局部枸櫞酸抗凝在重癥急性腎損傷患者連續性腎臟替代治療中的應用分析

嚴海燕 黃雪敏 李大亮 岑樹坤 蔣林青

（廣西壯族自治區賀州廣濟醫院重癥醫學科 賀州 542899）

急性腎損傷（AKI）是多種因素引起的短時間內腎功能快速減退的臨床綜合征，屬于內科危重癥之一，患者易合并多器官功能障礙綜合征。相關研究結果顯示，重癥監護室患者AKI發病率約30%[1]。目前臨床對于重癥AKI主要采用連續腎臟替代治療（CRRT），通過過濾器清除患者體內潴留的水分及溶質，糾正內環境紊亂，改善臨床癥狀[2]。但CRRT在治療過程中可能會發生體外循環凝血，形成微血栓，威脅患者治療安全，適度抗凝是保證CRRT順利進行的重要措施。全身肝素抗凝屬于臨床常用的抗凝方式，可起到較好的抗凝效果，但可能導致患者凝血功能障礙，增加出血風險[3]。因此臨床仍需尋找更有效的抗凝方式。局部枸櫞酸抗凝（RCA）是通過枸櫞酸發揮絡合作用，抑制血清游離鈣水平，從而發揮抗凝作用[4]。黃艷玲等[5]研究結果顯示，RCA在高危出血傾向患者血液透析中應用取得較好成效。由此推測RCA在重癥AKI患者CRRT治療中可取得相似成效。本研究分析RCA在重癥AKI患者CRRT治療中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性研究，收集醫院2019年3月至2022年3月收治的99例行全身肝素抗凝治療的重癥AKI患者臨床資料，納入對照組；另選取同期行RCA治療的重癥AKI患者99例納入觀察組。對照組男53例，女46例；年齡39~91歲，平均（65.36±16.25）歲；原發病：重癥肺炎、急重癥胰腺炎、急性膽管炎分別61例、25例、13例；AKI分期[6]，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別18例、69例、12例。觀察組男52例，女47例；年齡39~91歲，平均（63.52±13.20）歲；原發病：重癥肺炎、急重癥胰腺炎、急性膽管炎分別58例、27例、14例；AKI分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別21例、68例、10例。納入標準：符合AKI診斷標準[6]，并經實驗室及影像學檢查確診；均接受CRRT治療；治療前凝血功能正常；臨床資料完整。排除標準：有腎功能不全史者；合并嚴重的肝功能障礙者；有出血傾向者；術前長期接受透析治療者；合并惡性腫瘤者；合并血液疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 CRRT治療 患者均接受CRRT治療，經股靜脈置入12 Fr 2×23 cm的一次性使用中心靜脈導管及附件（國械注準20163102086），使用連續性血液凈化設備（國械注進20163101912）及血液濾過管路（國械注進20203100205），輸入方式為前置換70%，后置換30%，置換液量為3 000 ml/h，血流速度為120~200 ml/h。連續治療7 d。

1.2.2 對照組 采用全身肝素抗凝。使用肝素鈉注射液（國藥準字H41025473）靜脈滴注，首次劑量為1 000~5 000 IU，維持量為3~15 IU/（kg·h），總劑量為12 500 IU。

1.2.3 觀察組 采用RCA抗凝。由管路動脈端輸注4%抗凝血用枸櫞酸鈉抗凝劑（國藥準字H20055065），枸櫞酸濃度4.0 mmol/L，輸入滴注速度為180~220 ml/h；由管路靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣注射液（國藥準字H32021259），滴注速度為5.5 mmol/h，以體內血清游離鈣＞1.0 mmol/h，濾器后鈣離子濃度0.25~0.45 mmol/L為目標。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：患者治療前、后均接受急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評估，APACHEⅡ評分較治療前降低30%為顯效，較治療前降低15%為有效，較治療前降低＜15%或提升則為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）腎功能：對比兩組治療前后血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平，使用酶法檢測。（3）電解質及酸堿值：對比兩組治療前后游離鈣離子（iCa2+）、鎂離子（Mg2+）、鈉離子（Na+）水平及酸堿值（pH），使用全自動血氣分析儀（GEM Premier 3500，國械注進字2014第2402001號）檢測患者iCa2+、Mg2+、Na+水平、pH值。（4）炎癥指標：對比兩組治療前后白細胞介素-6（IL-6）水平，使用化學發光法檢測。（5）凝血功能：對比兩組治療前后活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）水平，使用全自動凝血分析儀檢測APTT、PT水 平，使 用 血 液 分 析 儀（邁 瑞BC-6000plus）檢測PLT、Hb水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件分析數據。腎功能、電解質水平、酸堿值、炎癥反應指標水平等計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組腎功能比較 治療前，兩組SCr、BUN水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組SCr、BUN水平低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能比較（±s）

表2 兩組腎功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）治療前觀察組對照組99 99 t P治療后觀察組對照組99 99 t P 544.77±68.15 544.79±59.93 0.002 0.999 208.14±51.44*255.61±55.76*6.226 0.000 20.21±4.69 20.25±4.43 0.068 0.946 10.11±2.20*14.18±2.85*11.280 0.000

2.3 兩組電解質水平及酸堿值比較 治療前后兩組iCa2+、Mg2+、Na+、pH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組電解質水平及酸堿值比較（±s）

表3 兩組電解質水平及酸堿值比較（±s）

時間 組別 n iCa2+（mmol/L） Mg2+（mmol/L） Na+（mmol/L） pH治療前觀察組對照組99 99 t P治療后觀察組對照組99 99 t P 0.85±0.14 0.87±0.16 1.202 0.231 0.88±0.19 0.86±0.14 0.843 0.400 1.02±0.08 1.03±0.09 0.652 0.515 1.03±0.10 1.04±0.12 0.637 0.525 137.92±45.97 141.23±50.50 0.482 0.630 138.60±50.46 140.70±47.70 0.301 0.764 7.42±0.06 7.41±0.08 0.476 0.635 7.42±0.09 7.43±0.07 0.868 0.387

2.4兩組凝血功能比較 治療前，兩組APTT、PT、PLT、Hb水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組APTT、PT比治療前延長，PLT、Hb水平比治療前降低，但觀察組治療后APTT、PT短于對照組，PLT、Hb水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能比較（±s）

表4 兩組凝血功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n APTT（s） PT（s） PLT（×109/L） Hb（g/L）治療前觀察組對照組99 99 t P治療后觀察組對照組99 99 t P 33.83±5.17 34.79±6.71 1.128 0.261 42.10±5.31*69.18±11.32*21.551 0.000 12.09±2.00 11.90±1.20 0.825 0.410 18.01±1.71*21.84±2.01*14.444 0.000 166.86±23.44 166.82±25.57 0.011 0.991 125.02±11.40*99.53±9.10*17.389 0.000 99.89±13.43 100.40±11.63 0.289 0.773 85.33±4.97*80.12±6.58*6.286 0.000

2.5 兩組炎癥指標水平比較 治療前，兩組IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6水平低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥指標水平比較（pg/ml，±s）

表5 兩組炎癥指標水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n IL-6治療前觀察組對照組99 99 t P治療后觀察組對照組99 99 t P 136.45±23.91 135.89±23.74 0.165 0.869 38.30±8.59*42.42±6.00*3.918 0.000

3 討論

重癥AKI發病機制較為復雜，是由各種腎前性、腎源性及腎后性原因引起的腎功能短時間內急劇惡化，嚴重威脅患者生命安全[7]。CRRT是治療重癥AKI的重要方式，是利用對流、彌散及吸附原理，將體內毒素及代謝產物等連續性清除，從而穩定機體酸堿及電解質平衡，進而改善患者臨床癥狀的治療方法[8]。但CRRT在治療過程中，血液與濾器及體外血管接觸后，可激活凝血因子，引發血小板黏附及活化，形成血栓，從而影響CRRT治療效果及安全性[9]。因此采取有效的抗凝方式對重癥AKI患者CRRT治療安全性有重要意義。

全身肝素抗凝屬于臨床常用抗凝方式，肝素鈉可通過與凝血酶Ⅲ相結合，增強凝血酶Ⅲ對Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子的抑制作用，阻止凝血酶原轉變為凝血酶，妨礙纖維蛋白原變為纖維蛋白，從而發揮抗凝作用。但全身肝素抗凝可能增加患者出血風險，對于具有出血傾向的患者應用受限。因此臨床仍需尋找更有效的抗凝方式。RCA是在體外循環中加入枸櫞酸鈉，枸櫞酸鈉可通過螯合作用降低局部Ca2+濃度，抑制凝血過程，并通過適當補充iCa2+，維持機體正常凝血功能[10]。賈慧等[11]的研究結果顯示，RCA在高齡高危出血風險患者血液透析中應用取得了較好成效。本研究結果顯示，觀察組治療后腎功能優于對照組，且兩組電解質水平及pH值差異不顯著，表明RCA能夠有效改善重癥AKI患者CRRT后腎功能。分析其原因在于，抗凝技術是保證CRRT治療順利，保證臨床療效的重要措施，CRRT可通過減少濾器、連接裝配管路的次數，從而可長時間維持患者血流動力學穩定，進而緩解腎臟壓力，促進腎臟功能恢復[11]。炎癥是造成腎損傷的重要因素，CRRT可通過螯合Ca2+，降低局部Ca2+濃度，減弱多核白細胞脫顆粒作用，減少細胞因子釋放，降低腎損傷[12]。且CRRT可在患者外周靜脈血中補充iCa2+，使體內血液iCa2+維持在正常水平，從而保證機體電解質及pH維持平衡。

觀察組治療后炎癥指標水平低于對照組，表明RCA能夠有效降低重癥AKI患者CRRT后炎癥水平。分析其原因在于，RCA時枸櫞酸根與濾器血液中iCa2+絡合，形成枸櫞酸鈣，使濾器內血鈣濃度下降，從而減輕膜介導的炎癥反應，抑制補體，降低中心粒細胞釋放轉鐵蛋白及彈力酶，起到抗炎作用[13]。楊皓瑩等[14]的研究結果顯示，枸櫞酸還可阻斷多形核白蛋白及血小板脫顆粒，降低血漿低密度脂蛋白濃度，進而起到抗氧化、抗炎作用。本次研究結果還顯示，治療后觀察組凝血功能優于對照組，表明RCA在滿足重癥AKI患者CRRT的同時，對患者凝血功能影響較小。分析其原因在于，枸櫞酸根離子與濾器內Ca2+絡合，減少Ca2+與磷脂膜表面與凝血因子螯合，阻斷凝血酶原轉化為凝血酶，從而發揮抗凝作用。而RCA在抗凝時，在血液返回機體之前，從管路靜脈端及時補充Ca2+，從而維持機體正常Ca2+水平，可在實現抗凝的同時，減少對患者凝血系統的影響[15]。綜上所述，RCA能夠有效滿足重癥AKI患者CRRT需求，改善患者腎功能，降低不良反應風險，且不會影響患者機體電解質及酸堿平衡。