賈英杰教授治療肺癌癌性發熱的臨床經驗*

張暢 ，牟睿宇 ，李小江

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；3.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617）

根據最新癌癥統計報告顯示，肺癌在男性中的發病率和病死率高居榜首，女性病例中病死率居于第2位[1]。肺癌初期，僅表現為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等，晚期可出現咳血、胸腔積液、持續低熱等癥狀，與普通的呼吸系統疾病并無明顯區別。肺癌晚期常伴有發熱現象，其發熱的原因可分為感染性發熱或非感染性發熱，起因可以是腫瘤本身，也可能是放療中出現的癥狀或其他原因等[2]。癌性發熱主要由腫瘤引起，經抗生素、抗感染治療無效，為非感染性發熱[3]，常發生于癌癥終末期，臨床癥狀主要表現為患者體溫反復低熱，一般不超過39℃，是晚期肺癌患者常見的并發癥之一，嚴重影響肺癌患者的生活質量以及生命健康，甚至會縮短患者的生存期。目前，癌性發熱的發病機制尚不明確，臨床也尚無明確的針對性治療方案[4]。

中醫將癌性發熱歸屬為“內傷發熱”的范疇[5]。賈英杰教授從事中醫腫瘤學臨床與科研工作近40年，賈教授認為肺癌患者發熱病因病機為肺癌患者肺氣本虛，尤其肺癌晚期，大多數患者由于手術、化療、放射治療等，導致陰陽氣血失衡，機體臟腑功能衰退，氣血津液虧損，引發氣滯、痰濁、血瘀、熱毒等病變，“虛”與“熱毒”并存，恰逢外邪乘虛而入導致發熱，并伴隨陰傷，津虧等表現。現就賈教授治療經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 “正氣虧虛，熱毒內蘊”是癌性發熱的病理基礎 惡性腫瘤屬于中醫積聚范疇，屬惡性消耗性疾病，《黃帝內經》有云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。由此而知，在正氣虧虛的前提下，感受邪毒，正虛無力抗邪，邪毒則踞之，可逐漸發展而成積聚。賈教授指出肺癌癌性發熱，因于疾病本身、藥毒、放療等邪侵害機體，可與癌毒裹結，加重毒聚之勢，癌毒之邪易耗傷人體正氣，在體內積聚日久耗精傷血，損及元氣致使氣血臟腑損傷，患者出現持續或反復發熱，熱勢不盛，乏力、心煩失眠、嚴重者伴隨咳血、痰中帶血等癥狀。且因于患者體質本虛，易出現陰損及陽，致使陰陽氣血臟腑虛損，癥見乏力，氣虛則無力攝血，故熱則動血，熱亦傷陰，血液燔灼，加之肺絡損傷，而致咳血，繼之迅速傳變，出現反復發熱，熱勢不盛，熱擾心神，導致煩躁，寐差等陰傷表現。

1.2 “脾胃虧虛”貫穿肺癌癌性發熱的發生與發展 張璐曰：“脾有生肺之機，肺無扶脾之力。”癌瘤多耗傷機體氣血，脾胃虛弱是其發生的根本病機，賈教授認為肺癌晚期之癌性發熱因于體質因素或年老體衰加之病邪侵襲，上焦肺氣本虛，氣虛受阻，熱、毒、痰、瘀毒壅遏于肺，肺熱陰傷，熱邪熾盛，灼傷肺絡，邪客久居，損傷正氣，氣血運行不暢，脾胃運化無力，肺胃陰傷，中焦受阻，清陽不升，陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健，氣機不暢，脈絡受阻，久則聚津成痰，病邪久羈，耗傷陰氣，下焦受損，肝陰不足，腎水匱乏，精血虧虛，導致肝腎陰虛。陰傷及陽，精氣虛竭。

2 治法治則

2.1 確立“清熱養陰”的治療總則 熱、毒是肺癌的主要病理因素，熱、毒損傷肺陰可出現氣陰兩虛的表現，在肺癌中末期，熱毒內蘊導致耗傷陰液的情況最常出現。癌瘤為其根本原因，毒邪盤踞，耗傷氣血，氣機失調，陰傷氣耗，氣陰兩傷，導致陰虛發熱。賈教授習慣先辨別病癥的虛與實：虛者以陰虛為主，為臟腑功能失調所致，宜養；實者為氣滯、痰濁，血瘀、郁而發熱或熱毒內蘊所致，宜清。故賈教授以清熱養陰為肺癌晚期癌性發熱的基本治療原則。

賈教授認為放射線為熱毒之邪，對組織的損傷是不可修復的，放射治療導致火熱毒邪積聚，久郁而化熱，耗傷氣陰，日久氣陰兩傷，臨床表現以虛熱為主[6]。易造成氣陰耗損，陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡損，邪氣趁虛而入，熱邪襲肺，灼津煉液成痰，導致痰熱雍盛，久病成瘀，瘀阻肺絡而致使肺氣不足，以致肺失清肅，陰虧氣耗，水津敷布失司。肺開竅于鼻，鼻氣通于肺，火熱之邪途徑口鼻，傷及肺陰，肺氣不宣則上焦郁熱，此屬肺熱陰虛證。治宜清熱解毒，清肺養陰。故賈教授擅用清熱解毒抗癌之品，以清熱瀉火，解毒抗癌。臨床上常用的清熱解毒藥有：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、鐵包金、石見穿、金銀花等。

肺癌中晚期，熱毒內蘊與陰液耗傷的情況較多出現，熱象與傷陰往往并存，傷陰的表現較為突出。癌毒盤踞，氣血瘀滯，壅遏而化熱，留連于陰分；久積不散，灼傷陰液，血瘀精虧，而虛火內勝；溫病理論中有“存得一分津液，便有一分生機”之說，“正氣日盛一日，陰津日耗一日，須注意防護其陰，不可稍有魯莽”。由此賈教授在治療癌性發熱時喜用滋而不膩、能清能散的養陰生津方藥以達到滋陰清熱的目的。常用方有甘寒生津的沙參麥冬湯、益胃湯等，正如吳鞠通所說“以補陰之品為退熱之用”。臨床上常用的養陰生津藥有：麥冬、天冬、沙參、玄參、石斛、蘆根、天花粉、玉竹等。

2.2 將扶助正氣貫穿于肺癌癌性發熱治療的全過程 賈教授認為惡性腫瘤的基本病機為“正氣內虛，毒瘀并存”。癌癥患者兼長期低熱，對患者機體能量的消耗非常大，常見一派氣虛羸弱之象，臨床多表現為氣短，乏力。氣旺則津生，氣旺則津行，氣可以濡養皮膚、官竅、全身臟腑組織器官。黃芪有增強免疫功能，用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷。賈教授無論在癌性發熱的急性期、緩解期還是恢復期均喜重用黃芪，常用其他補氣藥還有山藥、黨參、甘草、西洋參、當歸等，或同時伍生脈散、生地黃、石斛等養陰之品，在抗癌解毒的同時，不忘補虛，可謂祛邪不傷正，扶正不留邪，一舉兩得。

2.3 “治取中焦”，注重顧護脾胃，標本兼顧 賈教授認為中焦為樞，可旁及四維，遂臨證用藥，應首重中焦，治療時，始終立足中焦，為治療肺癌癌性發熱的核心，并將顧護脾胃之法貫穿于始末。賈教授指出肺癌晚期的癌性發熱的患者，邪毒損傷正氣，熱毒與陰虛并存，氣血俱虛則運行不暢。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，運化失職，常伴隨乏力、胸悶脘痞，不思飲食，大便秘結等表現，需細心觀察患者病情變化及伴隨癥狀，隨癥加減用藥，注重顧護脾胃，標本兼顧，賈教授臨床常用補益正氣、健脾和胃的中藥，包括白術、茯苓、蒼術、生黃芪、黨參、生薏苡仁、雞內金、砂仁等。如氣虛乏力者，重用黃芪；氣血虧虛者，加黨參、山藥、白術；食欲不振者，加砂仁、白術、太子參；食積不化者，加焦山楂、焦麥芽、焦神曲、雞內金、炒萊菔子；胃中嘈雜反酸者，加蘆根；惡心嘔吐者，加竹茹、陳皮、丁香。

2.4 診治中注重大便情況 賈教授在臨證中常說，大便是邪毒的重要出路，乃臟腑之信使。非常重視詢問患者的排便情況，認為脾胃腸道功能及寒熱虛實均能通過大便情況反映出來，可判斷疾病的進展狀況及臟腑功能的強弱，是臨床遣方用藥的依據和關鍵所在。肺與大腸相表里，肺失宣降則會導致腹氣不通，大便干燥。脾胃升降功能失調，脾虛失于運化，可導致大便溏泄。久病脾腎虧虛，腎氣不足，蒸化和固攝功能失權，不能主司二便的排泄，則會導致大便溏泄。賈教授在治療癌性發熱患者時，通常將排便情況的轉變作為治病的階段性轉折點。便秘者則由于氣血虧虛，無力排便，在治療上賈教授通常采取益氣扶正之法，配以理氣、滋陰之品，使腹氣得通，大便得下，用藥多為黃芪、太子參、麥冬、五味子配以厚樸、枳殼、炒萊菔子等；氣虛兼大便秘結者，加黃芪、生地黃、桃仁；大便黏滯不爽者，加半夏、白術、白扁豆等。若患者表現為熱象“充斥”狀態，或熱與腸中糟粕互結，此為類陽明熱證或陽明實證，兩者可兼夾同時出現。治療過程中，賈教授結合癌性發熱特點，常在承氣類方基礎之上，藥用大黃、厚樸、枳殼，并酌加金銀花、連翹、鐵包金、半枝蓮等清熱解毒消癌之品。

3 典型病案

患者男性，78歲，于2019年7月15日主因“咳嗽、胸痛，伴發熱2周”就診于天津市某醫院，經計算機斷層掃描（CT）檢查提示右肺部占位（CT示肺右葉占位1.7 cm×1.3 cm），遂前往天津市某腫瘤醫院，正電子發射（PET）-CT提示：肺惡性腫瘤，肺門及縱隔多發淋巴結轉移。于2019年8月24日行右肺腫物放射性粒子植入術，植入粒子90顆，取病理示：鱗癌。于2019年9月30日再次行右肺腫物放射性粒子植入術，植入粒子30顆。2019年10月患者開始口服多西他賽配合卡鉑治療，用藥1個月后，患者因不能耐受而停止服用。患者于2019年11月11日主因“夜間反復低熱半月余”來本院就診。刻診：患者神清，精神弱，周身乏力，咳嗽，咳痰，痰黃不易咳出，間斷夜間發熱，體溫波動多于37～38.5℃之間，最高可達39℃。納差，寐差，大便不成形，5～6 d一行，小便可。舌淡苔黃，脈沉弦數。查血常規、C反應蛋白、降鈣素原未見明顯異常，經抗炎、補液等對癥治療后未見明顯緩解。

西醫診斷：支氣管或肺惡性腫瘤，癌性發熱。中醫診斷：肺癌病，內傷發熱。證型診斷：肺氣郁閉，痰熱阻肺證。治法：清熱解毒，化痰抗癌。方藥如下：黃芪 30 g，金銀花 30 g，白花蛇舌草 30 g，瓜蔞 30 g，炒冬瓜子30 g，夏枯草15 g，貓爪草15 g，桑白皮15 g，炒紫蘇子15 g，姜厚樸15 g，葶藶子15 g，銀柴胡20 g，胡黃連 15 g，地骨皮 15 g，石見穿 15 g，鐵包金15 g，白薇10 g，大黃10 g，炒雞內金15 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月2日2診：間斷發熱，體溫波動在37～38 ℃之間，偶咳嗽，痰多，質黏，乏力，納尚可，寐欠安，大便干結難下，兩日1行，小便可。舌暗紅苔黃，脈沉弦數。加醋鱉甲、地黃、玄參各20 g，青蒿30 g，重樓、赤芍各 10 g，大黃改為 15 g，胡黃連、地骨皮改為20 g，去姜厚樸、葶藶子，共14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年12月15日3診：偶見低熱，時有咳嗽，咳灰白色痰，乏力，納尚可欠佳，寐安，大便干，每日1行，小便可。舌暗紅苔白，脈沉弦。銀柴胡、胡黃連、地骨皮、金銀花、白花蛇舌草、地黃、玄參改為15 g，黃芪改為60 g，加百部、佛手花、桔梗、炒六神曲、焦麥芽、焦山楂各10g，連翹、麥冬、浙貝母、北沙參、蜜枇杷葉各15 g。去瓜蔞、炒冬瓜子、大黃、石見穿、鐵包金、白薇、重樓、赤芍、醋鱉甲、青蒿。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

經調理后，后隨訪患者熱退，余癥狀緩解。

4 按語

本案患者為肺癌晚期，病機為本虛標實，本虛為陰虛、氣陰兩虛；標實為痰濁、氣阻。此案例患者年老體弱，有40余年吸煙史，此為邪毒，日積月累，肺本為嬌臟，由于邪阻于肺部，肺氣失于宣肅，肺氣上逆而做咳嗽；肺氣失于敷布，津液停聚而成痰；津液失布，阻滯于三焦，水飲內結，發為胸水；肺癌后期，肺陰不足，低熱纏綿不退，熱毒內蘊，此為邪伏陰分，熱邪傳變迅速，熱毒熾盛，陰傷氣耗，因此，賈教授首先采用清熱解毒之品以解毒抗癌，后期以養陰清熱法。

首診重用金銀花、白花蛇舌草清熱解毒，兩者共為君藥；黃芪扶助正氣，取瓜蔞清熱滌痰；冬瓜子甘寒，清熱消痰；以清上焦，共為臣藥；君臣4味藥相互為用，以清熱解毒為主，賈教授分析，該患者長期發熱，多因熱毒內蘊所致，癌瘤本身亦為毒邪，本方以清熱解毒為主，以攻邪毒，熱毒得消，則津得復。更加石見穿、鐵包金、白薇使清熱解毒之力大增；佐以胡黃連、地骨皮、銀柴胡助君藥清退虛熱，涼血除蒸。貓爪草化痰散結、解毒消腫、抗腫瘤；炒紫蘇子、姜厚樸共奏化痰之功；賈教授根據肺與大腸相表里，藥用大黃通腑瀉肺[7]；炒萊菔子消食除脹、降氣化痰，可通理三焦之氣，且用于治療大便秘結；葶藶子清瀉肺熱；桑白皮化痰清熱利肺；加雞內金消食化積，健運脾胃。

2診時，患者發熱情況好轉，熱勢稍減，因前期熱勢纏綿不退，毒邪久羈，熱邪亦傷陰，陰氣耗傷，病理性質轉為陰虛毒熱，治以養陰清熱化痰，解毒散結。賈教授另加青蒿、鱉甲、地黃與地骨皮合用，此乃青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》），方中鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，青蒿芳香清熱透邪，兩藥合用，透熱而不傷陰，養陰而不戀邪，共為君藥。生地黃甘涼滋養肺陰，助鱉甲以退虛熱。地骨皮養陰清熱；加大胡黃連、地骨皮的用量，后期肺腎陰虛，腎陰不足，玄參滋養腎陰；赤芍清熱涼血止血；重樓清熱解毒止血；諸藥合用，共奏養陰透熱之功，使火退陰自生。

3診時，患者發熱頻率減少，咳嗽好轉，大便秘結情況有所改善，消瘦，神疲乏力，納食欠佳，此乃陰傷后期，陰陽失調，脾胃運化失常，故賈教授藥用清熱解毒藥量減半改以養陰潤肺，兼顧脾土為主，去瓜蔞、炒冬瓜子、重樓、炒萊菔子、姜厚樸、大黃、胡黃連、地骨皮、石見穿、鐵包金、白薇、赤芍、醋鱉甲、青蒿。方用沙參麥冬湯加減，加入北沙參，麥冬潤肺生津，百部化痰清熱利肺，潤肺下氣止咳；黃芩清瀉肺熱；患者仍咳痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故藥用炒六神曲、焦麥芽、焦山楂健脾和胃，此為間接治肺法，培土生金，祛痰濕瘀；且六神曲具有解表退熱之功；浙貝母清熱化痰、降瀉肺氣，解毒散結消癰；蜜枇杷葉清肺化痰止咳；連翹清熱解毒，消癰散結；佛手理氣和中，行氣止痛，燥濕化痰；桔梗宣肺祛痰止咳，且能載藥上行，還具有通利二便之功效。經調理后患者熱退，余癥緩解。

5 小結

綜上所述，賈英杰教授治療肺癌癌性發熱先辨別病癥的虛與實，從熱毒、陰虛論治癌性發熱，認為肺癌癌性發熱的病理基礎主要是由于“正氣虧虛，熱毒內蘊”，尤其是中晚期肺癌患者，加之脾胃虛弱，氣機不暢，易形成肺胃陰傷。針對這類發熱，賈英杰教授在臨床中主要以清熱解毒，養陰生津為主要治療大法，同時需注重顧護脾胃，標本兼顧，扶正抗邪，配合隨癥加減，臨床療效顯著。