區域總額預算下開展緊密型縣域醫共體打包付費的思考

宋桂杭

（甘肅省醫療保障服務中心 蘭州 730030）

全面推進按疾病診斷相關分組付費（DRG)/按病種分值付費（DIP）醫保支付方式改革和開展緊密型縣域醫共體建設試點是當前醫改的重要工作任務。在DRG/DIP醫保支付方式改革區域總額預算管理模式下，如何通過建立緊密型縣域醫共體試點縣區醫保基金“打包”付費機制，既能公平兼顧緊密型縣域醫共體試點縣區與非試點縣區DRG/DIP 付費改革，又不影響參保患者醫保待遇的享受，是政策設計與實踐環節需要考量的重要內容。

1 政策要求

2020 年2 月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確要求完善醫保基金總額預算辦法，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費[1]。2021 年10 月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，要求推進緊密型縣域醫共體建設試點，探索對緊密型縣域醫共體實行醫保資金總額付費[2]。2021 年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，提出大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式，在DRG/DIP 政策框架范圍內，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費[3]。

緊密型縣域醫共體是以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，有效銜接縣鄉一體化管理與鄉村一體化管理，充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系[4]。其實質是責任共同體、管理共同體、服務共同體和利益共同體的統一[5]。緊密型縣域醫共體打包付費是醫保部門將緊密型縣域醫共體視為一家醫療機構，醫保部門不再與緊密型縣域醫共體各成員單位簽訂醫保定點管理協議，而由緊密型縣域醫共體牽頭醫院代表所有成員單位與醫保部門簽訂醫保定點協議后，醫保部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上一年度發生的醫保費用為基數,扣除大病保險基金和風險金等后，將醫保基金“打包”給醫共體[6]。

醫保基金區域總額預算管理是指將年度醫保總額預算單元從原來單個醫保定點醫療機構水平提升至區域宏觀層面開展醫保總額預算管理，不再細化明確單家醫療機構的預算額度,僅需明確區域(在醫保市級統籌層次下，一般指一個醫保統籌區)內所有醫療機構的預算總額[7]。在國家醫保局推進DRG/DIP 醫保支付方式改革三年行動計劃的大背景下，區域總額預算管理也是各醫保統籌區實現轄區內費率（點值）、權重（分值）統一的基礎。

綜上，病種分值付費等區域總額預算管理要與緊密型醫療聯合體打包付費協同推進，同時，要綜合考慮兩項改革政策的統籌層次和支付范圍特點。

2 現狀分析

2.1 基本現狀

2022 年4 月，甘肅省深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《甘肅省深入推廣福建省三明市經驗進一步深化醫藥衛生體制改革的若干措施》，確定玉門市、涼州區、西峰區、高臺縣、莊浪縣、景泰縣、成縣等7 個縣（市、區）開展緊密型縣域醫共體試點，逐步實現縣域醫共體內行政、人事、財務、業務、用藥目錄、信息系統等統籌管理。甘肅省7 個緊密型縣域醫共體試點縣區分屬7 個市（州），醫保統籌層次均為市級統籌，實行DRG/DIP 付費下的總額預算管理（見表1）。區域總額預算管理是市級統籌的形式，而縣域醫共體建設以縣為試點，使得區域總額預算管理下同一個醫保統籌區內，有些縣區存在縣域醫共體，有些縣區沒有縣域醫共體。

表1 甘肅省緊密型縣域醫共體建設試點縣區統計表

2.2 討論分析

2.2.1 建設模式方面。目前，我國在推進縣域醫共體建設過程中基本形成了三種模式，即松散型縣域醫共體、半緊密型縣域醫共體、緊密型縣域醫共體。從我國實踐案例看，大多醫共體整合程度低，整合效果不明顯。松散型縣域醫共體機構間主要是競爭關系，合作流于形式；半緊密型縣域醫共體面臨所有權、管理權和受益權的分離；緊密型縣域醫共體仍然難以突破體制機制約束，自主權受限，無法達成利益共同體。在醫保支付方面，松散型縣域醫共體和半緊密型縣域醫共體實行總額控制，醫保部門與各個醫療機構簽訂協議，緊密型縣域醫共體實行總額控制，醫保部門將醫保基金打包給縣域醫共體[8]。

2.2.2 統籌層次方面。各地在推進緊密型縣域醫共體建設試點過程中，一般都是在一個醫保統籌區遴選1 個—2 個縣區進行建設試點，而DRG/DIP 醫保支付方式改革實行市級統籌下的區域總額預算管理。區域總額預算是以市為單位預算,緊密型縣域醫共體是以縣為單位試點,區域總額預算既要考慮市級層面的平衡,又要考慮試點縣區對推進緊密醫共體的促進作用。

2.2.3 總額預算模式方面。區域總額預算下的DRG/DIP 以住院報銷為主，多數地區未涉及門診，而緊密型縣域醫共體打包預算包含所有參保就醫費用。我國現有的三種緊密型縣域醫共體總額預算模式均以上年度醫保費用為基數，扣除大病保險和風險調劑金后打包給縣域醫共體[6]。模式一，職工醫保按照上年收入扣除一定風險調劑金后，剩余作為打包總額，居民醫保扣除門診統籌基金、大病保險基金以及風險調劑金后，確定打包總額；模式二，以上年度簽約參保人群醫保統籌基金記賬總額和地方補充醫保基金實際支付總額為基數，并考慮上年度統籌區醫保基金支出增長率以后，確定打包總額；模式三，以當年繳費人口總數的統籌額度為基礎，扣除一定風險調劑金、異地就醫費用、大病保險以及健康體檢等費用后，確定打包總額。

2.2.4 區域總額預算管理與打包付費協同推進方面。區域總額預算管理模式下，DRG/DIP 受費率/點值波動影響屬于不完全契約，而打包預算又屬于完全契約，將緊密型醫共體建設試點縣區本地住院醫保基金年度預算單獨劃出進行“打包”，會影響統籌區內不同縣區醫療機構之間的區域總額預算管理下的醫保基金預算競爭[9]和統籌區內醫保政策統一，主要表現在試點縣區和其他非試點縣區醫保預算總額的劃分以及如何計算、執行統一的費率（點值）、權重（分值）等方面。醫保部門對緊密型縣域醫共體實行“打包”付費，應對統籌區內（包含緊密型縣域醫共體試點縣區）年度本地住院醫保基金進行統一預算，在兼顧區域醫保基金預算競爭公平性，保證全市執行統一費率（點值）、權重（分值）的基礎上，按照緊密型縣域醫共體試點縣區歷史年度醫保基金使用情況，在扣除大病保險基金、風險金以及職工個人賬戶基金后，將異地住院（建議為縣域外異地住院）、門診等醫保基金年度預算進行“打包”，預算給緊密型縣域醫共體。同時，做實結余留用、合理超支分擔，進一步激發緊密型縣域醫共體自身活力，促進縣域內優質醫療資源均衡布局。

3 政策建議

3.1 明確打包預算主體，對緊密型縣域醫共體牽頭醫院打包付費

醫保部門對緊密型縣域醫共體實行醫保基金打包付費，既要建立與緊密型縣域醫共體相適應的醫保總額付費機制，激發內部活力，又要防止縣級醫療機構尤其是緊密型縣域醫共體牽頭醫院產生虹吸效應。首先，明確一個醫保基金打包預算主體，即實現人、財、物、權、責、利相統一的緊密型縣域醫共體。其次，為防止縣域內產生惡性競爭，影響醫共體改革成效，建議一個縣區建設一個緊密型縣域醫共體，醫保部門不再與緊密型縣域醫共體各成員單位分別簽訂醫保定點協議，由牽頭醫院代表各成員單位與醫保部門簽訂協議后，實行打包付費。

3.2 協同推進區域總額預算管理與緊密型縣域醫共體打包付費，分設打包預算額度

在目前醫保各統籌區開展緊密型縣域醫共體建設試點以及醫保市級統籌的區域總額預算管理模式下，建議將區域總額預算管理與緊密型縣域醫共體打包付費協同推進，即緊密型縣域醫共體試點縣區本地住院預算基金不再單獨進行打包，而是納入全市DRG/DIP 醫保支付方式改革統一預算，將縣域外異地住院、門診統籌等醫保基金進行打包。同時，為防止打包付費后，年內縣域外異地就醫、門診統籌等醫保基金預算互相擠占彼此預算額度，增加醫保基金運行風險，建議將縣域外異地住院、門診統籌等醫保預算基金分設打包預算額度。

3.3 落實結余留用、合理超支分擔，充分激發緊密型縣域醫共體內部運行活力

本地住院可按照統籌區區域總額預算管理統一政策落實結余留用、合理超支分擔。縣域外異地就醫、門診統籌等其他醫保基金打包預算額度，在年底清算時，在不突破各類打包預算額度之和的基礎上做實結余留用。同時，對于合理超支部分應建立相應的分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

3.4 建立打包付費動態調整機制與各項醫保政策協同推進機制

隨著門診支付方式改革以及緊密型縣域醫共體建設的深入推進，如門診納入DIP 付費、醫共體全面覆蓋醫保統籌區各縣區等，建議各地建立緊密型縣域醫共體打包付費總額預算動態調整機制，隨著改革的深化實現更高層次的協同。同時，建立藥品耗材集中帶量采購、醫療服務價格和醫保支付方式改革等協同推進機制，充分發揮緊密型縣域醫共體集合服務優勢，放大改革效應，最大限度發揮醫保基金使用效能，讓群眾切實感受到改革所帶來的紅利。

4 主要結論

緊密型縣域醫共體是醫保部門對縣域醫共體實行醫保基金打包付費的基礎，在緊密型縣域醫共體框架下，由牽頭醫院代表各成員單位與醫保部門簽訂定點協議后，醫保部門實行打包付費。

將緊密型縣域醫共體打包付費中的本地住院預算醫保基金納入全市區域總額預算統一管理，既能平衡區域總額預算管理與緊密型縣域醫共體建設試點兩項改革同時推進造成的區域醫保基金預算競爭不公平的問題，又能保證DRG/DIP 醫保支付方式改革在一個統籌區內實行統一費率（點值）、權重（分值），是協同推進兩項重點改革的有效途徑。

將縣域外異地住院和縣域內門診等醫保預算基金分設預算額度后，統一打包給緊密型縣域醫共體，并在年底各項分設預算額度之和不穿底的基礎上，做實結余留用、合理超支分擔，是激活緊密型縣域醫共體內部活力和保障醫保基金安全運行的重要舉措。

協同推進醫保支付方式、藥品耗材集中帶量采購以及醫療服務項目價格等醫保改革，形成政策正向疊加效應，是充分釋放緊密型縣域醫共體集合服務優勢潛能、放大改革成效、推進醫療醫保醫藥三醫聯動改革的關鍵環節，也是緊密型醫共體推進的重要經驗之一。