀察并記錄患者隨訪期間再發心肌梗死(經心電圖檢查確診為心肌再梗死)、嚴重心力衰竭(根據患者癥狀、體征，聯合心臟超聲檢查確診)、猝死(突然喪失意識、血壓、脈搏消失，心臟驟停，且存在嚴重缺氧、窒息情況)等不良心血管事件情況，并據此評估預后，將出現任1種以上事件的患者納入預后不良組；反之，則納入預后良好組。

2 結果

2.1 預后268例心肌梗死患者平均隨訪時間(6.32±1.24)個月，隨訪期間60例患者發生不良心血管事件(預后不良組)，208例患者未發生不良心血管事件(預后良好組)。

2.2 預后不良組與預后良好組患者臨床資料比較結果見表1。預后不良組與預后良好組患者的性別、年齡、發病至就醫時間、飲酒史、吸煙史、舒張壓、收縮壓、空腹血糖、LEVF及LDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。預后不良組患者血清中TG、TC、cTnI、OPN、D-D水平顯著高于預后良好組，HDL-C水平顯著低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 預后不良組與預后良好組患者臨床資料比較

2.3 影響心肌梗死患者介入治療預后的因素logistic回歸分析結果見表2。將2組患者臨床資料中差異有統計學意義的指標作為自變量，將心肌梗死患者介入治療的預后作為因變量進行logistic回歸分析，結果顯示，TG、TC、cTnI、OPN、D-D水平是心肌梗死患者介入治療預后的影響因素(P<0.05)，HDL-C水平與心肌梗死患者介入治療的預后無關(P>0.05)。

表2 影響心肌梗死患者介入治療預后因素logistic回歸分析

2.4 血清OPN、D-D水平預測心肌梗死患者介入治療預后的決策曲線結果見圖1。以凈收益率為縱坐標，高風險閾值為橫坐標，繪制決策曲線，結果顯示，當高風險閾值為0.0～1.0時，凈收益率>0.00時，有臨床意義，且高風險閾值越小，凈收益率越大，最大凈收益率為0.224；閾值在0.00～0.92時，聯合血清OPN和D-D水平的預測模型預測心肌梗死患者介入治療預后不良凈收益率高于單獨血清OPN或D-D檢測。

圖1 血清OPN和D-D水平預測心肌梗死患者介入治療預后的決策曲線

3 討論

介入治療雖可改善心肌梗死患者的臨床癥狀，但介入治療后仍可能存在再灌注損傷情況，增加患者術后不良心血管事件發生風險，導致預后不良。本研究中，268例心肌梗死患者中有60例發生不良心血管事件，占22.39%，與武金娥等[6]研究結論相似，可見心肌梗死患者介入治療預后不良發生率較高。因此，為改善患者預后，明確可能與心肌梗死患者預后相關的指標尤為重要。

既往臨床對心肌梗死治療預后的評估主要采用冠狀動脈造影檢查，作為指導治療、評估預后的有效手段，冠狀動脈造影實用價值較高，但冠狀動脈造影檢查存在一定創傷性，部分患者接受度不高，應用存在局限。因此，探尋與心肌梗死預后相關的生物學指標尤為重要。血脂異常作為心肌梗死發生、進展的影響因素，對患者預后具有一定影響，作為反映人體血脂情況的常用指標，TG、TC高表達可增加患者動脈粥樣硬化風險[7]。cTnI作為心肌損傷標志物，在心肌收縮過程中發揮重要作用。本研究初步比較上述指標，經logistic回歸分析顯示，TG、TC、cTnI水平是心肌梗死患者介入治療預后不良的影響因素。因心肌梗死患者多存在血脂異常、心肌損傷，臨床已將其作為心肌梗死的治療靶點，但治療效果仍不甚理想，導致預后不良。因此，臨床仍需探尋其他有關的生物學指標，以改善預后。

OPN是一種存在于細胞外基質中的多功能糖蛋白，由多種組織、細胞合成，在骨代謝、創傷愈合、炎癥、機體免疫等多種病理生理過程中發揮重要作用[8]。D-D是人體交聯纖維蛋白的降解產物，可反映人體纖維蛋白溶解功能[9]。本研究結果顯示，血清OPN和D-D水平是心肌梗死患者介入治療預后不良的影響因素。分析原因可能為：OPN能夠參與自身免疫反應、氧化應激損傷等過程，血清OPN水平高表達可促進心肌細胞凋亡，加重線粒體損傷，導致心肌細胞間質發生纖維化改變，誘導心室重塑[10]。同時，血清OPN水平升高可激活炎癥因子，促進心肌細胞的氧化應激損傷，增加心肌細胞間質代償性增生，導致預后不良[11]。黃干洪等[12]研究表明，急性心肌梗死患者介入治療后不良心血管事件的發生與血清OPN水平密切相關，與本研究結論一致，提示血清OPN可作為預測心肌梗死患者介入治療預后的有效指標。有研究指出，D-D水平與血栓負荷相關，其水平增高提示人體存在不穩定斑塊，即使經抗血小板治療，體內仍存在少量血小板，這些血小板可直接釋放凝血因子，大量凝血酶經正反饋效應被激活，增加機體缺血風險[13]。同時，血清D-D水平高表達多提示人體血液處于高凝狀態，可能發生血栓事件，導致血管閉塞，影響血液循環；另一方面，血管閉塞可促進炎癥因子分泌，加重內皮功能損傷，進而導致患者發生不良心血管事件，影響預后[14]。朱秀英等[15]研究表明，血清D-D水平可反映急性心肌梗死患者介入治療后心功能狀態，可作為預測患者預后的有效指標；該研究與本研究結論一致，提示血清D-D在心肌梗死患者介入治療預后預測中具有一定價值。

最后，本研究繪制的決策曲線結果顯示，閾值在0.00～0.92時，聯合血清OPN和D-D水平的預測模型預測心肌梗死患者介入治療預后不良凈收益率高于單獨血清OPN或D-D檢測，提示未來臨床可通過早期檢測心肌梗死患者血清OPN、D-D水平預測患者預后情況，以便臨床采取相關針對性措施，如強化抗炎、抗血栓治療，減輕氧化應激損傷，改善患者預后。

綜上所述，血清OPN 和D-D水平是心肌梗死患者介入治療預后的影響因素，聯合檢測血清OPN 和D-D水平對心肌梗死介入治療預后不良有較高的預測價值。建議臨床對心肌梗死患者早期血清OPN和D-D水平進行動態監測，以便盡早采取治療措施，或可改善心肌梗死患者介入治療預后。