內鏡黏膜下剝離術對早期胃癌患者胃腸功能、腫瘤標志物的影響

龍飛燕，魏惠，馬慧

延安市人民醫院消化內科，陜西 延安 716000

胃癌是嚴重威脅人類健康的消化系統惡性腫 瘤，發病率居中國惡性腫瘤首位，且近年來呈逐年增長趨勢[1]。相關調查報告顯示，中國每年新發胃癌患者已超過40萬例，且呈年輕化趨勢[2]。胃癌的主要癥狀是腹痛，但早期癥狀缺乏特異性，容易被忽略，就診時多已處于中晚期，腫瘤已發生局部轉移，失去了最佳的手術治療時機[3]。早期手術能夠最大程度上切除腫瘤病灶，改善預后。目前，臨床主要采用傳統外科根治切除術治療早期胃癌，患者術后5年生存率可超過90%，但該手術破壞了患者胃的正常解剖結構，術后并發癥發生風險較大[4]。隨著內鏡技術的發展，內鏡黏膜下剝離術逐漸成為早期胃癌的治療方式，能夠有效減少病灶殘留，整塊切除率較高，術后復發率較低[5]。探討內鏡黏膜下剝離術對胃癌患者腫瘤標志物的影響，有助于減少腫瘤細胞的脫落數量，防止腫瘤復發，對改善患者的預后有重要作用。目前，臨床關于內鏡黏膜下剝離術對胃癌患者腫瘤標志物影響的研究較少。基于此，本研究探討內鏡黏膜下剝離術對早期胃癌患者胃腸功能、腫瘤標志物的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月延安市人民醫院收治的早期胃癌患者。納入標準：①符合《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案）》[6]中胃癌的診斷標準；②經胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌；③既往未進行過腹部手術；④術前未進行過放療、化療；⑤無潰瘍糜爛及淋巴結轉移；⑥單發腫瘤；⑦TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：①入院前已接受放化療；②轉移性、繼發性或復發性胃癌；③內鏡檢查及手術禁忌證；④合并嚴重凝血功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入100例胃癌患者，依據手術方式的不同分為開腹組和內鏡組，每組50例，開腹組患者給予開腹手術，內鏡組患者給予內鏡黏膜下剝離術。開腹組中，男30例，女20例；年齡25～75歲，平均（45.22±5.58）歲；平均病程（1.01±0.02）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.33±0.11）cm；TNM 分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期 25例。內鏡組中，男28例，女22例；年齡25～72歲，平均（44.89±5.46）歲；平均病程（1.02±0.01）年；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.32±0.10）cm；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期19例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

開腹組患者給予常規開腹胃癌根治術治療，患者取仰臥位，全身麻醉，腹部正中線劍突下做一長約15 cm的切口，逐層進腹行胃癌根治術。內鏡組患者給予內鏡黏膜下剝離術治療，采用胃鏡探查病變程度，在病灶邊緣0.5 cm處進行電凝標記，采用亞甲藍與甘油果糖混合物在黏膜下多點注射，使用針型切開刀切開黏膜，剝離黏膜下層，保持剝離層在黏膜下側，完整取出病灶后測量組織體積并送檢，術中及時止血。術后常規給予止血藥物、抗生素、黏膜保護劑等。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、首次進食時間。②手術前后，比較兩組患者的胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平，采用放射免疫法檢測血管活性腸肽和血漿胃動素水平，酶聯免疫吸附測定檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅱ水平。③手術前后，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定檢測兩組患者腹腔沖洗液中腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、多巴胺脫羧酶、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）。④比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括肺部感染、胃穿孔、遲發性出血、腸梗阻。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

內鏡組患者手術時間、住院時間、首次進食時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

手術前，兩組患者血管活性腸肽、胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于本組手術前，胃動素、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于本組手術前，但內鏡組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ水平均低于開腹組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸動力激素和胃蛋白酶原水平的比較

2.3 腫瘤標志物水平的比較

手術前，兩組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于本組手術前，且內鏡組患者CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者腫瘤標志物水平的比較

2.4 手術并發癥發生情況的比較

內鏡組患者的術后并發癥總發生率為4.00%（2/50），明顯低于開腹組患者的22.00%（11/50），差異有統計學意義（χ2=7.162，P=0.007）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

目前，開腹手術是早期胃癌的主要治療方法，但該手術的切口較大、術中出血量較多，不利于手術的順利實施。如何減輕患者的痛苦、提高術后生存率，成為臨床研究的重點[7]。近年來，內鏡技術逐漸應用于臨床外科手術中，具有創傷小、出血量少的優點，患者的應激反應較小[8]。但內鏡手術對患者腫瘤標志物的影響是否優于常規開腹手術，目前臨床尚存在爭議[9]。隨著內鏡器械不斷的更新換代，內鏡手術治療早期胃癌的微創性和術后恢復迅速等優勢已得到學術界的肯定[10]。與開腹手術相比，內鏡手術對組織的解剖較為精細，可減少腫瘤細胞從淋巴管和血管脫落。本研究結果顯示，內鏡組術中臨床指標改善情況優于開腹組，提示內鏡黏膜下剝離術作為微創手術，對患者的創傷較小，可提高近期療效。

內鏡黏膜下剝離術是在內鏡下黏膜切除術的基礎上發展而來，通過內鏡直接從黏膜下層剝離黏膜，從而完整切除大面積病變組織，盡管該手術的操作難度較高，對技術要求高，步驟繁瑣，但與常規開腹手術相比，內鏡黏膜下剝離術在保留器官完整性和預防復發方面有一定的優勢[11]。內鏡精準定位可為操作者提供良好的手術視野，減少腫瘤細胞脫落造成的腹腔種植，可加快患者的恢復進程，增強治療效果[12]。既往研究報道顯示，內鏡黏膜下剝離術的整塊切除率為96%，完整切除率為88%，術后患者的5年生存率高達100%，且手術創傷較小，為患者的康復創造了有利條件[13]。

本研究結果顯示，手術后，內鏡組患者血管活性腸肽、胃蛋白酶原Ⅱ、CEA、多巴胺脫羧酶、VEGF、CA19-9水平均低于開腹組，胃動素、胃蛋白酶原Ⅰ水平均高于開腹組，并發癥總發生率低于開腹組。表明早期胃癌患者應用內鏡黏膜下剝離術可有效切除腫瘤，促使胃腸功能恢復，降低腫瘤標志物水平和術后并發癥發生率，與楊迅等[14]的研究結果相符。手術產生的創傷及各種外界環境刺激會誘發急性應激反應，手術容易刺激交感-腎上腺髓質系統釋放大量兒茶酚胺，活化的巨噬細胞和中性粒細胞會激活多種炎性因子，引起炎癥損傷，導致組織缺血、缺氧，出現代謝失調，影響患者的預后[15]。血管活性腸肽能夠抑制消化道運動，胃動素能夠加速胃排空和小腸蠕動[16]。內鏡手術的手術創傷較小，可避免交感神經處于興奮狀態，減少對胃腸道的干擾，縮短腸麻痹時間，對胃腸動力的影響較小[17-18]。此外，內鏡黏膜下剝離術的整塊切除率較高，可有效改善胃壁受損的病理結構，恢復胃黏膜功能。胃癌手術過程中會有腫瘤細胞脫落于腹膜，這是胃癌患者術后腹膜種植轉移的原因。CEA屬于上皮源性腫瘤標志物，可評估游離腫瘤細胞；多巴胺脫羧酶與神經內分泌性質的腫瘤細胞生長有關；VEGF對促進腫瘤細胞的生長和轉移有重要作用；CA19-9與胃癌腫瘤體積、浸潤深度等病理特征有關[19-20]。內鏡黏膜下剝離術可減少腫瘤細胞的脫落數量，徹底清除腫瘤病灶，并防止腫瘤復發。探討早期胃癌患者術后腫瘤標志物水平能夠幫助臨床及時采取有效的治療措施，降低腫瘤局部殘留和術后復發率，有利于患者的預后。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的效果較好，可促使患者胃腸功能恢復，降低腫瘤標志物水平，減少術后并發癥。