基于血濁-腦竅理論的中風先兆病因病機探討*

劉婷婷 ，李鑫 ，劉偉 ，王新陸

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250355；2.山東中醫藥大學，濟南 250355；3.山東中醫藥大學附屬醫院腦病三科，濟南 250011）

中風又稱腦卒中、卒中等，其病勢兇險，具有起病急、變化快、如風邪善行數變的特點。中風先兆是指中風前出現的先兆癥狀表現，常見為頭痛、頭暈、嗜睡、肢麻等，其高發病率、病殘率、病死率給家庭及社會帶來巨大的經濟和社會負擔。“治未病”是中醫學具有代表性的學術思想，預防研究是解決腦卒中所帶來的巨大危害的根本途徑。對中風先兆的積極認知防治，體現了中醫“治未病”的思想，目前針對中風先兆多集中在“風、火、痰、瘀”等病理因素的研究上，王新陸教授革新了以往對血的辨證常基于血作為整體的基本物質這一認識基礎，在深化中醫理論的基礎上結合當代臨床實踐，納入血構成的改變這一因素，提出血濁的概念，豐富了血證的辨證內涵[1]。中風先兆的病理變化包括腦體腦用、腦脈腦竅等諸多方面，血濁所最終導致的腦脈病變是病理關鍵，腦竅藏髓蘊育神機，腦內竅之升降與腦外竅之出納為神往來之通路，同屬腦用范疇，體現在腦功能層面。本文基于血濁及腦竅理論探討中風先兆的病因病機，以期提高對中風先兆的辨治。

1 “血濁”理論淺識

1.1 血濁的概念 血濁是在內外因共同作用下造成的血液超過自清、自潔能力后所形成的一種病理狀態，血濁病理的重點在于血脈的病變，包括血液成分狀態的改變及血脈循行規律的逆亂[2]。

1.2 血濁的生成 在中醫思維中，清濁為對意象的描述性詞語，清濁的取象來源可以是天地，也可以是自然界的水，“清者為陽”“清陽為天”表明清者具有天之陽的輕清透明之性，“濁者為陰”“濁陰為地”言濁者具有地之稠厚、凝聚、晦暗的特點。而“氣騰血沸，清化為濁”是將氣血與水沸騰的能量變化過程相擬，論述了動而熱的狀態下,運動的加速與混亂即為濁[3]。人體基本構成物質或代謝產物在正常生理過程的介導下均有清濁的劃分，脾胃生化過程中，營者，水谷精微之性，靜而滋養，為清；衛者，慓悍滑疾之性，動而溫煦，為濁。清濁有序，各有其道及注入之所，為人體正常的生理表現，《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六府”，清升而濁降、清注于陰而濁注于陽，營行于脈中而衛行于脈外，故能維持機體陰平陽秘、氣血調和、五臟安定的狀態，如《靈樞·五亂》中云：“營衛相隨，陰陽已和，清濁不相干，如是則順之而治。”當清濁運化通路逆亂，或清者受污濁之邪擾動，即為“清濁相干”，則易生變病，《靈樞·陰陽清濁》有“清濁相干，命曰亂氣”，《靈樞·五亂》有“清濁相干，亂于胸中，是為大逆”等記載。

《四圣心源·陰陽變化》中云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”可見，人體清濁之氣的循環往復，脾胃中焦是升降之樞。而《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”此血的生化過程中，脾胃升清降濁和肺宣發肅降吸清呼濁的功能在此過程中發揮重要作用。除此之外，《諸病源候論·虛勞精血出候》中云：“腎藏精，精者，血之所成也。”腎藏精，精生髓，髓化血。生成血的原始物質，營氣、津液、自然界清氣、精髓等均涵清純之性，故人體清濁異動必然作用于血。

血生成和循環通路某個環節受到濁邪干擾，皆可影響血的清純之性，而影響的干擾因素既可為外因由環境、飲食等外部而來，也可因內因，由氣血津液精髓生化輸布紊亂，臟腑功能失調，清濁逆亂所致。其一，如今自然環境中混入對人類或其他生物有害的物質，水污染、大氣污染、土壤污染等均為不同古之病因的新的致病因素。當自然界中污濁之邪氣隨肺之清氣入血或飲食不潔，隨脾胃運化入營入血，均可使濁邪沉積血中。其二，因精神情志因素導致氣機失調，則清濁氣化之通路逆亂，導致血行混亂的同時清濁之性亦受到干擾。其三，不良生活習慣，包括勞逸失度和飲食失宜兩個方面，“勞則氣耗”“久臥傷氣”，過勞過逸，均可導致氣血紊亂，臟腑功能失常，血之濁邪蓄積，而過飽過饑，飲食偏嗜，即從血生成通路上影響血液清純之性。造成血濁的發生。

張錫純認為：“神明之體藏于腦，神明之用發于心。”腦為神明之主宰，而心因其主血脈的功能在神的生成及調節主宰生命活動上發揮重要作用。《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰：”十二經脈、三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”血作為上達于腦竅重要的基礎物質，必須保持清純之性。

2 腦竅理論

2.1 腦竅概說 《說文解字》云：“竅，穴也，空也。”孔洞即是竅的本義，而竅在現代漢語中又有事情的關鍵、貫通等引申義，如竅要、竅領天地等。《莊子·齊物論》云：“夫大塊噫氣，其名為風，是唯無作，作則萬竅怒呺”，可見，竅為孔隙，以空通為特點，為天地、陰陽交互的關鍵媒介。而中醫對人體之“竅”的概念可以從兩個方面進行把握，一是指視而可見之體表形態結構，是人體與自然界相交互的通道，如官竅、毛竅、乳竅等；二是指生命活動一切貫通連接之所在，是氣機、信息轉化、出入的樞紐，如機竅、神竅等。腦為奇恒之腑，似臟似腑，中空有腔藏精氣而不泄，此即腦竅存焉，腦竅是人體諸竅之主宰，有廣義和狹義之分，廣義的腦竅包括神竅和官竅，狹義腦竅一般指神竅。眼耳口鼻位頭面之表，最先感覺外界信息，為腦之門戶，五官七竅與腦竅一體而相通，七竅將收集到的外界刺激，通過感覺細胞-神經細胞達于腦，視神經、聽神經、嗅神經均為大腦的向外延續。同時，面部七竅最直接地感受著自然界六氣的變化，外感六淫之氣可直接傷及竅之本體或入里引起氣機的紊亂和神志的改變。另一方面，七竅是實物的器官，其正常作用的發揮必須依賴腦神的支配，中風病及中風先兆所涉及的腦竅范圍即包涵神竅與官竅，即廣義腦竅。

2.2 腦竅生理

2.2.1 腦竅為神機透達之所，必得髓之充養 腦由人體顱骨腔隙所包繞，與脊椎中的髓相通，為督脈，足太陽膀胱經、足厥陰肝經所絡屬，乃生命活動中樞，能主宰和調節人體的生理活動，主管精神感覺和運動。《說文解字》云：“腦，頭髓也。”腦以髓充其形，《說文解字》亦云：“髓者，骨中脂也。”髓的原始含義即為骨中脂狀物質，髓居骨空之中，中醫亦用骨空一詞作為骨髓腔的別稱，腦髓、脊髓、骨髓、精髓悉屬髓的范疇，而在諸髓之中，以腦所藏最多，不同的髓猶如支流，內在趨向一致，同歸于一處，最終歸屬于腦，故腦為髓之海[4]，也因此，通常將腦髓指代腦，但除腦髓外，腦仍包括腦膜、腦脈、腦絡的腠理玄府等結構[5]，精氣血津液同為上聚于腦的營養物質。而腦與腦竅的關系可以從取象比類的思維中加以探究，《素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不泄，名曰奇恒之府。”腦、髓象地屬陰藏而不泄，《禮·禮運》云：“地秉竅于山川。”《疏》謂：“地秉持于陰氣，為孔于山川以出納其氣。”象地屬陰之腦髓蘊化神機，主宰人的生命活動，朱沛文《華洋藏象約編》概括曰：“夫居元首之內，貫腰脊之中，統領官骸，聯絡關節，為魂魄之穴宅，性命之樞機，腦髓是也。”而腦髓所蘊之神必賴腦竅溝通表里內外，才能正常與體外進行信息和能量交流，從而發揮神機作用，一旦竅閉，則神機失常，正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢則神機化滅。”同時，山川孔竅又秉氣于地之精髓，時刻受地的滋養濡潤，腦竅功能的發揮亦依托于腦髓，腦髓為實，竅為虛，兩者一體同用，有共同的生化基礎，相存相依，不可分割，髓海之髓在此生理作用下，充養腦竅。神志化生亦有賴于精氣血津液等物質的生化[6]，腎精充足，氣血充盛，津液相成，則髓海充盛，腦竅有所養，則思維敏捷，耳聰目明，輕勁多力。

2.2.2 腦竅為清氣通利之所，必得營血為用 《易·乾·文言》曰：“本乎天者親上，本乎地者親下。”腦竅位居人體最高而應天，《素問·四氣調神大論》曰：“天氣，清凈光明者也，藏德不止，故不下也。”天氣是最清凈光明的象征，其德性是健運不息，即所謂“藏德不止”，腦竅的生理特性當清靈通暢。一者，腦竅必秉受精之清者所化之髓、清陽之氣及精華之血的滋養濡潤，《醫林改錯·腦髓說》中說：“精質之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海。”腦髓為腎精之清者所化；氣秉精微清陽則聚而有神，氣受濁陰則散而無神；血由水谷精微所化，血清則神明，血病則神損。“清者靈，雜者鈍”，濡養物質至精至純，充盈于竅，則神思靈敏。二者，出納為竅的主要作用，精微物質在腦竅動則神生，故腦竅當以通為用，《素問玄機原病式·火類》曰“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也。”正常的升降出入方能維持精神神志的正常。《景岳全書·血證》提出：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋脈之柔和，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛，津液得以通行，二陰得以通暢，凡形質所在，無非血之用也。”《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”，強調了營血循行正常在神的生成中的重要作用。

3 腦竅病變與中風先兆的病機特征

中風先兆的病理因素有風、痰、瘀等，但其病理產物的產生以血脈病變為病理樞紐，王永炎[7]提出，中風先兆屬“內風”，為“血中之風”，旋動之風夾血中素有之血瘀、痰濁，頃刻失軸流即可發病。血中之風、痰、瘀為中風先兆的直接病理因素，血濁則為痰壅、瘀阻、風動的病理基礎，從血濁狀態認識中風先兆的發生可將中風前狀態的觀測前置，《素問玄機原病式》中云：“血氣者，人之神，不可不謹養”，腦竅是腦神出入的細小腔隙，精、氣、津、液均是血的產生過程中的關鍵物質，其虛實變化、相互作用可對腦竅產生影響，故氣機調暢，津液輸布正常，血脈和順，則氣有所主，液有所濡，血有所養，竅道通暢，故而神志清晰，思維敏捷；反之，“竅閉為百病之由”，升降失和，陰陽失調，臟腑虛實，氣血逆亂，官竅閉塞；或血虛津虧、臟竅失和，腦竅失養，機竅壅塞；或氣滯、血瘀、痰阻、濕滯加重血濁阻塞腦竅，腦氣不通，而產生頭痛、眩暈等多種癥狀，《金匱要略》亦記載“四肢九竅，血脈相傳、壅塞不通”為疾病產生的重要病機。

3.1 血濁擾清，腦竅受阻 腦竅為清靈之處，濁邪黏滯，阻礙氣機，腦氣不利，或變生痰、濕、瘀、熱毒等邪，均可導致腦竅閉阻。輕者常表現為頭昏沉，目、鼻、耳排泄物及分泌物穢濁不清，口氣穢濁，首如裹，頭痛，頭暈，失眠，健忘等功能異常，血濁日久可進一步加重，引發神志相關臟器的實質性病變。

3.2 血濁擾神，腦竅失靈 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”神機靈動表現在人體氣機規律協調的升降出入運動，而氣機規律協調與五臟陰陽調和密切相關。血濁為長期進展的致病因素，其易阻氣機。血濁傷心，心氣受損，血行紊亂；血濁傷肺，肺失宣肅；血濁傷脾，升清降濁逆亂；血濁傷肝，疏泄失職；血濁傷腎，腎失攝納。且五臟所傷，不能很好地化生貯藏精氣，五臟神失調，影響腦神功能的正常發揮。濁為陰邪，《素問·陰陽應象大論》云“陽化氣，陰成形”，若血中濁邪為患，血脈中水谷精微大量堆積，則易損傷陽氣。另外，血濁日久變生它邪或郁而化熱，損傷人體陰氣，五臟陰陽氣機升降紊亂，腦神亦擾而不安，如《素問·生氣通天論》云“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。”《靈樞·調經論》亦曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘。”故血濁為臟腑氣機失調，人體陰陽失衡，導致竅之出入升降不利，腦神受擾的病理基礎。

3.3 血濁傷正，腦竅失養 濁為陰邪，存于營血之中，膠著難去，久之必傷正而致虛。血濁可直接入腦，造成髓傷，髓功能障礙[8]，張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出：“血之充于腦者過少，無以養其腦髓神經，更有甚者，腦絡瘀阻可直接損傷腦髓，使腦髓空虛”，說明血濁影響正常血液對腦髓的濡養功能，同時，血濁日久變生的它邪阻塞腦竅，氣血注于高巔受阻，腦髓亦受損傷，出現善忘、頭痛、眼花、耳鳴等。清朝張璐在《張氏醫通》中指出，脾胃升清降濁失常是血之濁邪形成的重要環節，頭面諸竅布滿脾胃水谷精微所化生的清陽之氣，血濁內生壅阻腦竅的同時，頭面之竇竅亦失所養。

4 結語

中醫在中風治未病方面療效突出、優勢顯著。尤其中風先兆典型癥狀發生前，存在超質量、嗜好煙酒、高血壓病、糖尿病等危險因素的階段，臨床癥狀不突出，常常忽視其病理狀態的出現。基于對腦竅生理的認識及血濁致腦竅疾病的病理探討，指導中風先兆的預防、治療原則當謹守病機，注重清化血濁，并以調神通竅，榮養腦髓，對中風的發生達到未病先防、既病防變的目的。