李新華從肝論治糖尿病視網膜病變經驗

張銀銀，鄭應紅，韓文哲，胡芷萱，李新華

（1.湖南中醫藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學附屬墊江醫院，重慶 墊江 408300）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是由糖尿病引起的視網膜微血管損害進而導致視力下降、視野缺損嚴重者甚至視力喪失的慢性進行性眼病[1]。激光光凝、激素治療、玻璃體內注射抗血管內皮生長因子藥物以及玻璃體切割手術是目前治療DR的主要手段，但這些方法都可能產生一定的不良反應，如眼壓升高、白內障等[2]。根據DR的發病特點，多數中醫學者將其稱為“消渴內障”、“消渴目病”。近年來，中醫憑借全方位、多靶點、個體用藥針對強、總體癥候改善好等特點在DR的治療方面凸顯優勢。

李新華是全國基層名中醫，重慶市中醫學會糖尿病專委會副主任委員，兼任湖南中醫藥大學附屬墊江醫院主任中醫師，教授，碩士生導師，從醫三十余載，潛心鉆研消渴類疾病的臨床診治，在論治DR方面見解獨到。李教授認為，DR為目之病變，而目為肝之竅，“視其外應，以知其內臟”，本病與肝之病變關系甚密，因此主張從肝論治DR。現將其學術思想及臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

DR多是由于內傷七情，郁怒損傷于目，病久臟腑虛損，陰血內虧不能涵養于目，瘀阻目絡，氣血不能通達于目導致的“目無所見”或“目不能視”的表現。《外臺秘要》記載“黑白分明，肝管無滯”，若要目睛明亮概覽萬物，肝氣沖和條達是必不可少的條件，如若憂思郁結，肝氣失于調暢，肝經郁遏不通，五臟六腑之精微、循灌周身之氣血無法向上輸注于目竅，眼部缺少滋養，則易表現為雙目干澀、視物昏花。肝氣郁久不散，郁火內生脈中，或五志過極化火，循經上灼目絡，煎熬神水膏液，則常出現目赤腫癢、眵多瞬目、目視不明；肝火內擾，失于疏泄，血留為瘀，阻隔肝經目系，則使雙目昏蒙、難以明辨。

《秘傳證治要訣》論及“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾”，目受肝之陰血滋養而能視物分辨，承肝腎之氣充養而能精彩分明，消渴遷延日久，肝腎二臟內里虛損，精血日漸虧耗，不足以上呈于雙目，目睛枯涸，導致目病出現；肝腎陰虧于下，無法制約陽氣，虛火升散于上，循經侵擾目系，目受熏灼，則目珠干澀、目視昏花。久之氣陰兩虧，氣虛行血無力，血行滯澀為瘀，陰虛血性燥熱，煎熬血液成塊，瘀血內生阻礙于肝經目絡[3]，一則肝脈不暢，連通二目之脈道孔竅受阻，五臟六腑之精無以上達于目，營養官竅之氣血無以滲灌于目；二則目絡局部瘀血阻隔，神光發越受礙，因而目光昏昧、盲無所見。

2 辨治經驗

疏肝解郁。肝者，喜條達而惡抑郁，若情志不遂，肝氣怫郁，疏泄失司，則精氣不至，目竅失養，引起視網膜微血管病變，出現眼前黑花、如蚊飛舞的視覺損害表現。李教授認為，可用逍遙散加減。予柴胡、郁金、升麻等味辛發散之品，疏解郁結，佐石菖蒲[4]芳香走竄之味，開通官竅，令白芍、當歸等滋潤之物，養血柔肝以明目，少許薄荷味辛性涼，既助疏暢肝氣，又能防止氣郁化熱。肝郁甚者，愁苦憂慮，心中滿悶，酌加香附、川楝子、佛手等增強疏肝理氣之效。肝氣不舒，水液不行，釀生痰濁水濕壅塞視衣，導致視網膜水腫者，加澤瀉、澤蘭、車前子[5]利水消腫。

清肝瀉火。肝氣上通于目，氣郁不散，化火生熱，或情志過妄，怒火中燒，火熱蒸騰向上，循跡肝經目絡，燔灼血液，導致毛細血管膨出、破裂，引發視網膜出血或玻璃體內積血。李教授認為，可用龍膽瀉肝湯加減。肝經熱氣熏灼，當以苦寒之品直清肝火，如龍膽草[6]、川楝子、黃芩、梔子一類。凡肝所病，其氣皆以條達為順，且藥無引使不達病所，常以柴胡、吳茱萸調暢肝氣、引藥入經。火勢不甚，目睛干癢者，予生地、當歸潤養肝目；熱灼血絡，目赤腫痛者，藥選菊花、桑葉、決明子、夏枯草、蒲公英一類，清瀉肝火兼具明目之用，同時輔以牡丹皮、赤芍[7]活血祛瘀，通暢目系。

補肝調血。消渴日久，肝臟勢弱，肝血傷耗，視衣濡養乏源，目視功能減退。肝虛力弱，氣血不行，血滯脈中而為瘀，虛火熏灼，血不循經，離經之血亦為瘀，瘀血阻隔通光竅道，新血無以蘊化叢生，目為之所礙而昏暗不明。李教授認為，可用八珍湯加減。血海空虛，目竅失養者，多用當歸、地黃、白芍等陰柔膩味，補養肝血，潤澤官竅；以黃芪、白術、人參等大補脾肺之氣，氣旺血則生，氣行血則行，以資化源，防微杜漸。瘀阻目系，如泉脈堵塞，精微氣血不能內通者，可予大黃、丹參、蒲黃、三七等[8]涼血通經，祛瘀生新；瘀血久不吸收，纖維增生者，擢用昆布、海藻、牡蠣、海蛤殼等咸寒之物，軟堅散結。

柔肝養陰。消渴之病，腎水不足，水不涵木，綿延累及肝陰，或肝火燔灼，耗損陰液，不能涵養目體，致使目珠干澀不舒、兜轉不利。李教授認為，可用杞菊地黃湯加減。肝腎同源，臨證施治往往兼顧二臟，“補腎即所以補肝”，藥以薯蕷、山萸肉、熟地黃培補肝腎，養血滋陰；肝體陰用陽，常用藥對白芍、當歸，既專養陰柔肝，濡潤雙目，又杜絕火旺陽亢，有損于目；目昏花，澀癢甚者，酌加旱蓮草、女貞子[9]、枸杞子等滋陰明目；視物變形，眼干口干，陰虛甚者，佐以麥冬、人參補水之源，益氣養陰。

3 病案舉例

王某，男，57歲，2021年2月10日初診。血糖升高12年，視物模糊1年。12年前診斷為“2型糖尿病”，院外自行購買中成藥口服降糖，未規律監測血糖。近1年出現視物模糊，眼干瞬目，就診當地診所，予以調整為鹽酸二甲雙胍緩釋片1g、bid，格列美脲片2mg、qd降糖治療，間斷監測空腹血糖6.0mmol/L左右。此次就診空腹靜脈血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白6.7%，眼底照相示雙眼視盤邊界清楚，C/D=0.15，A/V=2：3，后極部視網膜散在片狀出血灶，少許滲出。OCT示雙眼黃斑中心凹形態正常，神經纖維層連續，各層反射清楚。刻下見視物模糊，眼前黑花，目睛干癢，偶有下肢酸軟、頭暈耳鳴，無肢端疼痛、麻木、蟻行等異常感覺，夜間略有口干，寐可，有時多夢，大便干，食可，小便正常。舌淡紅，少苔，脈沉細。西醫診斷為雙眼糖尿病視網膜病變I期。中醫診斷為消渴內障（肝腎虧虛，目絡失養證）。治以滋補肝腎，柔養目絡。方用杞菊地黃湯加減。藥用枸杞子25g，杭菊花18g，熟地黃18g，澤瀉10g，山萸肉15g，牡丹皮10g，山藥15g，茯苓10g，女貞子15g，旱蓮草15g，三七粉3g，酸棗仁20g，玄參15g，麥冬12g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。2021年2月19日二診。眼花眼干癥狀改善，頭暈耳鳴偶作，口干之狀已無，夜間睡眠好轉，納可，小便如常，大便暢。原方去酸棗仁，加丹參20g，繼服10劑，服法同前。2021年3月1日三診。癥狀基本緩解，目無昏花、澀癢不適。二診方去玄參、麥冬、三七，加狗脊15g、杜仲15g。繼服10劑以資鞏固。

4 小 結

DR是中老年人群失明的主要原因之一[10]。肝氣不舒、精氣不至，肝火上炎、目絡受灼，肝血虧少、血運失調，肝陰不足、目體失養等均可發病，從肝論治，補其不足，瀉其有余，散其壅滯，以復光明。